1、 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症的针刀治疗的针刀治疗定位定位 新思路新思路精确定位，是针刀治疗的关键精确定位，是针刀治疗的关键中医讲究辨证论治，分清证候证型，因证施治；西医中医讲究辨证论治，分清证候证型，因证施治；西医注重辨病论治，诊断明确，对症下药；针刀治疗最强注重辨病论治，诊断明确，对症下药；针刀治疗最强调辨位论治，明确病灶，刀至病所。对于一个针刀医调辨位论治，明确病灶，刀至病所。对于一个针刀医生来说，如何才能做到准确定位呢？生来说，如何才能做到准确定位呢？针刀的准确定点来源于正确的诊断定点思路，那么怎针刀的准确定点来源于正确的诊断定点思路，那么怎样一个思路才算是正确的定点思路呢？在此我们先
2、看样一个思路才算是正确的定点思路呢？在此我们先看看下面两个病例：看下面两个病例：前前 言言中西医结合定点思路的形成 病例病例患者王贵仁，男，53岁，兴化市油厂工人。以颈部不适，前屈后仰不畅伴前额痛10余年来我院就诊，查体：环枕筋膜处无压痛，棘突压痛（），有条状物，拍片：项韧带钙化，椎小关节增生 CT检查:排除了颅内及额窦病变笔者治疗时分3次直接松解了钙化的项韧带，辅以颈椎定点 旋转复位手法，结果颈部不适症状解除，前额痛也神奇的消失了，该患者随访3年未复发病例病例2.患者赵，男，42岁，以颈部不适，前额痛1年余来就 诊，症状很类似王，治疗也是以松解了钙化的棘上韧带而获得成功中西医结合定点思路的形
3、成提起头痛，大家首先考虑环枕筋膜卡压枕大神经，不过这种头痛大部放射到双太阳穴。可以通过松解环枕筋膜而缓解，放射到前额痛的患者临床上也不少见，颅内及额窦病变可以引起，但通过上述两病例可以肯定颈椎病也能引起前额痛，那么怎样解释这种因果关系呢？下面我们来探讨一下针刀镇痛的机理镇痛的机理中西医结合定点思路的形成从西医角度探讨从西医角度探讨颈部神经血管丰富，强大的项韧带，在棘间韧带帮助下，可保持脊柱前屈后伸及旋转体运动于安全范围以内。在颈椎失稳后，项韧带（颈椎部的棘上韧带）过度活动而肥厚，继而钙化、骨化。项韧带钙化的部位与颈椎病发病的部位相一致，多见于C36之间的夹肌、半棘肌与小菱形肌附着点处，椎旁肌肉
4、可因项韧带钙化协调失衡，活动时导致肌腱与骨附着处发生撕脱性损伤，或肌纤维局限性断裂，慢性劳损的局部组织呈纤维性变，或机化粘连，造成脊椎两侧肌力进一步失衡。若脊椎已处于失稳状态，则极易发生错位而出现相应神经支配的肌肉痉挛。当上位颈椎错位后，横突亦随之偏移，三叉神经脊髓束在颈髓中亦可因枕环关节错位而受到刺激，引起眼周神经痛或前额痛。小针刀松解了钙化的项韧带，恢复了它的生理弹性，有利于肌肉恢复正常的力学平衡，加之颈椎定点旋转复位法复位，可以彻底纠正错位的颈椎，使神经血管的受压或刺激解除，因而前额痛症状消失。中西医结合定点思路的形成从中医角度探讨镇痛机理从中医角度探讨镇痛机理头痛与经络循环走行有关：阳
5、明胃经、经过前额，前额痛多称阳明头痛；督脉，起始于躯干最下部的长强穴，沿着脊柱里面，上行到风府穴，进入脑部，上至巅顶，沿额下行到鼻。祖国医学认为“通则不痛，痛则不痛”，针刀松解颈部项韧带（棘上韧带）正好是疏通了阳明胃经和督脉，通则不痛，前额部刚好也是阳明胃经和督脉循行部位，因而前额疼痛缓解。中西医结合定点思路的形成通过以上分析，中西医在机理上得到了统一，这就提示了我中医经络循行同样可以作为临床定位参考，也就是说中西医结合定点思路可以指导针刀医学临床定位治疗。在这个定位思路的指导之下，结合大量的临床实践，我在此谈一谈腰椎间盘突出症的中西医结合定点思路。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是临床常见病、多
6、是临床常见病、多发病、疑难病，关于腰椎间盘突出发病、疑难病，关于腰椎间盘突出征征的的定位，在中西医结合定点思路定位，在中西医结合定点思路的指导下，可以从以下几个方面去的指导下，可以从以下几个方面去思考。思考。腰椎间盘突出的定位诊断思路腰椎间盘突出的定位诊断思路一、整体观念一、整体观念 指导临床定位指导临床定位 二、熟知具有定位意义的症状及体征二、熟知具有定位意义的症状及体征 三、结合经络循行，仔细触诊，精确定位，三、结合经络循行，仔细触诊，精确定位，四、阿是穴也是小针刀治疗定点的重要参考四、阿是穴也是小针刀治疗定点的重要参考 腰椎间盘突出的定位诊断思路一、整体观念一、整体观念 指导指导临床定位
7、临床定位 脊柱侧弯是腰椎间盘突出症患者经常见到的临床体征之一，下位的椎间盘突出会引起周围的软组织代偿，而导致脊柱周围软组织紧张、痉挛。此时考虑的病变部位就不单纯是在腰椎间盘突出的部位。就好像电线杆歪向了右边，其实不一定是右边的问题，可能是左边的铁丝太松了，也许是右边的铁丝太紧了，与两方面的问题有关。临床定位要整体考虑。腰椎间盘突出症的定位诊断思路二、常见部位的腰椎间盘突出症具有定位意义的症状及体征如下二、常见部位的腰椎间盘突出症具有定位意义的症状及体征如下：1、腰3腰4椎间盘突出:腰4神经根受压,腰背、骶髂部、髋、大腿前外侧、小腿前侧痛，小腿前内侧麻木，伸膝无力。2、腰4腰5椎间盘突出：腰5神
8、经根受压,腰背、骶髂部、髋部、大、小腿的后外侧疼痛，小腿外侧或足背母趾麻木，偶可足下垂，母趾背伸无力。3、腰5骶1椎间盘突出：骶1神经根受压,腰背、骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧痛；小腿后外侧及外侧三足趾的足背麻木，偶有足跖屈及屈趾无力。4、中央型腰椎间盘突出症的临床表现:马尾神经受累，腰背、双侧大腿及小腿后侧疼痛，双侧大腿、小腿后侧、足底及会防区麻木，膀胱及直肠及直肠括约肌无力或麻木，以至二便失常。腰椎间盘突出的定位诊断思路三、三、结合经络循行，结合经络循行，仔细触诊，精确定位仔细触诊，精确定位1、CT检查可快速识别腰椎间盘突出的具体位置和大小，但CT检查必须与临床征象相结合，这样才能准确的
9、找到致病的位置，因为有的腰椎间盘突出并不引起临床征象，这在我们的临床实践中，经常发现症状消除了，复查CT，腰椎间盘仍然突出，就说明了这一点，因此我们针刀医师必须认识一点，CT只是参考，临床征象才是我们定位的主要依据。2、在针刀临床中，应根据临床征象仔细的寻找压痛点、条索、硬结，触摸其范围、方向和层次，精确定位，才是针刀治疗的关键之所在。3、我们研究经络理论，但经络理论博大精深，积累了先贤几千年的智慧，要完全弄通弄透，不是一件容易的事，更不是一朝一夕可以掌握的，但是，在我们还不能完全认清楚它的实质之前，在临床上，我们完全可以依据这些理论总结出的一般规律，指导临床定位。笔者发现，腰椎间盘突出症的疼
10、痛及疼痛放射部位，除了与夹脊(指背部脊椎两旁的穴位)、足太阳膀胱经非常密切外，还与足阳明胃经及足少阳胆经，足少阴肾经在下肢的循行非常一致。故临床上应当将病变的部位与中医的经络循行相结合进行治疗腰椎间盘突出的定位诊断思路足太阳膀胱经足太阳膀胱经 人体十二经脉之一。简称膀胱经。循行部位起于目内眦（睛明穴），上达额部，左右交会于头顶部（百会穴）。本经脉分支从头顶部分出，到耳上角部。直行本脉从头顶部分别向后行至枕骨处，进入颅腔，络脑，回出分别下行到项部（天柱穴），下行交会于大椎穴，再分左右沿肩胛内侧，脊柱两旁（一寸五分），到达腰部（肾俞穴），进入脊柱两旁的肌肉，深入体腔，络肾，属膀胱。本经脉一分支从腰
11、部分出，沿脊柱两旁本经脉一分支从腰部分出，沿脊柱两旁下行，穿过臀部，从大腿后侧外缘下行至腘下行，穿过臀部，从大腿后侧外缘下行至腘窝中（委中穴）。另一分支从项分出下行，窝中（委中穴）。另一分支从项分出下行，经肩钾内侧，从附分穴挟脊（三寸）下行至经肩钾内侧，从附分穴挟脊（三寸）下行至髀枢，经大腿后侧至腘窝中与前一支脉会合，髀枢，经大腿后侧至腘窝中与前一支脉会合，然后下行穿过腓肠肌，出走于足外踝后，沿然后下行穿过腓肠肌，出走于足外踝后，沿足背外侧缘至小趾外侧端（至阴穴），交于足背外侧缘至小趾外侧端（至阴穴），交于足少阳肾经。足少阳肾经。腰椎间盘突出的定位诊断思路足少阳胆经脉足少阳胆经脉灵枢经脉：胆足
12、少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角（1），下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆。其支者：从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。其支者：别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于，下加颊车（2），下颈，合缺盆以下胸中，贯膈，络肝、属胆，循肋胁里，出气街，绕毛际（3），横入髀厌中（4）。其直者：从缺盆下腋，循胸，过季胁，下合髀厌中。以下循髀阳（5），出膝外廉，下外辅骨（6）之前，直下抵绝骨之端（7），下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间。其支者：别跗上，入大指之间，循大指歧骨内（8），出其端，还贯爪甲、出三毛（9）。它的主干（直行脉）：从缺盆（锁骨上窝）下向腋下（渊它的主干（直行脉）：从
13、缺盆（锁骨上窝）下向腋下（渊液、辄筋；会天池），沿胸侧，过季胁（日月、京门；会液、辄筋；会天池），沿胸侧，过季胁（日月、京门；会章门），向下会合于髋关节部（带脉、五枢、维道、居章门），向下会合于髋关节部（带脉、五枢、维道、居髎髎环跳）。由此向下，沿大腿外侧（风市、中渎），环跳）。由此向下，沿大腿外侧（风市、中渎），出膝外侧（膝阳关），下向腓骨头前（阳陵泉），直下到出膝外侧（膝阳关），下向腓骨头前（阳陵泉），直下到腓骨下段（阳交、外丘、光明、阳辅、悬钟），下出外踝腓骨下段（阳交、外丘、光明、阳辅、悬钟），下出外踝之前（丘墟），沿足背进入第四趾外侧（足临泣、地五会、之前（丘墟），沿足背进入第四趾外
14、侧（足临泣、地五会、侠溪、足窍阴）。侠溪、足窍阴）。它的支脉：从足背分出，进入大趾趾缝间，沿第一、它的支脉：从足背分出，进入大趾趾缝间，沿第一、二跖骨间，出趾端，回转来通过爪甲，出于趾二跖骨间，出趾端，回转来通过爪甲，出于趾背毫毛部，背毫毛部，接足厥阴肝经。接足厥阴肝经。腰椎间盘突出的定位诊断思路足阳明胃经脉足阳明胃经脉灵枢经脉：胃足阳明之脉：起于鼻，交頞中（1）旁约太阳之脉（2），下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆（3），却循颐（4）后下廉，出大迎（5），循颊车（6），上耳前，过客主人（7），循发际，至额颅（8）。其支者：从大迎前，下人迎（9），循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾（1
15、0）。其直者：从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街（11）中。其支者：起于胃口（12），下循腹里，下至气街中而合。以下髀关（13），抵伏兔（14），下膝髌中，下循胫外廉，下足跗（15），入中指内间（16）。其支者，下三寸而别，下入中指外间。其支者：别跗上，入大指间，出其端。它的支脉：从胃口向下，沿腹里，至腹股沟动脉部与前者它的支脉：从胃口向下，沿腹里，至腹股沟动脉部与前者会合。会合。由此下行经髋关节前（髀关），到股四头肌隆由此下行经髋关节前（髀关），到股四头肌隆起处（伏兔、阴市、梁丘），下向膝髌中（犊鼻），沿胫起处（伏兔、阴市、梁丘），下向膝髌中（犊鼻），沿胫骨外侧骨外侧(足三里、上巨虚、条口、下巨
16、虚足三里、上巨虚、条口、下巨虚)，下行足背（解，下行足背（解溪、冲阳），进入中趾内侧趾缝（陷谷、内庭），出次趾溪、冲阳），进入中趾内侧趾缝（陷谷、内庭），出次趾末端（厉兑）。末端（厉兑）。它的支脉：从膝下三寸处（足三里）分出（丰隆），它的支脉：从膝下三寸处（足三里）分出（丰隆），向下进入中趾外侧趾缝，出中趾末端。向下进入中趾外侧趾缝，出中趾末端。另一支脉：从足背部（冲阳）分出，进大趾趾缝，出另一支脉：从足背部（冲阳）分出，进大趾趾缝，出大趾末端，接足太阴脾经。大趾末端，接足太阴脾经。腰椎间盘突出的定位诊断思路足少阴肾经脉足少阴肾经脉灵枢经脉：肾足少阴之脉：起于小指之下，邪走（1）足心，出于然谷
17、（2）之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉,上股骨内后廉,貫脊属肾，络膀胱。其直者：从肾上貫肝、膈，入肺中，循喉咙,挟舌本。其支者：从肺出，络心，注肺中,循喉咙,挟舌本。足少阴肾经：从脚小趾下边开始，斜向脚足少阴肾经：从脚小趾下边开始，斜向脚底心（涌泉），出于舟骨粗隆下（然谷、底心（涌泉），出于舟骨粗隆下（然谷、照海、水泉），沿内踝之后（太溪），分照海、水泉），沿内踝之后（太溪），分支进入脚跟中（大钟）；上向小腿内（复支进入脚跟中（大钟）；上向小腿内（复溜，交信；会三阴交），出窝内侧（筑宾、溜，交信；会三阴交），出窝内侧（筑宾、阴谷），上大腿内后侧，通过脊柱（会长阴谷），上大腿内后侧
18、，通过脊柱（会长强）属于肾、络于膀胱（肓俞、中注、四强）属于肾、络于膀胱（肓俞、中注、四满、气穴、大赫、横骨；会关元、中极）。满、气穴、大赫、横骨；会关元、中极）。腰椎间盘突出症的针刀临床定位大家仔细看一下这四幅图，大家仔细看一下这四幅图，可以发现：可以发现：足阳明胃经脉主要循行于足阳明胃经脉主要循行于大腿的前侧，足太阳膀胱大腿的前侧，足太阳膀胱经主要循行于大腿的后侧，经主要循行于大腿的后侧，足少阳胆经脉主要循行于足少阳胆经脉主要循行于大腿的外侧，足少阴肾大腿的外侧，足少阴肾经脉主要循行于大腿的内经脉主要循行于大腿的内侧。侧。这基本上这基本上涵盖了腰椎间盘涵盖了腰椎间盘突出症的前后内外的临床突
19、出症的前后内外的临床表现，表现，根据患者临床表现根据患者临床表现的部位可以在相应的经络的部位可以在相应的经络上寻找敏感穴位针刀松解上寻找敏感穴位针刀松解治疗，故临床上应当将病治疗，故临床上应当将病变的部位与中医的经络循变的部位与中医的经络循行相结合进行治疗行相结合进行治疗腰椎间盘突出的定位诊断思路四、阿是穴也是小针刀治疗定点的重要参考四、阿是穴也是小针刀治疗定点的重要参考中医学有一个特别的穴位叫阿是穴，名字听着深奥，其实道理很简中医学有一个特别的穴位叫阿是穴，名字听着深奥，其实道理很简单。很多人在生病时都有体会：体内疼痛，体表也会出现一两个压单。很多人在生病时都有体会：体内疼痛，体表也会出现一
20、两个压痛点，对疼痛特别敏感。手按着压痛点，感觉就像吃了特效药一样，痛点，对疼痛特别敏感。手按着压痛点，感觉就像吃了特效药一样，疼痛顿时会好很多。这个压痛点，就是阿是穴。疼痛顿时会好很多。这个压痛点，就是阿是穴。阿是穴就是我们通常要寻找的敏感压痛点，人体内有许多经络的阿是穴就是我们通常要寻找的敏感压痛点，人体内有许多经络的“气气”在不停地循环。如果某一些地方发生障碍、阻滞，就会相应在不停地循环。如果某一些地方发生障碍、阻滞，就会相应地产生疼痛。因此，从另一个方面说，疼痛也是一种预警信号，说地产生疼痛。因此，从另一个方面说，疼痛也是一种预警信号，说明身体某些部位发生了障碍。随之就出现了阿是穴，适度
21、地刺激一明身体某些部位发生了障碍。随之就出现了阿是穴，适度地刺激一下阿是穴，相当于疏通阻滞，能起到减轻体内疼痛的效果。经气的下阿是穴，相当于疏通阻滞，能起到减轻体内疼痛的效果。经气的阻滞不同于其他，它的阻滞是中断，衔接不上去。阿是穴受到刺激阻滞不同于其他，它的阻滞是中断，衔接不上去。阿是穴受到刺激后，就接通了受阻滞处的经气。所以在经气运行受阻，产生疼痛症后，就接通了受阻滞处的经气。所以在经气运行受阻，产生疼痛症状时，针刀刺激阿是穴可以使症状迅速缓解。状时，针刀刺激阿是穴可以使症状迅速缓解。腰椎间盘突出症的针刀临床定位一、根据腰椎间盘突出部位定点一、根据腰椎间盘突出部位定点二二、根据患者症状定点
22、、根据患者症状定点三、根据阿是穴定点三、根据阿是穴定点四、根据经络循行定位四、根据经络循行定位腰椎间盘突出症的针刀临床定位一、根据腰椎间盘突出部位定点一、根据腰椎间盘突出部位定点 1、腰3腰4椎间盘突出:定点以L34椎旁足少阴肾经的阴谷(在腘窝内侧，屈膝时，当半腱肌肌腱与半膜肌肌腱之间。布有股内侧皮神经)、太溪（附近有小腿内侧皮神经）等。2、腰4腰5椎间盘突出：定点以L椎旁足太阳膀胱经的背腧穴、委阳足少阳经的环跳、风市、阳陵泉、悬钟（外踝尖上3寸，腓骨后缘处）足阳明经的足三里为主。3、腰5骶1椎间盘突出：定点以L5S椎旁足太阳膀胱经的背腧穴、秩边、委阳、承山、昆仑为主。二二、根据患者症状定点根
23、据患者症状定点1、患者表现腰痛向大腿和小腿后侧放射，我们多松解腰部夹脊穴(L45、L5S1椎旁为主)和大小腿后侧敏感穴位以及阿是穴，如殷门、委中(腰背委中求)、委阳、承山等，坐骨神经就分布于这些穴位的深面。如患者表现腰痛向大腿后侧和小腿前侧放射，伴足面麻木，临床上松解足三里穴（位于外膝眼下四横指、胫骨边缘），附近分布有腓肠外侧皮神经及隐神经的皮支分布处，深层当腓深神经，效果明显。足底麻木则选用三阴交（位于小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方），局部分布有小腿内侧皮神经，深层后方有胫神经。2、患者表现为腰痛向大腿前侧和外侧放射，我们多松解腰部夹脊穴（L34椎旁为主）和居髎穴、风市穴。居髎穴
24、位于髂前上棘与股骨大转子最凸点连线的中点处，附近分布有臀上皮神经及臀上神经。风市穴简便定位法：直立，手下垂于体侧，中指尖所到处即是。3、患者表现为腰痛向大腿内侧放射，我们多松解腰部夹脊穴（L34椎旁为主）和阴廉穴（大腿根部，耻骨结节的下方，长收肌的内缘），局部布有股神经的内侧皮支，深层有闭孔神经的浅支和深支。腰椎间盘突出症的针刀临床定位腰椎间盘突出症的针刀临床定位三、根据阿是穴定点三、根据阿是穴定点 腰椎间盘突出征，臀中肌附近多能找到敏感压痛点，腰腿痛症状为主的患者臀中肌松解应定为常规松解，因臀中肌解剖部位，正是足太阳膀胱经、足少阳胆经臀部循行交叉所在部位，穴位集中，松解此处，患者酸胀感强烈，
25、从而激活了机体内源性疼痛抑制系统,释放疼痛抑制因子,就可以起到止痛作用。腰椎间盘突出症临床典型病例李某，男性，62岁，农民，来我院骨伤科治疗自带CT片诊断，L4/5、L5/S1椎间盘突出，压迫神经根，患者表情痛苦、不能行走，自诉腰痛向左下肢放射，左小腿、足大拇趾麻木，临床检查：L4/5椎旁压痛左侧较重，左臀部压痛明显，抬腿试验，左腿15，右腿60，4字检查阳性，下肢背神经经测试左腿明显减弱，观察下肢双腿左小腿肚肌肉萎缩，无张力。临床诊断为腰椎间盘突出。行小针刀松解治疗。第一次：松解L4/5椎旁压痛点，针刀紧贴棘突刺入，直达椎弓根，沿骨面调整针刀至关节突椎间孔处，松解神经根外口。加左臀中肌（相当
26、于环跳穴处）点针刀松解。以患者感觉剧烈酸胀为好。第二次：一周后复诊，左侧腰痛缓解，麻木少许减轻，感觉左大腿内侧、后侧牵拉感，不能自立，左小腿麻木减轻、足大拇趾麻木仍很明显，再次行左侧腰L3/4、L5/S1椎旁压痛点，加骼后上棘点，膝后外侧（相当于委阳穴处）1点，小腿前侧（相当于足三里穴处）1点松解。足三里穴松解时以酸胀放射到足大拇趾为好。第三次：一周后复诊，左大腿后侧牵拉感消失，足大拇趾麻木明显减轻，股内侧牵拉感仍存在，再次针刀松解左侧腰、神经根外口，加左侧股内收肌耻骨附着点。第四次：股内侧牵拉感消失，能够自由行走，唯有右侧腰部略不适，小针行右侧腰旁压痛点松解。第五次：症状已基本消失，嘱继续休
27、息，三月后随访 无复发，开车无不适。腰椎间盘突出症临床典型病例腰椎间盘突出症临床图片腰椎间盘突出症临床图片腰椎间盘突出症临床图片腰椎间盘突出症临床图片腰椎间盘突出症临床图片大家最习惯的做法是哪个地方有症状就在哪个大家最习惯的做法是哪个地方有症状就在哪个地方去寻找，这当然没有错。但这只适用于局地方去寻找，这当然没有错。但这只适用于局部组织的原发损伤，即原发痛。但对于腰椎间部组织的原发损伤，即原发痛。但对于腰椎间盘突出症患者，我们要整体考虑，灵活定位，盘突出症患者，我们要整体考虑，灵活定位，不要只局限于西医解剖定位，不要只局限于西医解剖定位，中医经络循行同中医经络循行同样可以作为临床定位参考，因而我认为中西医样可以作为临床定位参考，因而我认为中西医结合定点才是针刀医学临床定位治疗发展的方结合定点才是针刀医学临床定位治疗发展的方向。向。这只是我的个人观点，希望能抛砖引玉。这只是我的个人观点，希望能抛砖引玉。总结与思考总结与思考科室剪影谢 谢
