1、呼吸系统常见症状,南方医科大学南方医院呼吸科 刘来昱 副主任医师,患者，女，23岁，教师，因“发热、干咳1周”入院。1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5，以午后明显，伴有干咳、盗汗、乏力，无畏寒寒战，无咽痛鼻塞流涕，无腹痛腹泻，自行服用“银翘片、病毒清”等药物无效，在当地医院予“青霉素”静脉输液治疗，发热、咳嗽仍未见好转。,一、明确诊断学二个概念,1.症状（symptom）：病人患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉（主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变）。,Wikipedia：A symptom is a departure from normal function o
2、r feeling which is noticed by a patient, reflecting the presence of an unusual state, or of a disease.,一、明确诊断学二个概念,特点：病人主观感觉 ( subject feeling ),只有主观才能感觉到：疼痛、眩晕 既有主观感觉，客观检查都能发现：发热、黄疸 主观无异常，客观才能发现：粘膜出血 生命现象发生了质量的改变（需客观评定才能确定）：肥胖、消瘦、少尿、多尿,一、明确诊断学二个概念,2.体征（Physical sign）: 患者体表和内部结构发生可察觉的改变，如：黄疸、肝脾肿大、心脏
3、杂音、肺部啰音。 特点：客观表现 ( objective manifestation ),二、症状学的临床意义,（一）医师的临床诊断流程,问诊 inquiry,查体 physical examination,初步诊断 primary diagnosis,实验室检查和辅助检查 laboratory and assistant examination,综合分析 colligation analysis 鉴别诊断 differential diagnosis,确诊final diagnosis,(二)“症状”提供疾病的重要线索 提出初步诊断 可以早期诊断，甚至直接诊断 确定体检、化验特检的重点或方向
4、 并非高精尖的仪器能代替 鉴别诊断的基础,疾病 症状,病理、病生改变,线 索,两者并非一一对应,呼吸系统疾病常见症状,1、发热 ( Fever ) 2、咳嗽与咳痰 ( Cough, expectoration ) 3、咯血 ( Hemoptysis ) 4、紫绀 ( Cyanosis ) 5、呼吸困难 ( Dyspnea ) 6、胸痛( Chest pain ),发 热 (Fever),P16-21,体温中枢调定点（setpoint）= 恒温箱,体温调节中枢setpoint,内分泌调节体内代谢,运动神经调节骨骼肌运动,交感神经调节皮肤血管、毛孔,产热,散热,动态平衡,调定点学说(Setpoin
5、t theory),定 义,正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热 和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的 范围内。 当机体在致热源作用下或各种原因引 起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正 常范围，称为发热。,一、正常体温 normal body temperature,正常值（normal value）：3637 其中：成年人 adult、安静calm 、清晨morning 腋温 axilla temperature: 36.037.0,发热：腋温 37.3,生理变异 physiologic variation,24小时内体温波动范围一般1,下午高于上午 影响因素; 体外：运动、进
6、餐后 ，环境温度 体内：月经前及妊娠期 、老年,二、发 生 机 制,1、致热源性发热 (多数发热是由于致热源引起),外源性致热源,内源性致热源,体温调节中枢,微生物病原体及产物 炎症渗出物、无菌坏死物 抗原抗体复合物,白细胞致热源：IL-1、TNF、INF,通过血脑 屏障,发 热,通过激活 白细胞,(不能直接作用于体温调节中枢),产热散热,内源性致热原( Endogenous pyrogen, EN-P)特点,产热thermogenesis,散热 thermolysis,致热源性发热发生机制,IL-1,体温调节中枢setpoint上调,下丘脑的血管内皮细胞,花生四烯酸代谢产物 Arachido
7、nic acid 前列腺素E2（PGE2）,垂体内分泌系统 运动神经系统,交感神经系统,体温调节中枢受损 颅脑外伤、出血、炎症,Fever,致产热的疾病 癫痫持续状态、甲亢,致散热的疾病 广泛皮肤病、心衰,2、非致热源性发热发生机制,三、病因与临床分类,1. 感染性发热（infective fever）： 特点：最常见，5060 各种病原微生物如细菌、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等所致的急、慢性感染,男性，35岁， 饮酒受凉后寒战、高热5天， 咳嗽、咳痰、咳铁锈色痰， X线胸片诊为“大叶性肺炎” 。,肺炎链球菌所致肺炎 streptococcus pneumoniae,感染性发
8、热病例 （一）：,吸收热（absorption fever）坏死物质的吸收 机械、物理、化学性损伤：术后，大面积烧伤后 组织坏死与细胞破坏：肿瘤、白血病、恶性淋巴瘤 血管栓塞或血栓致内脏梗塞或肢体坏死：心梗后,非感染性发热 （non-infective fever）,抗原抗体反应（变态反应）： 如风湿热、药物热、结缔组织病 内分泌代谢障碍： 甲亢（产热 ） 重度脱水 （散热 ） 皮肤散热减少： 广泛性皮炎、鱼鳞病:（散热 ） 慢性心衰心: 输出量皮肤血流量散热 水肿隔热散热,非感染性发热（non-infective fever）,体温调节中枢功能失常(中枢性发热 centris fever )
9、: 物理性（中暑） 化学性（重度安眠药中毒） 机械性(脑血管意外，颅脑损伤),非感染性发热（non-infective fever）,自主神经功能紊乱(功能性发热)： 原因：产热散热；表现：多为低热 原发性低热（热型规则） 感染后低热（未恢复） 夏季低热（常见幼儿）； 生理性低热（月经期，精神紧张）,必须除外器质性疾病！,非感染性发热（non-infective fever）,一位大面积烧伤的患者，出现高热，原因？,1、吸收热 2、散热障碍 3、感染,只有排除了感染性发热， 才能诊断非感染性发热,四、临 床 表 现,1. 发热的分度 低热 37.3 38 中等度热 38.1 39 高热 39.
10、1 41 超高热 41 以上,（1）体温上升期： 骤升型：体温几小时内达39以上，伴寒战，如疟疾 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核 （2）高热期：体温达高峰后保持一定时间 （3）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如风湿热。,2、临床过程及特点：,体温中枢,骤升型表现明显,1、体温上升期,2、高热期： 表现：时间长短不一，皮肤发红，呼吸加快，开始出汗 原因：散热 产热,3、体温下降期 表现：汗出 原因：散热 产热 方式：骤降（crisis）、渐降（lysis）,五、热型及临床意义,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温
11、单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。,1.稽留热（continued fever),体温恒定地维持在39 40度以上的高水平，达数天或数周。 24小时内体温波动范围不超过1度。 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。,2、驰张热（remittent fever),常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。,体温常在39以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2,3、间歇热 (intermittent fever),见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,体温骤升达高峰后持续数小时，又迅
12、速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现（骤升骤降）,4、波状热 (undulant fever),体温渐升至39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。 （缓升缓降）。常见于布鲁菌病。,5、回归热（recurrent）,特点：T急升39,持续数天骤降至正常， 高热期持续长，与无热期规律性交替 见于：回归热(回归热螺旋体致)、霍奇金病,6、不规则热 (irregular fever),发热的体温曲线无一定规律。 常见于结核病、风湿热等。,必 须 注 意 以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热 由于抗生素的广泛应用，及
13、时控制了感染。 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热 或无发热。,六、伴 随 症 状,寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。 口唇单纯疱疹：急性发热性疾病如：肺炎、流脑、间日疟、钩体,关节肿痛：败血症、结缔组织病、风湿热、通风,淋巴结肿大：血液病、传染病多见 肝脾肿大：传染病、血液病多见 皮肤粘膜出血：重症感染、急性传染病、血液病,结膜充血( 兔眼 )：传染病多见，麻疹、流行性出血热、钩端螺旋体病、斑疹伤寒,皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹 伤寒、结缔组织病、药物热等。,昏迷： 先发热后昏迷常见于流行性
14、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等； 先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类药物中毒。,七、问 诊 要 点,起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因； 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗； 多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。,患病以来一般情况：精神、食欲、睡眠、体重、大小便。 诊治经过：药物 传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等,胸部疾病常见症状,1、发热 ( Fever ) 2、咳嗽与咳痰 ( Cough, expectoration ) 3、咯血 ( Hemoptysis ) 4、紫绀
15、 ( Cyanosis ) 5、呼吸困难 ( Dyspnea ) 6、胸痛( Chest pain ) 7、心悸 ( Palpitation ),感受器 耳、呼吸道、胸膜等,咳嗽 机制,咳嗽咳痰病因,呼吸道疾病： 咽、气管、支气管、肺,胸膜疾病,cough, expectoration,心血管疾病 肺水肿、瘀血、栓塞,中枢神经因素 脑炎、脑膜炎,右下叶支气管下端可见一1*2cm木质异物，粘膜充血水肿。右下支气管可见大量粘稠分泌物。,右主支气管下段骨性异物,咳嗽与咳痰临床表现,1、性质：干咳：咽喉炎、急支、结核 、肿瘤、异物 湿咳：慢支、肺炎、肺脓肿、支扩 2、时间与规律：突发性：异物刺激、肿瘤
16、压迫 发作性：变异性哮喘、百日咳 长期慢性：慢支、支扩、COPD、哮喘 夜间重：左心衰、哮喘,咳嗽与咳痰临床表现,3.音色： 声 嘶： 声带炎、肿瘤 金属声： 气管受压-肿瘤 鸡鸣样咳嗽：会厌和喉部疾患，气管受压 低微或无声：极度衰弱，声带麻痹,4痰的性状和量： 无痰或痰量少：急性呼吸道炎症 浆液痰：浆液、粉红色泡沫痰-肺水肿 粘液痰：支气管炎、哮喘、肺炎初期、TB 血性痰:支扩、TB、肿瘤、肺化脓症,咳嗽与咳痰临床表现,4. 性状和量： 大量脓痰：支扩、肺脓肿、肺囊肿合并感染 静置分层：（泡沫，浆液性浆液脓性，坏死组织) 铁锈色： 大叶性肺炎 果酱样： 克雷伯氏杆菌肺炎 巧克力样： 阿米巴肺
17、脓肿 黄绿、翠绿： 绿脓杆菌感染 白、粘稠、拉丝、难咳： 白色念珠菌 恶臭： 厌氧菌 大量浆液性泡沫痰: 肺泡癌,咳嗽与咳痰伴随症状,伴发热：呼吸道感染、支扩感染、胸膜炎、结核 伴胸痛：病变波及胸膜：肺炎、胸膜炎、肺癌 伴呼吸困难：气道阻塞或大面积肺受损：喉水肿、肿瘤、COPD、肺TB、大量胸腔积液。 伴咯血：肺结核，支扩，肺癌，肺脓肿，二窄。 伴杵状指：见于慢性缺氧或严重化脓症、肿瘤。 伴哮鸣音：哮喘，慢喘支，心原性哮喘等气道阻塞。, 咳嗽的急慢性，缓急，时间性，规律性， 咳嗽的性质，程度，音色，影响因素 痰的颜色、性状、量、气味、咯血 伴随症状：气喘、发热、胸痛,问诊要点,胸部疾病常见症状
18、,1、发热 ( Fever ) 2、咳嗽与咳痰 ( Cough, expectoration ) 3、咯血 ( Hemoptysis ) 4、紫绀 ( Cyanosis ) 5、呼吸困难 ( Dyspnea ) 6、胸痛( Chest pain ) 7、心悸 ( Palpitation ),定义：喉及喉以下的呼吸道出血,口腔排出,毛细血管通透性增加或破裂,第八节 咯血( Hemoptysis ),咯血的鉴别,鉴别： 上呼吸道出血(咽部、鼻部) hemorrhage from upper respiratory tract 上消化道出血( 呕血 ) hemorrhage of upper dig
19、estive tract 口腔出血 Hemorrhage from mouth,支气管疾病 支扩、肺癌,肺部疾病 肺结核，肺脓肿,Hemoptysis,心血管疾病 风心，肺栓塞，先心,全身性疾病 血液病， 急性传染病 结缔组织病,咯血( Hemoptysis )病因与机制,咯血量： 24h咯血量500ml 或一次300500ml 大咯血 常见于肺TB，支扩，肺癌，肺炎，肺脓肿,年龄：儿童-肺含铁血黄素沉积症 青年-TB、支扩、二窄； 中年-肺癌,咯血的颜色和性状： 鲜红色支扩、TB、肺脓肿、出血 铁锈色？肺炎、肺吸虫、肺泡出血 砖红色胶冻样血痰？肺炎 暗红色二窄、肺栓塞、陈旧性 粉红色泡沫痰左
20、心衰,发热感染、肿瘤 胸痛肺栓塞、TB、肺炎、Ca 呛咳Ca、支原体肺炎 脓痰支扩、空洞型TB、肺脓肿 皮肤粘膜出血血液病、钩体、出血热 黄疸钩体、重症肝病,【伴随症状】,咯 血,确定是否咯血：排除喉以上出血、呕血 咯血年龄、病程、咯血量、颜色、性状、持续/间断、用药的情况 伴随症状：与咳嗽咳痰的关系 伴发热、胸痛、呼吸困难 全身状况：黄疸、出血等,问诊要点,咯 血,胸部疾病常见症状,1、发热 ( Fever ) 2、咳嗽与咳痰 ( Cough, expectoration ) 3、咯血 ( Hemoptysis ) 4、紫绀 ( Cyanosis ) 5、呼吸困难 ( Dyspnea ) 6
21、、胸痛( Chest pain ) 7、心悸 ( Palpitation ),第九节 紫绀 ( Cyanosis ),定义：发绀 血中还原Hb增多，使皮肤粘膜呈青紫色。 出现部位： 色素少，毛细血管丰富的皮肤粘膜,口唇、指（趾）、甲床,手指、甲床呈青紫色,血中Hb：氧合型鲜红色：血氧饱和度表示 还原型暗红色：血氧未饱和度表示 传统观点：血氧未饱和度：动脉血：5 静脉血：30 毛细血管：17.5% 正常人Hb: 150 g/L ( 15g% ) 紫绀: 毛细血管还原型Hb 5g % 进展：当还原型Hb 5g %1/3 Hb未饱和 SaO2 66 PaO234mmHg致命性 事实：日光下：SaO2
22、 85 % 时：唇、甲床可见紫绀 警惕：真性红细胞增多症，严重贫血,紫 绀,1、血中还原HB： 中心型 周围型 混合型,紫绀病因与分类,2、血液中存在异常HB衍生物： 高铁HB血症 先天性高铁HB血症 硫化HB血症,紫绀病因与分类,2、血液中存在异常HB衍生物： 高铁HB血症： 定义：当血中高铁HB 30 g/L 特点：急骤出现，暂时性，氧疗无效 亚甲篮或大量VitC IV 可治疗 原因：化学物品中毒-亚硝酸盐中毒 先天性高铁HB血症：无心肺疾病,紫绀病因与分类,硫化HB血症： 定义：当血中硫化HB 5 g/L 特点： 持续时间长（几个月） HB不可恢复 血呈篮褐色 原因：含硫化学物质 + 便
23、秘,紫绀病因与分类,伴呼吸困难：重症心肺疾病、急性呼吸道梗阻、 气胸 高铁血红蛋白血症-一般没有 伴杵状指： 先心、慢性肺部（支扩、肺脓肿） 伴意识障碍：某些药物急性中毒、 休克 肺性脑病,紫绀伴随症状,1) 发病年龄，诱因，起病时间、缓急； 2) 分布及范围：全身/局部，心肺情况， 3) 有无伴随症状：杵状指、意识障碍 4) 曾否服用药物、接触化学用品、月经史,紫绀问诊要点,胸部疾病常见症状,1、发热 ( Fever ) 2、咳嗽与咳痰 ( Cough, expectoration ) 3、咯血 ( Hemoptysis ) 4、紫绀 ( Cyanosis ) 5、呼吸困难 ( Dyspne
24、a ) 6、胸痛( Chest pain ) 7、心悸 ( Palpitation ),第四节 呼吸困难（dyspnea）,主观感觉客观表现 呼吸困难紫绀 breathlessnessdyspnea,定义：,客观上可见：鼻翼扇动、发绀、张口呼吸、 辅助呼吸肌参与呼吸活动， 并有呼吸频率、深度 或节律异常。,病人自觉：空气不足或呼吸费力,呼吸困难,【病因】,中毒 呼吸系统疾病 血液病 Dyspnea 心血管系统疾病 神经精神因素,呼吸生理全程,肺源性 心源性 中毒性 精神神经性 血液病,发生机制及临床表现,呼吸困难,1. 肺源性呼吸困难,通气换气功能障碍 缺氧、CO2渚留 吸气性 呼气性 混合性
25、,定义,分类,呼吸困难,肺源性呼吸困难的鉴别,呼吸困难,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙,三 凹 征,患者，女，42岁，因“呼吸困难半个月”入院。查体：发现患者存在吸气延长，吸气“三凹征”，伴吸气金属声，应高度怀疑患者可能是： a.支气管炎致小气道阻塞 b.大量胸腔积液致呼吸面积减少 c.喉部或气管疾患所致,病例,男性，40岁，尿毒症，肾移植术后，突发夜间呼吸困难，端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰，即测血压：260/210mmHg,病例：,呼吸困难 机制及临床表现,端坐呼吸,夜间阵发性 呼吸困难,Why?,为什么 左心衰竭易 夜间阵发性呼吸困难, 夜间睡眠时迷走神经兴奋，冠脉收缩，心肌供血； 小支气管收缩
26、，肺泡通气减少； 平卧位膈肌升高，肺活量减少， 平卧位回心血量肺淤血加重； 呼吸中枢敏感性降低，肺淤血严重，缺氧明显， 呼吸中枢才应答。,2.心源性呼吸困难,呼吸困难 机制及临床表现,3.中毒性呼吸困难 尿毒症，糖尿病酮症酸中毒， 肾小管性酸中毒 急性感染 某些药物或化学物质中毒 4.精神神经性呼吸困难 颅脑病变 癔病 5.血源性呼吸困难 重度贫血 异常HB血症,呼吸困难 机制及临床表现,病史： 发病情况：诱因 ( 劳累、夜间、用力突发 ) 发作特点 ( 突发、缓慢 ) 伴随症状和体征： 发作性呼吸困难伴哮鸣音 骤然发生的呼吸困难 发热 咳嗽、脓痰 伴昏迷,诊 断,呼吸困难 机制及临床表现,
27、呼吸困难的诱因、表现： 诱发情况：劳累、夜间、用力突发 表 现：吸气性/呼气性/混合性 发病情况：突发、缓慢发作性； 与活动、体位的关系，昼夜变化； 伴随症状：发热、胸痛、咳嗽、咳痰等； 既往病史，药物/毒物接触史等,呼吸困难问诊要点,小 结,重点： 热型分为几型？稽留热、弛张热、间歇热等热型的特点； 问诊牢记咳嗽的性质、时间、规律、音色、性状和量。 咯血与呕血如何鉴别？ 中心型紫绀与周围型紫绀的鉴别？ 吸气性和呼气性呼吸困难的特点是什么，临床意义是什么？,复习思考题,稽留热、弛张热、间歇热的特点是什么 ，常见于什么疾病 对一名60岁男性患者因咳嗽、咳痰就诊 ，应如何问诊？ 大咯血的定义是什么
28、？ 吸气性呼吸困难常见于什么情况？,课后测验题,1. 一名32岁男性患者，持续发热7天，伴相对脉缓、胸腹部玫瑰疹，无咳嗽、咳痰，体温波动在39.840.5。其发热的热型为 a.稽留热 b.持张热 c.间歇热 d.波状热 e.回归热 2.下列那些疾病可出现咯血： a.风心二尖瓣狭窄 b. 支气管扩张症 c.肺结核 d.钩端螺旋体病 e.白血病 3.大咯血最常见于： a.大叶性肺炎 b.肺结核空洞 c.支气管扩张症 d.慢性肺脓肿 e.慢性支气管炎,课后测验题,4.一名42岁女性患者，因呼吸困难伴干咳半个月入院，查体发现患者表现为吸气时间延长，吸气三凹征，伴吸气金属声，应高度怀疑患者可能是： a.支气管哮喘 b.大量胸腔积液 c.喉部疾患所致 d.气管疾患所致 e.自发性气胸 5.夜间阵发性呼吸困难多见于： a.高血压心脏病 b.冠心病 c.风湿性心脏病 d.肺心病 e.心肌病,谢谢大家！,
