1、血液透析患者营养管理血液透析患者营养管理内内 容容 提提 要要v一、透析患者的营养特点一、透析患者的营养特点v二、营养不良的原因二、营养不良的原因v三、营养不良的分型三、营养不良的分型v四、饮食原则四、饮食原则v五、营养不良的防治五、营养不良的防治一、血液透析患者的营养结构特点一、血液透析患者的营养结构特点营养结构营养结构钙磷钙磷代谢紊乱代谢紊乱贫血贫血水和电解质水和电解质 平衡紊乱平衡紊乱蛋白质和脂肪代谢紊乱蛋白质和脂肪代谢紊乱1 1、水和水和电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱饮水过多饮水过多补液不当补液不当水钠潴留水钠潴留心力衰竭心力衰竭肺水肿肺水肿肾脏排泄和调肾脏排泄和调节功能衰竭节功能衰竭
2、水和电解质平衡紊乱水和电解质平衡紊乱厌食、恶心、呕吐及腹泻厌食、恶心、呕吐及腹泻使用利尿剂不当使用利尿剂不当 2 2、蛋白质和脂肪代谢紊乱、蛋白质和脂肪代谢紊乱 小分子毒素对脂蛋白酶的抑制作用。小分子毒素对脂蛋白酶的抑制作用。高胰岛素血症促进肝脏对甘油三脂的合成增加和分高胰岛素血症促进肝脏对甘油三脂的合成增加和分解减少。解减少。促分解代谢激素的分泌增加。促分解代谢激素的分泌增加。细胞因子、补体激活。细胞因子、补体激活。机体分解代谢增加、营养物质丢失，会引起患者机体分解代谢增加、营养物质丢失，会引起患者 营养不良营养不良。低蛋白血症、高脂血症低蛋白血症、高脂血症3 3、贫、贫 血血v肾脏肾脏v分
3、泌分泌v红细红细v胞生胞生v成素成素v减少减少贫血贫血加重加重血透中血透中血液丢失血液丢失慢性出血慢性出血痔疮出血痔疮出血上消化道出血上消化道出血血血 尿尿4 4、钙磷代谢紊乱、钙磷代谢紊乱 尿磷排出减少、血磷升高尿磷排出减少、血磷升高 PTHPTH合成及释放合成及释放 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 肾小管功能减退肾小管功能减退4 4、钙磷代谢紊乱、钙磷代谢紊乱 钙的吸收障碍钙的吸收障碍：肾单位受损，肾小管合成肾单位受损，肾小管合成1-1-羟化羟化酶下降，酶下降，1 1，25-25-（OHOH）2 2-D-D3 3明显减少致使其基因明显减少致使其基因调控作用减弱引起。调控作用减弱引起。钙的
4、排泄增加钙的排泄增加：肾小管对钙的重吸收下降、长期肾小管对钙的重吸收下降、长期的饮食限制使钙摄人减少、磷以磷酸钙的形式从的饮食限制使钙摄人减少、磷以磷酸钙的形式从肠道排出量增加。肠道排出量增加。二、透析患者营养不良的病因二、透析患者营养不良的病因营养营养不良不良病因病因透析相透析相关因素关因素非透析非透析相关因素相关因素1 1、透析相关因素、透析相关因素 透析引起营养丢失透析引起营养丢失 透析失衡综合征透析失衡综合征 透析引起分解代谢增强透析引起分解代谢增强透析引起营养丢失透析引起营养丢失 每次血液透析过程中丢失氨基酸、肽类约每次血液透析过程中丢失氨基酸、肽类约101013g13g。丢失多种水
5、溶性维生素和丢失多种水溶性维生素和 微量元素。微量元素。透析失衡综合征透析失衡综合征食欲减退食欲减退蛋白质热量摄入不足蛋白质热量摄入不足 治疗参数治疗参数不稳定不稳定恶心恶心呕吐呕吐 心功能不心功能不稳定稳定透析引起分解代谢增强透析引起分解代谢增强 促进蛋白质分解、减少蛋白质合成促进蛋白质分解、减少蛋白质合成 不同材料的透析膜对补体的激活程度不同不同材料的透析膜对补体的激活程度不同 透析膜的生物相容性对患者的影响透析膜的生物相容性对患者的影响 生物相容性较好的透析膜的患者血浆生物相容性较好的透析膜的患者血浆C C反应蛋反应蛋白水平明显低于使用生物相容性较差的膜的患者，白水平明显低于使用生物相容
6、性较差的膜的患者，同时周围肌肉组织中氨基酸的释放减少。同时周围肌肉组织中氨基酸的释放减少。2 2非透析因素非透析因素（1 1）营养摄入不足）营养摄入不足（2 2）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒（3 3）内分泌功能的紊乱）内分泌功能的紊乱营养摄入不足营养摄入不足1 1、营养知识缺乏是最主要原因、营养知识缺乏是最主要原因2 2、膳食结构不合理、膳食结构不合理3 3、遵医行为差、遵医行为差 患者的年龄、文化程度、经济基础、家庭干患者的年龄、文化程度、经济基础、家庭干预等直接影响患者的遵医行为，导致治疗饮食无预等直接影响患者的遵医行为，导致治疗饮食无法得以完整实施。法得以完整实施。代谢性酸中毒代谢性酸中毒
7、 酸中毒促使蛋白质分解酸中毒促使蛋白质分解 抑制蛋白质、氨基酸的合成抑制蛋白质、氨基酸的合成 促进负氮平衡而导致营养不良促进负氮平衡而导致营养不良内分泌功能的紊乱内分泌功能的紊乱 胰岛功能抵抗胰岛功能抵抗 对生长激素不敏感对生长激素不敏感 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 促使蛋白质分解及减少蛋白质的合成促使蛋白质分解及减少蛋白质的合成三、透析患者营养不良的分型三、透析患者营养不良的分型II型营养不良型营养不良 I型营养不良型营养不良 I I型营养不良的原因型营养不良的原因1 1、透析不充分导致食欲降低、透析不充分导致食欲降低 导致蛋白质和热量摄入不足。导致蛋白质和热量摄入不足。2 2、透析不
8、充分引起代谢性酸中毒、透析不充分引起代谢性酸中毒 导致机体分解代谢增加，进一步加重营养不良导致机体分解代谢增加，进一步加重营养不良 该型血清白蛋白水平正常或降低，通过加强透该型血清白蛋白水平正常或降低，通过加强透 析和补充营养可得到改善。析和补充营养可得到改善。IIII型营养不良的原因型营养不良的原因主要与炎症有关：主要与炎症有关：（1 1）营养不良可引起机体防御功能下降，增强）营养不良可引起机体防御功能下降，增强患者对感染的易感性。患者对感染的易感性。（2 2）炎症通过细胞因子引起肌肉蛋白质的分解）炎症通过细胞因子引起肌肉蛋白质的分解代谢增强，同时血清白蛋白的合成减少出现低白代谢增强，同时血
9、清白蛋白的合成减少出现低白蛋白血症。蛋白血症。营养不良的评估指标营养不良的评估指标1 1、生化测定、生化测定2 2、人体学测量、人体学测量3 3、身体成分分析、身体成分分析4 4、饮食评价、饮食评价生化指标生化指标 血清白蛋白浓度血清白蛋白浓度l 反映蛋白质合成、分布和降解的平衡状况，能提反映蛋白质合成、分布和降解的平衡状况，能提示患者的预后。示患者的预后。l 血清白蛋白降至血清白蛋白降至303035g/L35g/L，血液透析患者死亡危，血液透析患者死亡危险性将增加险性将增加1 1倍。倍。l 血清白蛋白常在营养不良发生数月后才降低，是血清白蛋白常在营养不良发生数月后才降低，是营养不良较晚期的指
10、标。营养不良较晚期的指标。生化指标生化指标血清前白蛋白血清前白蛋白(PA):(PA):营养不良的一个早期指标。临床上血清前白蛋白营养不良的一个早期指标。临床上血清前白蛋白低于低于0.3g/L0.3g/L提示存在营养不良。提示存在营养不良。血清转铁蛋白血清转铁蛋白(TF)(TF)：浓度低于浓度低于0.2g/L0.2g/L标志营养不良。标志营养不良。人体测量学人体测量学 人体测量学的特点人体测量学的特点 简便、迅速、无损伤和重复性好。简便、迅速、无损伤和重复性好。测量指标测量指标 身高、体重、肱三头肌皮褶厚度、体重指身高、体重、肱三头肌皮褶厚度、体重指数、上臂肌围数、上臂肌围 。皮褶厚度测量皮褶厚
11、度测量 正常参考值正常参考值 男性为男性为8.3mm8.3mm，女性为，女性为15.3mm15.3mm。测量值正常值的测量值正常值的9090，为营养正常；，为营养正常；80809090，为轻度体脂消耗；，为轻度体脂消耗；60%60%80%80%，为中度体脂消耗；，为中度体脂消耗；小于小于6060，为重度体脂消耗。，为重度体脂消耗。皮褶厚度测量皮褶厚度测量 上臂肌围测定正常参考平均值上臂肌围测定正常参考平均值 男性为男性为25.3cm25.3cm，女性为，女性为23.2cm23.2cm。直接反映体内蛋白质储存水平，与血清白蛋白密直接反映体内蛋白质储存水平，与血清白蛋白密切相关，作为判断营养状况好
12、转和恶化的指标。切相关，作为判断营养状况好转和恶化的指标。体体 重重 体重体重 是脂肪组织、瘦组织和矿物质之和，反映人体营是脂肪组织、瘦组织和矿物质之和，反映人体营养状况。养状况。标准体重标准体重 身高身高-105=-105=标准体重标准体重体体 重重 评价标准评价标准 实际体重在标准体重实际体重在标准体重1010为正常；为正常；80809090为偏瘦；为偏瘦；60608080为消瘦。为消瘦。体重指数体重指数 体重指数体重指数 体重体重/身高身高2 2 反映蛋白质反映蛋白质-热量营养不良以及肥胖症的可靠指标。热量营养不良以及肥胖症的可靠指标。正常值为正常值为18.518.524.524.5 轻
13、度消瘦为轻度消瘦为171718.418.4 中度消瘦为中度消瘦为161616.916.9 重度消瘦小于重度消瘦小于1616饮食评价饮食评价 l 饮食评价饮食评价 应用询问和调查表的方式调查患者近期内连应用询问和调查表的方式调查患者近期内连续的饮食情况，计算出患者每日摄入蛋白质、热续的饮食情况，计算出患者每日摄入蛋白质、热量及其他营养物质的含量，为评价患者的营养状量及其他营养物质的含量，为评价患者的营养状态提供资料。态提供资料。四、血液透析患者的饮食原则四、血液透析患者的饮食原则 饮食原则是饮食原则是优质高蛋白、高钙低磷、低盐低钾、优质高蛋白、高钙低磷、低盐低钾、低脂饮食低脂饮食，严格控制水分的
14、摄人和补充适量的水，严格控制水分的摄人和补充适量的水溶性维生素。溶性维生素。1 1优质蛋白质优质蛋白质 优质蛋白质优质蛋白质：肉、蛋、奶、黄豆制品。：肉、蛋、奶、黄豆制品。非优质蛋白质非优质蛋白质：豆类（黄豆例外）、核果类、面：豆类（黄豆例外）、核果类、面筋制品、五谷杂粮，面粉制品、地瓜、芋头、马筋制品、五谷杂粮，面粉制品、地瓜、芋头、马铃薯等。铃薯等。食物蛋白计算方法：食物蛋白计算方法：1 1杯牛奶杯牛奶+1+1个鸡蛋个鸡蛋=10g=10g蛋白质蛋白质 2 2两大米两大米=8g=8g蛋白质蛋白质 2 2两瘦肉两瘦肉=20g=20g蛋白质蛋白质2 2补充足够的热量补充足够的热量 限制蛋白质的摄
15、取，米饭类的摄取量也受到限制，限制蛋白质的摄取，米饭类的摄取量也受到限制，容易造成热量不足。容易造成热量不足。热量不足时体内原有的蛋白质分解增加，反而使热量不足时体内原有的蛋白质分解增加，反而使尿素增加，抵抗力下降。尿素增加，抵抗力下降。活动后必须多食用高热量食物活动后必须多食用高热量食物（如白糖、蜂蜜、（如白糖、蜂蜜、水果糖、植物性油脂等）。水果糖、植物性油脂等）。3 3限制钠盐摄入限制钠盐摄入 体内钠离子过多体内钠离子过多 血压升高、水肿、腹水、肺积水，导致心力衰竭血压升高、水肿、腹水、肺积水，导致心力衰竭.限盐：限盐：3-5g/3-5g/天天 低盐知多少？低盐知多少？3 3克食盐克食盐=
16、15ml=15ml酱油酱油=10=10克黄酱克黄酱=半瓶酒瓶盖的盐半瓶酒瓶盖的盐常见高钠食品常见高钠食品4 4限制钾盐摄入限制钾盐摄入 血钾过高会引起严重的心脏传导和收缩异常，甚血钾过高会引起严重的心脏传导和收缩异常，甚至死亡。至死亡。应少食用含钾高的蔬菜及水果，并避免生食蔬菜应少食用含钾高的蔬菜及水果，并避免生食蔬菜沙拉。沙拉。中药含钾量高。中药含钾量高。常见含钾高的食物常见含钾高的食物 tomatoesbananaorangeDried fruitsBroccoliAsparagus减少食物中钾的方法减少食物中钾的方法v1 1、蔬菜用清水浸泡、蔬菜用清水浸泡3030分钟或煮分钟或煮3 3分
17、钟弃水后再炒分钟弃水后再炒，会去掉很多钾，因钾离子溶于水。，会去掉很多钾，因钾离子溶于水。v2 2、不用菜汤或肉汤拌饭。、不用菜汤或肉汤拌饭。v3 3、不用低钠盐、无盐酱油。、不用低钠盐、无盐酱油。v4 4、超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少、超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/31/3。磷的主要功能磷的主要功能 强化骨骼强化骨骼 肾衰竭患者由于肾脏无法正常工作，多余的磷会肾衰竭患者由于肾脏无法正常工作，多余的磷会堆积在血中，造成高磷血症，导致皮肤瘙痒、肾堆积在血中，造成高磷血症，导致皮肤瘙痒、肾性骨病、软组织钙化、继发性甲旁亢。性骨病、软组织钙化、继发性甲旁亢。避免多食含磷较高的食物。避免多食
18、含磷较高的食物。采取低磷饮食，限制磷的摄入：采取低磷饮食，限制磷的摄入：8001000mg/d。含磷、钙高的食物含磷、钙高的食物常见富磷的食物：常见富磷的食物：奶及奶制品奶及奶制品 坚果坚果 啤酒啤酒 蛋糕蛋糕 可可可可 豆制品豆制品常见富钙的食物常见富钙的食物 豆制品豆制品 海产品海产品 奶制品奶制品Ice creamCakePiesMilkNutsCheesev 磷的摄入量与蛋白质的摄入有着密切的关系。磷的摄入量与蛋白质的摄入有着密切的关系。每每100g100g蛋白质含磷蛋白质含磷1000-1500mg1000-1500mg，因此很难做到限，因此很难做到限 制磷的摄入的同时又摄入足够的蛋白
19、质，故大多制磷的摄入的同时又摄入足够的蛋白质，故大多 数患者需要使用磷结合剂治疗高磷血症。数患者需要使用磷结合剂治疗高磷血症。6.6.限制水的摄入限制水的摄入v水多：如果近期体重增加，血压升高，同时伴有水多：如果近期体重增加，血压升高，同时伴有水肿，同时有胸闷、气短、头昏、头痛，夜间不水肿，同时有胸闷、气短、头昏、头痛，夜间不能平卧。能平卧。v水少：如果近期体重进行性下降、口渴、虚弱、水少：如果近期体重进行性下降、口渴、虚弱、眩晕、头晕，特别是变换体位时的不适。眩晕、头晕，特别是变换体位时的不适。6 6限制水摄入限制水摄入 经口摄入的液体量经口摄入的液体量 全日排尿量全日排尿量+500ml+5
20、00ml。如果出汗多，可酌量增加。如果出汗多，可酌量增加。每天测量体重，以作为饮水的参考每天测量体重，以作为饮水的参考 食物中含水量食物中含水量 主食类菜类 其它类含水含水9090含水含水8080含水含水7070含水含水3030 粥粥 汤汤米饭、红薯米饭、红薯土豆、藕，土豆、藕，山药、芋头山药、芋头馒头、饼、馒头、饼、火烧、油面条火烧、油面条面包、油饼面包、油饼豆腐、新鲜蔬菜豆腐、新鲜蔬菜新鲜的肉类、新鲜的肉类、鱼虾类、豆腐干、鱼虾类、豆腐干、蛋类蛋类 各种熟食各种熟食（酱肉、火腿、（酱肉、火腿、炸鸡、肉串、炸鸡、肉串、烤鸭）烤鸭）水果类水果类冰淇淋、酸奶冰淇淋、酸奶粉丝、腐竹、各粉丝、腐竹、
21、各种干货种干货(豆、菇、豆、菇、海带等）和点心海带等）和点心控制水盐的技巧控制水盐的技巧使用带刻度的杯子使用带刻度的杯子 饮水不要一饮而尽，小饮水不要一饮而尽，小口慢慢咽下，并且凉一点的水可以缓解口渴。口慢慢咽下，并且凉一点的水可以缓解口渴。口渴了怎么办口渴了怎么办 吃酸的东西，咀嚼口香糖，吃酸的东西，咀嚼口香糖，用凉水漱口，含冰块（特别是柠檬水制的冰用凉水漱口，含冰块（特别是柠檬水制的冰块）。块）。避免含盐高的饮食避免含盐高的饮食 烹调时可加些调味剂，烹调时可加些调味剂，如葱、姜、蒜、辣椒、柠檬、洋葱等。如葱、姜、蒜、辣椒、柠檬、洋葱等。五、血透患者营养不良的防治五、血透患者营养不良的防治
22、1 1加强宣教加强宣教 重视对透析患者重视对透析患者 的营养管理。的营养管理。2 2营养物质补充营养物质补充（1 1）热量）热量（2 2）蛋白质）蛋白质（3 3）必需氨基酸必需氨基酸（4 4）维生素和矿物质）维生素和矿物质热热 量量 透析患者的热量：透析患者的热量：353540kcal40kcal（kg.dkg.d）充足的热量是改善营养状态的前提充足的热量是改善营养状态的前提 代谢亢进状态的热量：代谢亢进状态的热量：45kcal(kg.d)45kcal(kg.d)合并感染、创伤、烧伤时合并感染、创伤、烧伤时蛋白质蛋白质 蛋白质摄入量：蛋白质摄入量：1.2g/kg.d1.2g/kg.d，以优质蛋
23、白为主，以优质蛋白为主 水钠的摄入水钠的摄入 控制入水量，透析间期体重增长不超过干体重的控制入水量，透析间期体重增长不超过干体重的3-53-5。例：例：6060公斤的肾友透析间期体重增长不超过公斤的肾友透析间期体重增长不超过6060*5%=35%=3公斤公斤 控制钠盐摄入，减少钠水潴留。控制钠盐摄入，减少钠水潴留。无尿患者钠摄入应限于无尿患者钠摄入应限于1 12g/d2g/d 水摄入应小于水摄入应小于1000ml/d1000ml/d 钾摄入应小于钾摄入应小于2g/d2g/d 必需氨基酸、维生素和矿物质必需氨基酸、维生素和矿物质 适量的维生素和矿物质适量的维生素和矿物质 补充必需氨基酸制剂补充必
24、需氨基酸制剂3 3、重组红细胞生成素的应用、重组红细胞生成素的应用 EPOEPO的应用优点的应用优点 改善营养状况改善营养状况 纠正氨基酸代谢的异常纠正氨基酸代谢的异常 改善肌肉氧的利用改善肌肉氧的利用 调节整体健康状况调节整体健康状况 降低发病率及死亡率降低发病率及死亡率 4 4、辅助治疗措施、辅助治疗措施 胃肠道外营养胃肠道外营养 胃肠动力药及碱性药物胃肠动力药及碱性药物 促进胃排空及胃肠蠕动，纠正酸中毒，减少高分促进胃排空及胃肠蠕动，纠正酸中毒，减少高分解代谢。解代谢。5 5、透析治疗、透析治疗 调整透析处方调整透析处方 保证充分透析保证充分透析 使用生物相容性好的透析膜使用生物相容性好
25、的透析膜 降低蛋白质分解降低蛋白质分解 改善食欲不振改善食欲不振六、营养不良的护理干预六、营养不良的护理干预1 1、建立良好的护患关系建立良好的护患关系2 2、对患者进行饮食评估与指导、对患者进行饮食评估与指导3 3、对患者进行心理指导、对患者进行心理指导4 4、创造良好进食环境、创造良好进食环境5 5、建立全面的健康教育体系、建立全面的健康教育体系建立良好的护患关系建立良好的护患关系 取得患者的高度信任取得患者的高度信任 责任护士责任护士对患者热情、诚恳、关心、体贴。对患者热情、诚恳、关心、体贴。建立一份健康档案建立一份健康档案 记录患者病情、生活习惯、心理状况、职业、文记录患者病情、生活习
26、惯、心理状况、职业、文化程度、经济状况及对疾病的认识与相关知识的化程度、经济状况及对疾病的认识与相关知识的掌握。掌握。饮食评估与指导饮食评估与指导制定个体化的食谱：评估患者病史、透析情况、消化功能、饮食习惯、尿量、依从性、并发症。鼓励患者少量多餐：排除器质性病变和透析不充分的情况下。胃肠功能减弱者，嘱其细嚼慢咽少吃油腻食物，鼓励适当运动。对患者进行心理指导对患者进行心理指导及时了解患者的心理问题及时了解患者的心理问题 经济状况欠佳或治疗前景不乐观产生悲观心理的经济状况欠佳或治疗前景不乐观产生悲观心理的患者，应及时给予疏导，生活多给予关照，解除患者，应及时给予疏导，生活多给予关照，解除心理障碍，
27、消除悲观情绪。心理障碍，消除悲观情绪。鼓励患者多与性格开朗的患者交往，参加社会活鼓励患者多与性格开朗的患者交往，参加社会活动，保持良好心态。动，保持良好心态。创造良好进食环境创造良好进食环境 利用音乐、电视、适宜的活动分散患者注意力，利用音乐、电视、适宜的活动分散患者注意力，减轻情绪障碍，从而增加饮食摄入，提高生活质减轻情绪障碍，从而增加饮食摄入，提高生活质量。量。经常与家属沟通，告知饮食疗法的重要性，争取经常与家属沟通，告知饮食疗法的重要性，争取家属的配合与支持，为患者营造一个良好的进食家属的配合与支持，为患者营造一个良好的进食环境，以增进食欲。环境，以增进食欲。建立全面的健康教育体系建立全面的健康教育体系 采用讲座、讨论、看书自学、示教等方法。采用讲座、讨论、看书自学、示教等方法。针对患者存在的问题进行解释，进行个体化教育。针对患者存在的问题进行解释，进行个体化教育。患者出院后，建立联络网跟踪随访，检查执行情患者出院后，建立联络网跟踪随访，检查执行情况，坚持持续督促全程教育。况，坚持持续督促全程教育。
