1、血液科感染特点及新耐药问题血液科细菌感染特点n感染发生率高；病原菌由外源性转向内源性，条件致病菌增多，多重耐药和泛耐药菌多，n感染的发生率及严重程度与外周血中性粒细胞数呈负相关，且与中性粒细胞减低的持续时间相关，当外周血中性粒细胞数低于0.5109/L时，感染的危险明显增高。因此，对中性粒细胞缺乏患者出现原因不明中等度发热时应予高度重视。内 容n革兰阳性球菌耐药动态及新耐药问题革兰阳性球菌耐药动态及新耐药问题n革兰阴性杆菌耐药动态及泛耐药问题n血液科真菌感染特点MRSA感染死亡率明显高于感染死亡率明显高于MSSA不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率检出率（%
2、）MRSA在全球广泛流行2007年CHINET监测网各医院葡萄球菌属MR菌株检出率医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌MRMR株数株数/总株数总株数（%）MRMR株数株数/总株数总株数（%）华山医院华山医院423/526423/52680.4 261/312261/31283.7 瑞金医院瑞金医院371/554371/55467.0 329/505329/50565.1 协和医院协和医院304/531304/53157.3 451/553451/55381.6 同济医院同济医院233/401233/40158.1 359/450359/45079.8 浙医一
3、附院浙医一附院97/18097/18053.9 588/772588/77276.2 广州一附院广州一附院74/9974/9974.7 235/280235/28083.9 北京医院北京医院265/354265/35474.9 109/152109/15271.7 上海儿科医院上海儿科医院31/22931/22913.5 507/736507/73668.9 上海儿童医院上海儿童医院78/32978/32923.7 403/454403/45488.8 重庆医大一附院重庆医大一附院17/5117/5133.3 71/7971/7989.9 甘肃省人民医院甘肃省人民医院57/8857/8864.
4、8 52/6752/6777.6 新疆医大一附院新疆医大一附院13/4213/4231.0 26/3226/3281.3 总计总计1963/33841963/338458.058.03391/43923391/439277.277.2甲氧西林耐药和敏感葡萄球菌的耐药率比较%抗生素MSSA(1397)MRSA(1963)抗生素MSSA(1397)MRSA(1963)青霉素91100复方新诺明4.726.2苯唑青霉素0100磷霉素2.633.8氨苄/舒谱深0.876.9利福平2.949.2头孢唑林0.493.7万古霉素00左复沙醒8.788替考拉宁00红霉素53.192.2利奈唑胺00甲氧西林耐药
5、和敏感的凝固酶阴性葡萄球菌耐药率比较%抗生素MSCNS1030MRCNS3391抗生素MSCNS1030MRCNS3391青霉素74.9100复方新诺明28.161苯唑青霉素0100磷霉素19.228.4氨苄/舒谱深0.528.6利福平2.511.2头孢唑林0.934.2万古霉素00左复沙醒7.645.1替考拉宁00.1红霉素54.888.8利奈唑胺00粪肠球菌和屎肠球菌耐药率比较粪肠球菌和屎肠球菌耐药率比较%抗生素粪肠球菌 1281屎肠球菌 1017庆大霉素庆大霉素(高浓高浓)48.672.1氨苄氨苄12.989.5呋喃妥因6.453环丙沙星4385.9红霉素红霉素78.394磷霉素9.32
6、0.4利福平49.182.9万古霉素万古霉素0.10.5替考拉宁替考拉宁0.31.8利奈唑胺利奈唑胺00Teicoplanin替考拉宁，壁霉素n与万古霉素抗菌谱基本一致；与万古霉素抗菌谱基本一致；nVanB基因导致耐万古的肠球菌对替考拉基因导致耐万古的肠球菌对替考拉宁敏感但在感染中所占比率很低宁敏感但在感染中所占比率很低.n对溶血葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄对溶血葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄球菌已出现球菌已出现0.5%耐药菌和耐药菌和1.1%的中介的中介度敏感菌株；度敏感菌株；万古霉素n稳定:应用了50年全球出现9株耐药株,在中国未检出万古霉素耐药的金葡菌(VRSA).n对粪肠球菌有0.1%和
7、对屎肠球菌仅0.5%的耐药率.力奈唑胺n对MRSA和MSSA,对MRCNS和MSCNS均未出现耐药和不敏感的菌株n对粪肠球菌和屎肠球菌均未检出耐药菌株n对链球菌未检出耐药菌株CA-MRSA-CA-MRSA-超级病菌（超级病菌（superbugsuperbug）蔓延美国致死人数超艾滋病蔓延美国致死人数超艾滋病n据美国医学会杂志nnHA-MRSA主要感染住院病人，几乎都是通过身体接触传播的，通常感染那主要感染住院病人，几乎都是通过身体接触传播的，通常感染那些年纪较大、病情较严重、皮肤有伤口（例如褥疮）或有导管通些年纪较大、病情较严重、皮肤有伤口（例如褥疮）或有导管通到体内（如导尿管）的人，健康人很
8、少会被感染。到体内（如导尿管）的人，健康人很少会被感染。nCA-MRSA能够感染健康人能够感染健康人拥挤的监狱中颇为流行拥挤的监狱中颇为流行最近年在美国各地的城镇社区（包括洛杉矶、旧金山、纽约、波最近年在美国各地的城镇社区（包括洛杉矶、旧金山、纽约、波士顿、迈阿密等大城市）也出现了多次小规模爆发士顿、迈阿密等大城市）也出现了多次小规模爆发男同性恋者，在皮肤接触中传染。男同性恋者，在皮肤接触中传染。运动员、军人、小学生、新生儿也是高危人群。运动员、军人、小学生、新生儿也是高危人群。据洛杉矶郡卫生部发布的消息，在郡监狱中有近千名犯人被感染，据洛杉矶郡卫生部发布的消息，在郡监狱中有近千名犯人被感染，
9、其中有其中有66人需要住院治疗。在洛杉矶市发现数十名男同性恋者被人需要住院治疗。在洛杉矶市发现数十名男同性恋者被感染，另有感染，另有35名小学生入院治疗。名小学生入院治疗。欧洲已检测到类似的病菌欧洲已检测到类似的病菌07年年11月：新华社记者内参报告，上海发现月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌超级细菌”感染感染患者患者 CA-MRSAn美国美国CDC 标准标准,CA-MRSA 感染者不具有医院获得性感染者不具有医院获得性MRSA 感染者的因素感染者的因素,常感染常感染身体健康的青壮年身体健康的青壮年n美国弗吉尼亚州贝德福德一美国弗吉尼亚州贝德福德一名名17岁高中生就因感染岁高中生就因感
10、染MRSA而死亡，而死亡，21所学校停所学校停课课。阿什顿邦兹，07年10月4日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。10月17日死亡。.Zeller JL,et al.JAMA patient page.MRSA infectionsJAMA.2007 Oct 17;298(15):1826.CA-MRSA世界分布图中国华山医院研究对CA-MRSA的研究n2003-2006年1366株MRSA研究:nPVL(杀白细胞毒素)阳性5株 0.37%nSccmecIII型 1株;IV型1株;V型2株n未分型1株n菌株来源菌株来源:2株:皮肤软组织感染;2株肺部感染;n 1株是尿道感染CA-MRSA
11、和MRSAn最近流行的CA-MRSA是于1997年在纽约首先发现的，它能够产生一种PVL毒素，感染的后果更为严重。CA-MRSAHCA-MRSASCCmec，PVL+-Resistant-lactamMDR对CA-MRSA的策略n初始诊断依赖临床症状n感染的是健康人n对人的定植力强,传播广n建立PVL和基因分型技术n治疗方案:同HA-MRSA,首选糖肽类抗生素全球性信息:VISA与VRSA时间时间菌株菌株 万古霉万古霉素素MIC地点地点病例病例相关报道相关报道1996年年VISA8mg/L3mg/L日本日本术后伤口感染术后伤口感染JAC 1997;40:135-136.Lancet 1997;
12、350:1670-1673.1997年年VISA8mg/L美国美国腹膜炎腹膜炎CDC MMWR 1997;46：765-619982002VISA8 16mg/L法国，南非，巴法国，南非，巴西，日本，泰国，西，日本，泰国，韩国韩国2002年年VRSA128mg/L32mg/L美国美国糖尿病，慢性肾糖尿病，慢性肾衰，慢性足溃疡衰，慢性足溃疡.慢性足溃疡可能慢性足溃疡可能有骨髓炎有骨髓炎CDC MMWR 2002;51（26）：）：565-7;CDC MMWR 2002;51(40):902-3.万古霉素对金黄色葡萄球菌的MIC值呈逐年上升趋势.Wang G et al.J Clin Microb
13、iol.2006;44:3883-3886年年分离菌株的百分比分离菌株的百分比(%)2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)SENTRY Program 中的中的 美国美国MRSA株株(1997-2006)a有对万古霉素的漂移现象吗有对万古霉素的漂移现象吗%at MIC(g/ml)Year(no.)MIC50/90(g/ml)1241998-1999(1,864)1/175902000-2001(2,385)1/2811102002-2003(2,174)1/186714 days)曲霉感染曲霉感染粒细胞缺乏粒细胞缺
14、乏 30101420400.00.51.01.5急性白血病患者长时间粒缺时复发急性白血病患者长时间粒缺时复发/发生侵袭性曲发生侵袭性曲霉感染的风险更高霉感染的风险更高1,2长时间粒细胞缺乏长时间粒细胞缺乏(25 days)时间时间(天天)中性粒细胞计数中性粒细胞计数曲霉感染曲霉感染粒细胞缺乏粒细胞缺乏 侵袭性曲霉患者在血液科最为常见1994-1999年法国一项前瞻性流行病学调查结果大多数霉菌感染发生在化疗的早期阶段第一阶段巩固阶段复发后再次化疗阶段血液病患者在治疗期间发生霉菌感染的比例75的真菌感染在患者临死前尚未得到证实侵袭性真菌感染实际发病率可能远高于临床所见霉菌检出率构成比 曲霉 镰刀菌
15、 足放线菌 其他霉菌尸检检出率构成比 曲霉 镰刀菌 足放线菌 其他血液科恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染尸检检出率及归因死亡率血液肿瘤患者念珠菌感染也不容忽视非白色念珠菌占科血液念珠菌检出率的比重越来越大非白色念珠菌占科血液念珠菌检出率的比重越来越大,且难以早期诊断且难以早期诊断念珠菌检出率构成比念珠菌尸检检出率构成比混合型真菌感染的发病率也逐年上升混合型真菌感染的发病率也逐年上升新近出现的少见真菌尸检检出率也有所上升28株烟曲霉 的体外敏感性28株烟曲霉 的体外敏感性18株黄曲霉 的体外敏感性18株黄曲霉 的体外敏感性9株黑曲霉的敏感性9株黑曲霉的敏感性4株构巢曲霉的敏感性4株构巢曲霉的敏感性4株
16、土曲霉的敏感性4株土曲霉的敏感性小结n血液科是侵袭性真菌感染的高发区n血液科患者是侵袭性曲霉菌感染的易感病人,念珠菌和曲霉菌多种真菌混合感染是血液科的特点n氟康唑对白色假丝酵母、热带假丝酵母和近平滑仍保持95%以上的敏感性，对克柔天然耐药，对光滑念珠菌敏感性下降n伏立康唑对克柔和光滑念珠菌有80%以上的敏感性；对临床常见的黄曲霉、烟曲菌、黑曲霉和构巢曲霉菌的MIC均居0.032-0.125ug,体外试验提示抗丝状真菌活性优于其他药物.小结n免疫抑制状态是血液恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的高危因素之一n粒细胞缺乏患者极易发生侵袭性曲霉感染n化疗、应用大剂量广谱抗生素及念珠菌定植是发生念珠菌血症的高危因素n血液恶性肿瘤患者易发生曲霉和念珠菌感染，且发生侵袭性真菌感染的归因病死率高n新近出现的少见足放线菌及镰刀菌尸检检出率也有所上升
