1、胸外科胸外科纵 隔 肿 瘤查房目标查房目标1了解纵膈的解剖2掌握纵膈肿瘤的临床表现3掌握纵膈肿瘤的围手术期护理4.掌握纵膈肿瘤切除术后护理措施及并发症掌握纵膈肿瘤切除术后护理措施及并发症的观察的观察重点分析内容：重点分析内容：1纵膈肿瘤的临床表现2纵膈肿瘤术后护理措施、并发症观察及处理护理查房目标 患者吴英英，女，41岁，因2月10日“发现右后纵膈阴影2月余”收住胸外科。2月8日肺CT：后纵膈良性占位，神经源性肿瘤可能性大，考虑纵膈肿瘤收住入院。既往体质可，无手术史、疾病史。完善各项检查后2月11日在全麻VATS下行纵膈肿瘤切除术，术后病理：右纵膈胶原纤维组织增生伴小区梭形纤维母样细胞增生，术
2、后予胸腔闭式引流（外露30cm在位通畅，咳嗽时水柱波动明显，无气泡逸出，无液体流出）、心电监护、禁食、留置导尿、氧驱动吸氧、止痛、抗感染、化痰止咳及补液支持等治疗。术后第二天2.13自主咳嗽咳痰情况好，胸腔闭式引流引流管流出淡血性液体160ml，医生予拔除胸管，肛门已排气，指导患者流质饮食，疼痛能耐受，护士协助下床活动，生命体征平稳，予改二级护理，停心电监护，改鼻导管吸氧，继续抗感染治疗。2.16术后恢复过程顺利，出院。汇报病史 纵隔位于双侧胸腔之间，胸骨后，脊柱前，上为颈部入口，下达膈肌。为了便于诊断和治疗，人为地将它分为上下纵隔（以胸骨角与第4胸椎下缘），下纵隔又分为前中后纵隔四个区域。在
3、这个区域里有心脏及出入心脏的大血管、食管、气管、胸腺、神经及淋巴组织等，所以它是重要生命器官的所在地。纵隔的解剖纵隔的分区前纵隔上方上纵隔，前方胸骨，后方至心包中纵隔前纵隔到后纵隔之内所有结构后纵隔心包后方所有组织什么是纵隔肿瘤什么是纵膈肿瘤？纵膈丌是器官，而是一个解剖的区域。纵膈里的组细器官多，因而可収生多种多样的肿瘤，即 使肿瘤很小也会引起循环、呼吸、消化呾神经系统的功能 障碍。儿童纵膈肿瘤的収病率较成人为低，但癌发机会多。约有2/3的病儿早期有咳嗽、低热、呼吸困难等症状，这 是呾儿童胸腔容量小有关。有些病儿在胸部X线检查时偶 而収现，如果是恶性肿瘤则有贫血呾消瘦现象。収现上述 症状应及早
4、就医，医生可由胸部X摄片来确定肿瘤部位大小，通过超声波检查得知肿瘤的性质纵隔肿瘤的好发部位上纵隔上纵隔前纵隔前纵隔中纵隔中纵隔后纵隔后纵隔胸腺瘤畸胎瘤纤维肉瘤神经源性肿瘤淋巴瘤胸腺瘤支气管囊肿胸导管囊肿胸内甲状腺肿淋巴瘤淋巴瘤脂肪瘤纤维瘤血管瘤检查 X线、CT等影像学检查有助诊断。诊断 1、胸闷、胸痛、咳嗽、气短是最常见的症状。2、体检可有胸骨隆起，颈部或锁骨上淋巴结肿大，局限姓哮鸣音，或出现上腔静脉综合征。3、X线检查可见纵膈肿块阴影或囊性阴影。4、CT和核共振检查可见纵膈占位病变。5、纵膈肿块穿刺活检，细胞学检查以明确诊断。治疗 纵隔肿瘤的治疗，一般需要手术治疗。恶性肿瘤在手术后，还要进行
5、必要的放疗和化疗。常见症状如下：1、呼吸道症状2、神经系统症状3、感染症状4、压迫症状5、特殊症状纵隔肿瘤的临床表现 胸闷、胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部。大多数恶性肿瘤侵入骨骼或神经时，则疼痛剧烈。咳嗽常为气管或肺组织受压所致，咯血较少见。1 1、呼吸道症状、呼吸道症状 由于肿瘤压迫或侵蚀神经产生各种症状：如肿瘤侵及膈神经可引起呃逆及膈肌运动麻痹；如肿瘤侵犯喉返神经，可引起声音嘶哑；如交感神经受累，可产生霍纳氏综合症；肋间神经侵蚀时，可产生胸痛或感觉异常。如压迫脊神经引起肢体瘫痪。霍纳氏综合症：由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的
6、综合征。2 2、神经系统症状、神经系统症状 如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管或肺组织时，则出现一系列感染症状。3 3、感染症状、感染症状：上腔静脉受压，常见于上纵隔肿瘤，多见于恶性胸腺瘤及淋巴性恶性肿瘤。食管，气管受压，可出现气急或下咽梗阻等症状。4 4、压迫症状、压迫症状 畸胎瘤破入支气管，患者咳出皮脂物及毛发。支气管囊肿破裂与支气管相通，表现有支气管胸膜瘘症状。极少数胸内甲状腺肿瘤的病人，有甲状腺机能亢进症状。胸腺瘤的病人，有时伴有重症肌无力症状。5 5、特殊症状、特殊症状1：认真接待病人，使尽早熟悉病房环境。2：做好入院宣教，介绍其他病友的治愈率，使恐惧心理减少。3：给予安静的休息环境，
7、必要时镇静药物助睡眠。4:术前一周进行呼吸功能锻炼，以改善肺功能指导并鼓励病人有效咳嗽、咳痰。对于痰液较多病人应予抗感染或雾化治疗。5：做好口腔护理6：术前应加强营养，给予高热量、高蛋白、含丰富维生素饮食。7：协助完善术前检查术前准备工作 1.体位半卧位，予心电监护使用，监测各项生命体征，术后24小时尤其关注血压情况，若血压持续性下降，应考虑是否为出血或循环血量不足。2.保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度，予氧驱动雾化吸氧，指导有效咳嗽咳痰、予定时叩肺，必要时雾化药物化痰。3.胸腔闭式引流管护理：保持胸腔闭式引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管受压、扭曲、打折，保持引流装置的密闭性。观察引流液的
8、量、性状和色，当引流液每小时100-200时（排除术后第一次体位改变），结合生命体征情况来判断是否有活动性出血。4注意输液速度，预防肺水肿，不可输液过快。一般在24h内输液量不可超过15002000ml。5.肠蠕动恢复后，即可开始进食清淡易消化流汁、半流汁，饮食为高蛋白、高热量、丰富维生素以保证营养，提高机体抵抗力，促进切口愈合。术后护理措施 6.鼓励病人早期活动，早期活动可预防坠积性肺炎及静脉血栓形成，常规术后第一天开始，生命体征平稳，扶患者床边活动，或体力好的，可病室外活动3-5分钟，观察病人病情如出现头晕、气促、心动过速、心悸和大量出汗等症状，应立即停止活动。术后第二天，病室外活动5-1
9、0分钟左右，以后根据病人情况逐渐增加活动量。7.做好疼痛护理，护士用手轻按手术切口，鼓励病人克服疼痛，一次尽量坚持把痰咳干净，必要时遵医嘱使用止痛药物。8.做好功能锻炼：（1）继续进行呼吸功能训练（2）患侧肢体及肩部关节运动，预防术后术侧胸壁肌肉粘连、肩关节强直及失用性萎缩，病人麻醉清醒后，可指导病人进行臂部轻度活动，每4小时1次，术后第一日开始作肩部运动。9.伤口护理：检查敷料是否干燥，有无渗血情况10.做好心理护理：给予情感支持，关心、同情、体贴病人，动员家属多关注病人，平常，耐心地回答病人所提出的所有问题，以减轻焦虑。1.疼痛 与手术有关 2.营养失调 与术后禁食有关 3.清理呼吸道无效
10、 与手术、麻醉、可随时胸部切口疼痛有关 4.部分自理受限 与术后限制卧床、管道、疼痛有关 5.焦虑与恐惧 与对疾病和手术的恐惧，担心预后有关 6.并发症：1胸腔内活动性出血2肺部感染3重症肌无力4肺不张5心律失常6急性肺水肿7肺栓塞等术后护理问题并发症护理并发症护理1复张性肺水肿复张性肺水肿 纵隔巨大肿瘤会直接压迫患侧肺组织，纵隔巨大肿瘤会直接压迫患侧肺组织，由于患侧肺长期受压，导致肺组织缺氧，由于患侧肺长期受压，导致肺组织缺氧，毛细血管壁因缺血而受损，在肿瘤切除肺毛细血管壁因缺血而受损，在肿瘤切除肺复张后，呈现肺血管再灌注损伤，同时有复张后，呈现肺血管再灌注损伤，同时有毛细血管通透性增加的因
11、素，使体液极易毛细血管通透性增加的因素，使体液极易渗出到肺组织间隙，引起急性肺水肿，如渗出到肺组织间隙，引起急性肺水肿，如抢救不及时，极易引起死亡。复张性肺水抢救不及时，极易引起死亡。复张性肺水肿常发生于术后肿常发生于术后472h。立即通知医生并配合抢救。(1)保持呼吸道通畅，正确及时清理呼吸道分泌物，给予有效的氧疗和正压通气，必要时，及时给予气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸，保持SaO2持续在95%以上。(2)遵医嘱及时准确使用强心、利尿、扩血管药物，酌情使用激素药物。纠正低氧血症和低血容量，提高血浆胶体渗透压。复张性肺水肿处理 并发症的护理2、重症肌无力危象15%25%的胸腺瘤患者合并重
12、症肌无力危象，而重症肌无力危象患者30%50%有胸腺瘤。重症肌无力危象主要表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重低氧，重者引起急性呼吸衰竭。护理要点：(1)护理要点：慎用镇静、镇痛药物(2)按医嘱正确使用抗胆碱酯酶类药物，慎用肾上腺皮质激素类药物，带气管插管时可经胃管给予吡啶斯的明60mg口服，68h 1次，对心率慢、分泌物多者适当使用阿托品。(3)保证呼吸道通畅，及时有效地吸痰，严格执行无菌操作原则。同时给予痰细菌培养加药敏试验，根据药敏选用合理抗生素，病情均得到明显缓解，为自主呼吸恢复奠定了良好基础。(4)对机械辅助通气超过35天者可考虑及早气管切开，防止喉头水肿
13、，同时也便于呼吸道吸痰。(5)做好患者的心理护理和基础护理，增强早日康复的信心，尽早肠内营养，补充必要的营养要素，同时适时补充血浆和人血白蛋白。并发症护理（并发症护理（重症肌无力危象重症肌无力危象）并发症护理并发症护理3 3、出血出血纵隔巨大肿瘤病变复杂，肿瘤巨大，手术切除难度较纵隔巨大肿瘤病变复杂，肿瘤巨大，手术切除难度较大，解剖创面广泛，易出现渗血、再出血，甚至休克。大，解剖创面广泛，易出现渗血、再出血，甚至休克。护理要点：护理要点：(1)(1)术后严密观察患者的生命体征，尤其注术后严密观察患者的生命体征，尤其注意心率、血压的变化，必要时行有创血压动态监测，意心率、血压的变化，必要时行有创
14、血压动态监测，记录出入量，纠正低血容量，维持血压在记录出入量，纠正低血容量，维持血压在90/60mmHg90/60mmHg以以上，中心静脉压上，中心静脉压1012cmH2O1012cmH2O。(2)(2)保持胸腔闭式引流管保持胸腔闭式引流管的有效引流，密切观察并详细记录引流液的色、量、的有效引流，密切观察并详细记录引流液的色、量、质，如胸腔闭式引流量质，如胸腔闭式引流量100ml/h100ml/h，且颜色鲜红，提示，且颜色鲜红，提示有出血的可能，应及时报告医生处理。有出血的可能，应及时报告医生处理。4、心功能不全 纵隔巨大肿瘤会长期压迫心脏大血管，切除肿瘤后，由于心脏突然解除外在压迫以及神经内
15、分泌系统(常见于胸腺瘤)的功能失衡，极易诱发心脏停搏或心功能衰竭。护理要点：(1)术后严密观察患者的生命体征，尤其注意心率、血压的变化，必要时行有创血压动态监测，记录出入量，纠正低血容量，维持血压在90/60mmHg以上，中心静脉压1012cmH2O。(2)保持胸腔闭式引流管的有效引流，密切观察并详细记录引流液的色、量、质，如胸腔闭式引流量100ml/h，且颜色鲜红，提示有出血的可能，应及时报告医生处理。并发症护理并发症护理 5、上腔静脉综合征 因肿瘤压迫引起上腔静脉综合征，术后均消除或缓解。护理要点：(1)体位。麻醉清醒后取半卧位，抬高床头3045，这样有利于上腔静脉回流，防止血栓形成，也使
16、膈肌下降，增加肺通气量。(2)观察尿量和头颈、双上肢水肿情况。控制补液总量及输液速度，适当使用白蛋白和利尿剂。宜采用下肢静脉穿刺输液为主，以免加重上腔静脉回流障碍。(3)监测中心静脉压和动脉压，根据中心静脉压调整输液、输血的速度。并发症护理并发症护理纵膈肿瘤为什么会引起重症肌无力纵膈肿瘤为什么会引起重症肌无力 胸腺瘤与重症肌无力之间的关系非常密切，故胸腺切除后症状大多能得到改善或缓解，这与切除胸腺组织减少了胸腺素的分泌有关，70%重症肌无力病人有胸腺异常，最常见的是伴明显生发中心的增生性反应。然而，约10%(主要为老年男性)伴发淋巴上皮细胞性胸腺瘤。其相伴的胸腺瘤可能因侵犯其邻近的生命结构而致
17、麻痹。河北省胸科医院胸外科齐科雷安徽医科大学第二附属医院心胸外科沙纪名循证问题 切口应选择暴露好，创伤少，兼顾应急措施的需要。有些提倡小切口，虽有创伤小，恢复快之利，但不利暴露常带来众多不便，影响肿瘤广泛完整切除，有时因病变粘连，术中出血等处理困难。1、前胸切口：主要应用于前纵隔肿瘤，若需要时延长切口横断胸骨。2、胸后外侧切口：应用较多，暴露好，最适合纵隔肿瘤。3、前胸横切口：根据病变，多取第24肋间切口。往往应用前纵隔较大病变波及双侧胸腔。4、胸骨正中切口：正中锯开胸骨，充分暴露前纵隔，由适合前上纵隔肿瘤或双侧前纵隔肿瘤。5、颈切口：多为横切口，多应用于胸骨后甲状腺肿瘤，若暴露与手术有难度，
18、而后补加胸骨正中劈开或部分劈开，此切口也可用于较小的胸腺瘤。常采用胸骨正中切口胸腺摘除及纵膈脂肪清除术，其优点是视野较大，易于摘除胸腺(包括异位胸腺)。传统手术多采用正中切口，此术式缺点是创伤大、康复慢，优点是术中显露好，故目前只用于部分III期病人。现在更多采用胸腔镜手术，优点是：微创、美观、康复快、切除肿瘤彻底，故适用于所有I、II期病人和部分III期病人。颈部切口、的缺点很多，如术中显露不佳、切除不彻底，故只在配合胸腔镜手术时偶尔使用。侧开胸切口多数情况下已被胸腔镜手术替代，仅个别情况下用于巨大肿瘤突入一侧胸腔时使用。纵膈手术切口选择 胸腺瘤属于酸性肿瘤，建议多吃碱性食物，改善自身酸性体
19、质，同时补充营养，恢复自身免疫力。碱性食物如：蔬菜，水果，乳类，大豆，菌类等。新进展谢谢观看起床起床-你会正确起床吗？你会正确起床吗？我国高血压病人已经超过2亿。中国每年发生脑中风病人达200万。现幸存中风病人700万，其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理。致残率高达75%。中国每年中风病人死亡120万。已得过脑中风的患者，还易再复发，每复发一次，加重一次。患有高血压和心脏病的人醒来时，如果“闪电式”地从卧位变为坐位，甚至下床活动，就很可能因为血压迅速变化，机体却反应迟钝而引起脑部急性缺氧缺血，出现跌倒状况。在中风和猝死的病例中，有25%左右的人都是在清晨起床的一刹那发病的。在座的
20、各位或者家人，若有有高血压，请带回这个理念。正确的起床正确的起床 重中之重 就是要慢一点！在平仰卧的状态下，睁大双眼，适应由睡至醒的交替过程,维持1分钟。然后慢慢坐起来，披上衣服，呈半卧位，1分钟。再将双脚移至床沿，静坐1分钟。关于婴儿穿衣服关于婴儿穿衣服婴儿饿不死，撑死。婴儿冻不死，闷死。大家可以上网查一查相关信息。婴儿的血容量小。婴儿出汗，好比出血。冬天不要给婴儿穿太多！冬天不要给婴儿穿太多！冬天不要给婴儿穿太多！洗脸发现痘痘怎么办？洗脸发现痘痘怎么办？危险三角区”是指鼻下口周。这里的静脉无静脉瓣，血液易逆流。该区的疖肿，如经不适当的挤压，细菌易逆流至颅内，引起颅内炎症，或播散到全身引起败
21、血症。发现痘痘怎么办发现痘痘怎么办让痘痘充分成熟，自行破出。不可挤压。最好上医院。可以局部涂点百多邦。吃早饭，淘米你会吗吃早饭，淘米你会吗他家人人都易患口腔溃疡，为何？大米的表皮内含多量维生素B，易溶于水，米经淘洗，维生素B即流失，缺少了它，易患口腔溃疡！这叫:老妈爱干净，全家烂嘴巴！下楼梯，脚扭伤了怎么办？下楼梯，脚扭伤了怎么办？不停的揉啊揉，结果是加重了内出血。扭伤12小时内就早期贴膏药，那么结果也是加重伤情。扭伤12小时内，必须制动，冷敷，以利止血！所有的扭伤都要这样处理。中暑中暑高热汗出或肤燥无汗，烦躁，口渴，神昏抽搐，或呕恶腹痛为主要表现的疾病。中暑可分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑
22、，而它们之间的关系是渐进的。轻症中暑：体温往往在38度以上。除头晕、口渴外往往有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热等表现，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。重症中暑重症中暑 可分为热射病、热痉挛和热衰竭三型，也可出现混合型。中暑中暑 怎么办怎么办患者应迅速转移到阴凉通风处休息或静卧。重症患者:将患者浸浴在4水中，并按摩四肢皮肤，使皮肤血管扩张和加速血液循环，促进散热。等待救援。重症中暑容易致死，很难救治。轻症患者的简易治疗。揪痧疗法。（现场演示）。刮痧疗法。（现场演示）。皮肤肌肉受伤出血怎么办？皮肤肌肉受伤出血怎么办？如果出血量不大，马上在清水里冲洗伤口，洗去伤口内泥沙，再消毒，或
23、者就医。如果出血量大，第一就是要止血，在简单地去掉伤口的脏物后，压迫止血最要紧。用干净的毛巾，衣服或者布，卫生巾等盖住伤口，再用力压紧！紧急情况下，卫生巾可以当创可贴使用。皮肤擦伤的处理误区皮肤擦伤的处理误区她，骑行摔伤，擦破手掌大小一块皮肤。某卫生院给她清洗后，敷上了抗生素药粉再包扎。这个一个常见的处理伤口的错误的方法。伤处敷抗生素药粉，起不了防治创面感染的作用，由于药粉的高渗透压，伤处组织细胞呈脱水状态，会影响创面愈合，还会导致过敏，培养耐药菌。饭后马上吃水果好吗？饭后马上吃水果好吗？食物由胃排入十二指肠的过程称为胃排空。胃排空速度与食物性状和化学组成有关，糖类蛋白质脂肪；稀的、流体食物固
24、体、稠的食物。水果在胃里的排空时间大概是半小时，超过这个时间，水果会腐烂，产生有毒物质。食物在胃里的排空，和油脂含量多少有关，一般在1到2小时。油脂多的食物，可以达到4小时。饭前半小时，饭后半小时，不宜吃水果。胃肠不好的人，特别要注意。午睡不要趴着睡午睡不要趴着睡1.危害一：多处神经受到压迫，午睡时往往心中焦虑、睡不踏实。同时，对颈椎不好。2.危害二:因为趴着睡觉眼球受到压迫。会造成眼压过高，使视力受到损害。！3.危害三:压迫手臂和脸部，会影响正常血液循环和神经传导，使两臂、脸部发麻甚至感到酸痛。午睡也要躺平了睡觉。烧伤的简易处理应该马上用冷的自来水冲洗伤处，冲洗的时间要达到10分钟冲洗越早越好。冲洗后再涂烧伤膏或者上医院。民间流传的伤处涂酱油，牙膏，肥皂，面粉等，都是害人的方法，千万别用。足浴有风险，修脚需谨慎足浴有风险，修脚需谨慎足浴者微小的皮肤开放创面。免疫力低下。技师手上或者工具上带有病毒或者病菌。足浴传播脚癣，跖疣比较常见。会传播足尖锐湿疣，肝炎，梅毒等疾病。床上的医学床上的医学半躺在床上看电视，导致颈椎病，很难治疗。高枕无忧吗？高枕有忧！导致严重的颈椎病。太软的床垫，人舒服了就不翻身，腰部肌肉长时间受压迫，血液循环不好，导致腰腿痛。睡觉时候，居室要通风！
