1、DONGZHIMEN HOSPITAL AFFILIATED TO BEIJING UNIVERSITY OF CHINESE MEDICINE北京中医药大学东直门医院内科DONGZHIMEN HOSPITAL AFFILIATED TO BEIJING UNIVERSITY OF CHINESE MEDICINE 慢性阻塞性肺疾病的 中西医诊治 北京中医药大学东直门医院 内科 田秀英 C：代表慢性，意味着它不可能治愈 O：代表阻塞，即气道不通畅 P：代表肺部，气短、胸闷、咳、痰、喘等主要症状 D：代表疾病 全世界40岁以上的人中每10个人中就有1名COPD 患者，全球每年大约有300万人死于
2、慢阻肺，位居死亡原因第4位。在中国40岁的人群中男性慢阻肺患病率12.4%；女性慢阻肺患病率5.1%，总患病率为8.2%四高：高致病；高致残；高风险及高致死 慢阻肺是一种慢性进行性发展的疾病，早期症状缺少特异性，因此早期诊断难度较大。COPD 是中老年人的常见病、多发病 慢性阻塞性肺疾病是是一种缓慢进展性疾病，它是以胸部膨满，胀闷如塞，喘息为主要症状。胸部膨满，胀闷如塞，喘息为主要症状。中老年人胸廓、骨骼的老年性改变，呼吸肌张力差和肺的弹力回缩等变化，使得肺泡过度膨胀和充气，致使肺组织弹性减低、肺容积增大和肺功能不全而发生肺气肿，此时通常有通气通气、气体交换、气体交换、肺循环三种功能障碍肺循环
3、三种功能障碍的表现。由于桶状胸，呼吸运动减弱，肺组织弹性减低，胸腔内不表现较强的负压，“吐故纳新”障碍，造成“低氧血症”和/或“高碳酸血症”，血液内血氧含量降低，缺氧导致胸闷、憋气、气短、气喘；肺毛细血管受压，肺血管对血流的阻力增加，引起肺动脉高压，最终导致肺源性心脏病。阻塞性肺气肿的发病机理尚未完全清楚。一般认为与支气管阻塞以及蛋白酶-抗蛋白酶失衡有关。吸烟、感染和污染物等引起细支气管炎症细支气管炎症，管腔狭窄或阻塞。吸气时细支气管管腔扩张，空气进入肺泡；呼气时管腔缩小，空气滞留，肺泡内压不断增高，导致肺泡过度膨胀或破裂。细支气管周围的辐射状牵引力损失，使细支气管收缩，致管腔变窄。肺血管内膜
4、增厚，肺泡壁血供减少，肺泡弹性减弱等，助长膨胀的肺泡破裂。在感染、污染等情况下，体内蛋白酶活性增高，正常人抗蛋白酶系统的活性也相应增高，以保护肺组织免遭破坏。1抗胰蛋白酶缺乏者对蛋白酶的抑制能力减弱，故更易发生肺气肿。吸烟对蛋白酶-抗蛋白酶平衡也有不良影响。（1）慢性支气管炎症使细支气管管腔狭窄，形成不完全阻塞，呼气时气道过早闭合，肺泡残气量增加，使肺泡过度充气肺泡过度充气（2）慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用，致使呼气时支气管过度缩小或陷闭，导致肺泡内残气量增加肺泡内残气量增加（3）反复肺部感染和慢性炎症，使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损害肺组织和肺泡壁，导致多个肺泡融合
5、成损害肺组织和肺泡壁，导致多个肺泡融合成肺大泡肺大泡（4）肺泡壁毛细血管受压，肺组织供血减少致营养障碍而使肺肺泡壁弹性减退泡壁弹性减退（5）弹性蛋白酶及其抑制因子失衡：人体内存在弹性蛋白酶和弹性蛋白酶抑制因子（主要为1-抗胰蛋白酶），吸烟可使中性粒细胞释放弹性蛋白酶，烟雾中的过氧化物还使1-抗胰蛋白酶的活性降低，导致肺组织弹力纤维分解肺组织弹力纤维分解，造成肺气肿 慢性支气管炎并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现了逐渐加重的呼吸困难。最初仅在劳动、上楼或登山、爬坡时有气急；随着病变的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气急。当慢性支气管炎急性发作时，支气管内分泌物增多，进一步加重通
6、气功能障碍，有胸闷、气急加剧，严重时可出现呼吸功能衰竭的症状，如紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。一、X线检查：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。二、心电图检查心电图检查：一般无异常，有时可呈现低电压。三、肺功能检查：对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。四、血液气体分析血液气体分析：如出现明显缺氧/二氧化碳滞留时，则动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高，并可出现失代偿性呼吸性酸中毒，pH值降低。五、血液和痰液检查、血液和痰液检查：一般无异常，继发感染时似慢支急性发作表现。阻塞性肺气肿的诊断尤其是早期诊断比较困难，应结合病史、体征、胸部线检
7、查及肺病史、体征、胸部线检查及肺部功能检查综合判断。部功能检查综合判断。肺功能测验示残气及残气肺总量增加，后者超过35，第一秒用力呼气量用力肺活量比值减低，小于60%，或最大通气量占预计值80%以下，气体分布不均，弥散功能减低，经支气管扩张剂治疗，肺功能无明显改善者，即可诊断为阻塞性肺气肿。任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并有暴露于危险因素的病史，临床上需要考虑考虑COPD的诊断。COPD的诊断诊断：需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7即明确存在气流受限，可诊断COPD。COPD评估包括症状评估症状评估；肺功能检测评估，即气流气流受限程度受限程度占预计值80%、
8、50%、30%为分级标准 GOLD 20111.首先是对本脏肺脏的危害，由于肺泡及毛细血管的损害，不能完成吸入氧气、排出二氧化碳的任务，导致缺氧/二氧化碳潴留，以至使肺部遭到破坏，所剩余的组织不能维持身体输氧的功能时，就会出现缺氧的状态，呼吸困难，严重者血液中二氧化碳升高，甚至威胁生命安全。2.肺气肿对其它器官的危害缺氧又可影响心脏、大脑、肾脏、肝脏及胃肠道的功能，而出现相应的症状。1.适当应用舒张支气管药物如氨茶碱，2受体兴奋剂。如有过敏因素，可适当选用皮质激素。2.合并感染时根据病原菌或经验使用相应的抗生素，如青霉素、头孢菌素等。3.呼吸功能锻炼作腹式呼吸，缩唇深慢呼气，以加强呼吸肌的活动
9、，增加膈的活动能力。4.家庭氧疗能够提高患者生存质量。5.物理治疗，视病情及个体健康状况制定具体方案。如气功、太极拳、呼吸操、定量行走或甩手疗法。西医(呼吸系统疾病）慢性气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病、肺间质纤维化等多种呼吸系统相关疾病，当临床以咳、痰、喘为主要症状时均可以参照中医肺系疾病论治。中医（肺系疾病)肺胀、喘证、咳嗽、哮病 肺萎、肺痹、肺痈 肺的生理特点 肺的主要生理功能 肺的病理特点 肺与五脏关系肺属金，脾属土，肾属水，肝属木，心属火1.肺与脾：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”五行之中，土生金土生金。2.肺与肾：“肺主呼气，肾主纳气”。
10、五行之中，金生水金生水。3.肺与肝：肝木最易伤及肺金，“木火刑金”。五行之中，肝侮肺肝侮肺。4.肺与心：心肺同居胸中，肺主气，心主血，“肺朝百脉肺朝百脉”，辅心运血。中医虽没有慢性阻塞性肺疾病的病名，但对其症状、病因、病机及治疗等方面都有较详细的描述。金匮要略“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。诸病源候论记载了肺胀的发病机理“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆，短乏气也”。丹溪心法“肺胀肺胀而咳，或左或右不能眠，此痰夹瘀血碍气而病”。张氏医通“盖肺胀实证居多”。证治汇补“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，
11、当参虚实而施治”。肺胀是由于多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀互结，肺气胀满，不能敛降的一类疾病。位主要在肺，涉及其他脏腑；病理性质属于本虚标实。临床以咳嗽、咯痰、气喘，心悸、肿、绀为主要临床表现的一类疾病。急性发作时常伴有发热，病情严重阶段性可以发生情变异，神志障碍，甚至昏迷、伴有出血倾向及喘脱危候。肺胀是由于多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀互结痰瘀互结，肺气胀满，不能敛降的一类疾病。临床以咳嗽、咯痰、气喘，心悸、浮肿、紫绀等为主要临床表现的一类疾病。痰浊壅肺痰浊壅肺 脾脾 痰痰 痰热郁肺痰热郁肺 痰蒙神窍痰蒙神窍
12、感受外邪感受外邪肺肺（风寒暑湿燥火）风寒暑湿燥火）久病肺虚久病肺虚 肺肺 胀胀 肾肾 肺肾气肺肾气虚虚 （本虚标实本虚标实）阳虚水泛阳虚水泛（正虚喘脱）（正虚喘脱）心（血心（血瘀瘀）1.有长期慢性咳喘病史，反复发作2.有咳嗽、咯痰、气喘，胸闷膨满，胀闷如塞，心悸、浮肿、紫绀等临床症状3.肺部体征，舌象，脉象4.常有诱发因素如：外感或劳累、炎症、情志所伤等5.胸部X、心电图、血气分析及肺功能有助于诊断1.外寒内饮兼有外感表证2.痰热郁肺兼有肺部感染3.痰瘀阻肺兼有心脉瘀阻4.痰蒙神窍呼衰、肺脑病5.肺肾气虚慢性缓解期6.阳虚水泛兼有心衰主症：咳逆喘满不得卧，气短，气急，咳痰白稀，呈泡沫状周身酸楚
13、，恶寒，面色青黯舌体胖大，舌质淡暗，苔白滑，脉浮紧。治则：温阳散寒，降逆涤痰主方：小青龙汤加减 组方：桂枝 白芍 干姜 麻黄 半夏 浙贝母 细辛 五味子 甘草 主症：咳逆喘息气粗，胸满烦躁，目睛胀突，痰黄或色白粘稠，难咯，发热微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮。舌脉：舌质暗，舌苔黄或黄腻，脉滑数。治则：宣肺泄热，降逆平喘主方：越婢加半夏汤加味组方：麻黄 石膏 半夏 甘草 生姜 大枣 黄芩 鱼腥草 浙贝母 桑白皮 主症：咳嗽痰多，色白或泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部胀满，憋闷如塞面色灰白而黯，唇甲紫绀。舌脉：舌质暗紫，苔腻或浊腻，脉弦滑。治则：涤痰祛瘀，泻肺平喘主方：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸化裁
14、组方：葶苈子 大枣 桂枝 茯苓 丹皮 桃仁 赤芍 苏子 莱菔子 主症：意识朦胧，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷肢体抖动抽搐，咳逆喘促或伴痰鸣。舌脉：舌质暗红或淡紫或紫降，苔白腻或淡黄腻。治则：涤痰开窍，熄风主方：涤痰汤，安宫牛黄丸组方：半夏 陈皮 胆南星 茯苓 枳实 甘草 石菖蒲 郁金 人参煎水送服（鼻饲）安宫牛黄丸主症：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽痰白如沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗。舌脉：舌淡或紫暗，苔白润，脉沉细无力 治则：补肺纳肾，降气平喘主方：参蛤散加味组方：人参 蛤蚧 黄芪 茯苓 甘草 五味子 甘草 干姜 厚朴 陈皮 主
15、症：面浮下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，畏寒怕冷，面色青紫。舌脉：舌胖质暗，苔白滑，脉沉虚数或结代治则：温阳化饮利水主方：真武汤合五苓散组方：茯苓 白术 白芍 制附片 生姜 猪苓 泽泻 桂枝 泽兰 肺胀临床常见有外寒内饮、痰热郁肺、痰瘀阻肺、痰蒙神窍、肺肾气虚、阳虚水泛六个证候类型。各个证候之间常可兼夹或转化。其中痰蒙神窍、肺肾气虚、阳虚水泛三型病情危重，如不及时控制，预后不良。脾气虚脾气虚：咳嗽痰多，色白，纳少、脘腹胀满、食后尤甚，大便溏薄，神倦乏力，少气懒言。舌淡，苔白，脉弱 立 法：健脾化痰 方 药：六君子汤 处 方：陈 皮、茯 苓、炒白术、半夏、
16、炒苡米、太子参、黄芪、甘草等。肾气虚肾气虚：久病咳喘，呼多吸少，气不得续，动则喘息益甚，自汗神疲，声音低怯，腰膝酸软，甚或喘息剧烈，夜尿增多，小便不畅；肾阳虚肾阳虚的表现症状则为肢冷畏寒、腰膝酸软。舌淡苔白，脉沉弱 立 法：补肾摄纳 方 药：金水宝胶囊、七味都气丸 处 方：地 黄、山芋肉、山 药、丹皮、茯 苓、泽 泻、五味子、补骨脂等。虚证虚证：肺气虚：补肺活血胶囊、利肺片、玉屏风颗粒 脾气虚：橘红胶囊、参苓白术丸、二陈丸 肾气虚：金水宝胶囊、百令胶囊、蛤蚧定喘丸实证实证：瘀血：桂枝茯苓丸、心脑欣胶囊 痰浊：苓桂咳喘宁胶囊、蛇胆陈皮口服液 痰热：牛黄蛇胆川贝液、复方鲜竹沥 1.肺胀患者多为过敏
17、体质，应用药品时应注意有无过敏反应，尤其是虫类药和动物类药。2.肺胀施治当辨急、缓，实施“急则治其标，缓则治其本”的方法与手段。3.肺胀的治疗应分清虚实痰瘀。虚为正气不足（肺、脾、肾），实为痰浊/瘀血，针对虚分别采用补肺，健脾，益肾；针对实邪应采取化痰止咳，活血通络；虚实夹杂又当权衡标本，辨证选方用药。尽管目前慢阻肺还不能完全治愈，但是慢阻肺是可以治疗的。通过医生诊断后给予合理治疗，不但可以减轻患者的临床症状，而且可以减少肺部的损害，延缓疾病的进展。预防接种和控制支气管感染，避免感冒不吸烟或戒烟，拒绝二手烟改用清洁环保燃料进行烹饪改善环境卫生，较少职业暴露，做好个人劳动保护，消除及避免烟雾、粉
18、尘和刺激性气体对呼吸道的影响 2011年11月在上海举行的第16届亚洲和太平洋呼吸年会（APSR）上发布了COPD全球策略（2011年修订版）。自自从2001年颁布第1版慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断、处理和预防全球策略以来，已经整整10年了，10年中COPD的研究取得了相当大的进展。2011年底颁布的“Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease（Revised 2011）”在原版本的基础上，根据COPD临床研究的最新进展进行了重大修改
19、简称（GOLD 2011 修订版）修订版）发布时间：2012-1-19第一章：定义和概述第二章：诊断和评估 第三章：治疗途径，内容包括COPD药物治疗和非药物治疗的相关资料，以及药物不良反应的识别第四章：COPD 稳定期的处理第五章：急性加重的处理 中国呼吸与危重监护杂志，中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（1）：）：1-12.PDF全文下载全文下载 COPD的新定义 COPD的诊断、鉴别诊断和综合评估COPD治疗 COPD治疗目标包括两方面：其一：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现 其二：降低患者未来健康恶化的风险，例如：反复发生的AECOPD。中国呼吸与危重监护杂志，中国呼吸与危重
20、监护杂志，2012，11（1）：）：1-12.PDF全文下载全文下载 COPD全球策略全球策略2011年修订版年修订版对COPD的定义有所改动定义有所改动，修订版重申COPD诊断需要进行肺功能检查，支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70（1秒用力呼气容积和肺活量比）证实存在持续气流受限。强调COPD疾病评估的重要性，提出了提出了COPD综合评估的新方法（综合评估的新方法（COPD评估测试评估测试 CAT评分）。评分）。COPD的综合评估包括症状、气流受限程度、急性加重风险和的综合评估包括症状、气流受限程度、急性加重风险和合并症的评估。合并症的评估。综合评估COPD的症状和急性加重的风险是COP
21、D疾病管理的基础，全球策略2011修订版对COPD 疾病管理包括推荐治疗方案进行了重新修订，COPD稳定期治疗包括稳定期治疗包括药物治疗和非药物治疗药物治疗和非药物治疗。COPD的预防在很大程度上是可能的，的预防在很大程度上是可能的，并应作为临床工作的重点并应作为临床工作的重点。治疗AECOPD的目的是尽量减少的目的是尽量减少急性加重的影响并预防下次急性加重的发生。急性加重的影响并预防下次急性加重的发生。短效2激动剂和/或抗胆碱能药物是AECOPD首选的支气管扩张剂，全身用糖皮质激素和抗菌药物可以加快疾病康复，改善肺功能，减少早期复发，缩短住院时间，降低治疗失败的风险。应注意COPD患者有无合
22、并症，COPD的治疗及合并症的治疗均应按各自的方案进行。中国呼吸与危重监护杂志，中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（1）：）：1-12.PDF全文下载全文下载 分级及特征首选药物首选替代药物A 低危、症状少 SAMA或SABALAMA或LABA或SAMA+SABAB 低危、症状多 LAMA或LABALAMA+LABAC 高危、症状少LAMA或ICS+LABALAMA+LABAD 高危、症状多LAMA或ICS+LABAICS+LAMA+LABA或ICS+LABA+PDE4-inh或LAMA+PDE4-inh或ICS+LAMA或+LAMA+LABA 控制症状，提高运动耐力 改善生活质量 减缓疾病进展，阻止COPD的发展 降低死亡率 预防和治疗急性加重 预防并发症 保证良好的治疗依从性中国呼吸与危重监护杂志，中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（1）：）：1-12.PDF全文下载全文下载
