1、病例 患者，男，73岁，在输液过程中突然出现呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。查体:颜面、口唇紫绀、双肺闻及大量湿啰音，呼吸26次，心率112次/min，血压100/60mmHg,全身大汗琳漓。临床诊断为:急性肺水肿抢救及护理1、立即停止使用原有液体;汇报医生，取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。四肢轮扎:5一10分钟轮流放松一个肢体上的止血带，取端坐两腿下垂体位，以减少回心血量。使用压脉带或者血压计的袖带轮扎给氧2、用20-30%的酒精湿化给氧6-8L/min,氧气经酒 精湿化后能降低肺泡泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，从而改散肺部气体交换，减轻缺氧症状。酒精的配置
2、20-30%的酒精如何配置？假设75%的酒精为20ML，需要加水为x。0.7520=15ML15X=0.2 X=150.2 X=75ML75-20=55ML答：需要加水为55ML.酒精的配置 20-30%的酒精如何配置？1.湿化瓶内放置20-30%酒精100ML时 液平面可达湿化瓶的1/2.2.需75%的酒精Xml：x=100 x30%75%=40ML3.75%酒精40ML+灭菌蒸馏水60ML 可得30%的酒精100ML给药镇静剂利尿剂强心药血管扩张剂氨茶碱糖皮质激素给药3、遵医嘱缓慢静注西地兰0.2-0.4mg，建立另一支静脉通道给5%G S250ml加氨茶硷0.25 g以10一15滴/mi
3、n静脉滴注，速尿20mg静脉推注，吗啡肌肉注射等处理，以扩张外周血管，减少回心血量，减轻心脏负担和松弛支气管平滑肌缓解支气管痉挛，减轻呼吸困难和哮喘以及脱水利尿减少血容量而缓解心衰症状。对于昏迷休克严重肺部疾病患者禁用。监测生命体征 4、给予心电监护，密切观察生命体征、意识状态以及心肺部体征，建立床旁记录，作好抢救记录，及时准确地记录病情变化和相应处理。心理护理 5、强化心理护理:由于病员是因输液过快而突然发生的呼吸困难、濒死感，在心理上毫无准备，抢救初期患者表现非常恐惧，因此在抢救的同时及注意安慰患者，给其讲解发生肺水肿的原因，告诉患者我们正在积极采取措施，经过治疗很快会好转的，鼓励患者增强
4、信心。另一方面，护士不时给患者擦额头上的汗，不断对患者作出一些轻微的手势动作，并握着患者的手给予安抚关怀，这使患者得到了很大的心理安慰，加上经过以上抢救处理，两小时后患者自觉症状缓解，查体双肺湿哆音明显减少，面色、嘴唇变红润，呼吸平稳18-20次/min，心率92次/min，律齐，患者信心大增，情绪平稳。护理评估1、病史：肺水肿的病因及诱因：患者年老体弱，心肺功能不佳，有冠心病史，输液总量过多、速度过快导致。病程发展经过：护士在给病人输液前，未对病人的病情、年龄及其使用药物的作用作全面了解，健康教育不到位。患者期待早些回家自行调节滴速。心理及社会状况：由于病情发生急，患者非常紧张、焦虑与恐惧，
5、无家属陪同。护理评估2、身体评估：一般状况：生命体征：体温是否正常，呼吸已经平稳、脉搏正常、紫绀是否解除，痰液性质及量。意识与精神状况。体位：是否采取半坐位或端坐位。给氧有无不适。心肺：心率是否加快，节律是否整齐。两肺有无湿啰音或哮鸣音。护理评估3、实验室检查及其他检查：血气分析:PaCO2偏高和/或PaO2下降，pH偏低，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒。X线检查:主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成所谓蝴蝶状典型护理诊断 1、气体交换受损 与换气功能障碍有关 2、活动无耐力 与呼吸困难、氧供与氧耗失衡有 3、焦虑
6、与疾病突发、担心无人照护有关 4、知识缺乏 与年老及对相关健康知识缺乏有关护理措施 1、气体交换受损：环境与休息：提供安静舒适的环境，温度湿度适宜。病情观察：动态观察患者呼吸状况，痰液性状，监测血气分析情况，及时发现和解决病人异常。心理护理：呼吸困难可引起病人烦躁不安，恐惧，焦虑。医护人员陪伴在病人身边，安慰病人，保持情绪稳定，增强安全感。保持呼吸道通畅：深呼吸及有效咳痰。用药护理：观察药物疗效和不良反应。护理措施 2、活动无耐力 休息与活动：合理安排休息和活动量，调整日常生活方式。舒适体位：病人采取端坐或半卧位，保持呼吸道通畅，以病人自觉舒适为 原则。护理措施 3、焦虑：主动接触病人，倾听病
7、人的诉说，了解病人焦虑的程度。帮助病人了解目前的病情，程度及疾病相关知识，症状、诱因、治疗、护理，使病人消除诱因而缓解焦虑程度。进行有效沟通，解除疑虑。护理措施 4、知识缺乏 护理人员主动了解患者病情，并对其进行详细、反复告知，老年人记性不好，应该多留心，常叮嘱。对原发性疾病介绍其注意点，并联系家属并详细告知。评价 1、病人无发绀，呼吸频率、深度和节律趋于正常或呼吸平稳。2、焦虑情绪缓解，心情平静。3、相关知识有一定了解。健康指导 1、积极治疗原发病，注意避免各种诱发因素，尤其是呼吸道感染、过度劳累、情绪激动、输液过快等。3、提高对治疗的依从性 教育家属给予病人积极的支持，帮助树立战胜疾病的信
8、心，保持情绪稳定，积极配合治疗，发现情况及时就诊。讨论1、护士不仅要有扎实的医学理论知识，更重要的是要能够理论联系实际和高度的责任心，要知道输液的速度是根据病人的年龄、病情及药物的性质来调节的，一般情况下心肺功能正常的成人40-60滴/min，儿童20-30滴/min。如果短时间内输人过多液体，使血容量急剧增加，心脏负担过重，可引起心力衰竭和肺水肿，心源性哮喘、心律失常。讨论2、护士在给病人输液前，首先要对病人的病情、年龄及其使用药物的作用、性质及毒副反应做到心中有数，以便根据情况调节合理的滴速。3、加强健康教育，千方百计让患者认识到输液过快的危险性，以取得其主动配合，防止自动调快滴速而产生不良后果。讨论4、防止因体位改变滴速加快。5、输液时选择针头不易移位和肢体改变位置对输液速度无明显影响的血管。输液后注意针头和胶体固定，帮助患者取舒适的体位，以防止患者因体位不适而频繁移动肢体导致针头移位，输液速度改变。6、加强巡视，注意病人的病情变化和用药反应，根据情况随时调节合理的滴速。讨论7、对个别确实不合作的病员，即:要擅自调节滴速的病员可采取降低输液架，选用小针头或使用输液泵输液等措施防止其输液过快而发生急性左心衰、肺水肿等严重不良反应。谢谢！谢谢！
