1、重症瓣膜病的外科治疗重症瓣膜病的外科治疗重症瓣膜病的定义不太确定。这里我把瓣膜病合并有以下高危因素者作为重症瓣膜病：1.左心室扩大（ESD6.0cm或EDD7.5cm）；2.严重的左心室功能不全（EF0.40或FS0.25）；3.伴有肝、肾功能不全；4.伴有严重的呼吸功能不全；5.合并心源性恶液质者。术前准备术前准备尽可能的纠正患者心脏和其他重要脏器的功能改善全身情况一、心理准备讲明手术的必要性和可能存在的风险出现危险时我们采取的措施，增强患者接受手术的信心和决心同时交代以下情况：1）如何进行腹式呼吸 2）练习在床上解大小便 3）有气管插管 4）练习咳痰的方法。二、术前检查除各项常规检查外，注
2、意以下几个方面的检查：1）肺功能检查2）45岁以上患者必须行冠状动脉造影检查3）肺动脉重度高压、三尖瓣重度关闭不全患者，行同位素肺灌注扫描、肺血流时间检查，4)右心导管检查三、术前各系统的准备一）：心血管系统1.注意休息2.强心剂的使用 地高辛0.25mg，每日一次3.利尿剂的使用4.血管活性药物的使用 硝酸甘油类 扩张周围静脉 硝苯吡啶类 扩张周围小动脉 硝普钠,开博通 -受体阻滞剂5：心律失常的治疗洋地黄-受体阻滞剂可达龙 用法为，冲击剂量为510 mg/kg，分34次给，然后600 mg/24小时静 脉维持，3天后改为口服200 mg Tid,200 mg Bid,200 mg Qd，2
3、星期后停药。利多卡因慢心律。二）：呼吸系统1）术前进行腹式呼吸锻炼和咳嗽、咳痰训练。用呼吸训练仪或吹气球训练多次，以提高肺活量2）加强强心、利尿治疗 3）有慢性阻塞性疾病导致呼吸功能重度不全者，给予间断吸氧、应用血管扩张剂和一氧化碳治疗4）有哮喘病的患者可应用少量激素和解痉药物治疗5）心源性的胸腔积液，少量时不予处理，中到大量时可行胸腔穿插抽液，少量多次输血浆和蛋白等。三）：其他系统1：泌尿系统术前Bun和Cr轻度增高的患者(超过正常值50%)，手术对肾功能不会有太多影响，注意避免应用损伤肾功能的药物即可肾功能不全的患者，术前应查明原因并对症治疗，术中提高灌注压,注意肾保护术后可能行腹膜或血液
4、透析或血液过滤。2.消化系统严重的胃肠道淤血和肝淤血而影响胃肠道功能和肝功能，术前注意有无消化道出血和肝功能异常。有消化道出血或溃疡的患者必须控制好后才能手术。肝功能轻度异常可不影响手术，而中度以上则应进行保肝治疗，待好转后再行手术。3.中枢神经系统有脑血管意外的患者应在病情稳定，心功能允许的情况下行手术治疗术前应行脑电图、脑血流图和CT检查，以明确病情协助治疗在脑血管意外的发病期和不稳定期除非急诊手术，一般不行手术治疗。4.营养支持5.极化液的使用6.风湿活动的控制术中处理术中处理重症心脏瓣膜病患者由于病症较重，病情复杂，因此术中要认真对待每一个环节，仔细完成每一步操作，稍有不慎就有可能造成
5、无法挽回的损失。下面就一些常见问题谈谈我的认识。一、体外循环建好前预防严重心律失常心功能较差、心脏明显增大，易产生严重的心律失常，特别是在麻醉诱导时。主管大夫必须随同进入手术室开胸、开心包及建立常规体外循环时尽量避免刺激心脏。当常规体外循环未建立前出现严重心率失常如室颤时，应立即开胸心脏按摩，同时尽快建立体外循环。二次手术的患者，估计心脏与胸骨后有粘连，消毒时将一侧股动脉处同时消毒备用。如室颤，首先除颤心脏复苏。如不能复苏，则一个大夫行胸前按压保证血压，另一人立即分离股动静脉，建立体外循环后，再继续操作。二、常规体外循环建立时重度主动脉瓣病变,主动脉扩张，主动脉壁较薄，在缝主动脉插管荷包时注意
6、不要缝穿主动脉万一缝穿出血较多时，将该缝线打结止血，在其外面再缝荷包或在其他地方缝心脏太大，分离下腔时有困难，可先暂不分离下腔静脉，待体外循环转机心脏减压后后再分离有左房血栓,一定要在升主动脉阻断后再插左心吸引。三、心肌保护重症心脏瓣膜病患者的心肌保护尤为重要主动脉瓣狭窄造成左室严重肥厚，在顺行灌注后可以采用逆行灌注的方法保证心脏得到充分保护在心脏手术完成后开放升主动脉前，可采用温血灌注的方法以避免再灌注损伤。四、左房血栓的处理及左房折叠对于左房血栓的处理有以下几个方面需要注意：1）在建立体外循环时不要过多搬动心脏。2）升主动脉阻断后再插左心吸引。3）清除左房血栓时如血栓机化与左心房壁粘连 很
7、紧，可只清除疏松的部分4）清除左房血栓后用小纱布反复擦拭，同时用 生理盐水反复冲洗。巨大左房可行左房折叠。五、行二尖瓣置换术时，有可能应尽量保留后瓣。这样可以保证瓣膜和左室的连接，对防止左室破裂及术后左室功能的恢复有很重要的作用。六、主动脉瓣置换 当升主动脉狭窄后扩张5厘米时，应行升主动脉成形或升主动脉替换。七、三尖瓣成形或置换绝大多数重症心脏瓣膜病患者为三尖瓣关闭不全，采用成形的方法即可。DeVega、Kays以及双孔成形技术均可取得良好效果重度肺动脉高压、三尖瓣重度关闭不全时，应用三尖瓣成形环。三尖瓣置换术，注意在隔瓣处避免损伤传导束，在此处缝合一定要缝在瓣膜和瓣环交界处，甚至可缝在瓣膜根
8、部。八、主动脉损伤当主动脉有以下几种情况时建议采用股动脉插管。1）动脉壁囊性中层坏死。2）升主动脉明显狭窄后扩张或有动脉瘤形成。3）动脉壁严重钙化。4）动脉壁有炎性反应。当主动脉损伤在前壁、侧壁而且较小时，采用prolene线带垫片的方法修补，如不行可用侧壁钳夹住损伤处，直接缝合或补片修补。当主动脉损伤在前壁、侧壁较大或在后壁时，应在体外循环下修补。九、其他损伤除非在眼前的损伤而且较小时可以直接缝合外，其他损伤均应在体外循环下修补特别是巨大左房右房的患者心房损伤时，由于房壁薄，直接缝合时可能会越缝损伤越大。在体外循环下，在心腔内压力降低的情况下采用带垫片缝合或补片的方法安全可靠。十、左室破裂左
9、室破裂是二尖瓣置换术患者特有的危重并发症，一旦发生75%的患者死亡，而如果发生在ICU，那基本上是100%死亡。左室破裂的原因大概为：1）小左室患者显露二尖瓣时过度牵拉造成二尖瓣环撕裂。2）瓣膜切除过多造成瓣环损伤。3）将过大的人工瓣强行放入而造成瓣环损伤。4）过度牵拉和切除瓣下结构时造成左室面损伤。5）手术器械的损伤。左室破裂的原因大概为：1）小左室患者显露二尖瓣时过度牵拉造成二尖瓣环撕裂。2）瓣膜切除过多造成瓣环损伤。3）将过大的人工瓣强行放入而造成瓣环损伤。4）过度牵拉和切除瓣下结构时造成左室面损伤。5）手术器械的损伤。一旦出现左室破裂，必须在体外循环下进行修补拆除人工瓣后，经腔内修补平
10、行冠状动脉方向全层缝合修补时尽可能注意避免损伤冠状动脉。十一、难以脱离体外循环机1）再次阻断升主动脉行停跳液灌注，或用温血停跳液灌注一次。2）适当延长辅助时间和加大正性肌力药物的使用。3）主动脉内球囊反博。4）心脏辅助。十二、其他方面重症心脏瓣膜病患者由于有巨大心脏，因此排气时一定要仔细而耐心，要充分排除。在心脏内的所有线头要剪短，防止溶血发生。缝合房间隔切口时注意避免损伤左房及主动脉。术后一定要安装临时起搏器。关胸仔细避免二次开胸等。术后处理术后处理重症心脏瓣膜病患者在经历了麻醉、体外循环和手术后，机体的血流动力学和病理生理过程均发生了明显变化，因此重症心脏瓣膜病患者在术后必须得到严密的监护
11、和及时有效 的处理，使患者顺利度过术后恢复期并活动较满意的长期效果。一、镇静和止痛重症心脏瓣膜病患者术后呼吸机使用时间要适当延长清醒后，给予芬太尼35毫升/小时镇静，待第二天(胸片、各项检查和胸引)再考虑拔除。疼痛可使患者烦躁、心率加快以及心率失常等，术后镇痛药要不加限制，满足患者需要。有条件的患者可用镇痛泵。保证患者足够的睡眠。二、心血管系统重症心脏瓣膜病患者术后主要是调整心脏前后负荷，增加心肌收缩力，控制心率失常的发生和补充血容量。1.调节心脏前后负荷通过补充血容量可以调节前负荷，CVP一般维持在1215mmHg，左房压不要大于18mmHg机器血回输，每200毫升加10毫克鱼精蛋白中和。体
12、弱者Hb12g%同时可使用白蛋白，它可以提高胶体渗透压减轻组织水肿，改善心功能.调节后负荷主要是应用血管扩张剂，常用药物为：1）硝普钠；50ml 液体内按Kg0.3mg配制，用微量泵输入，常用剂量为0.55g/Kgmin。2）硝酸甘油；50ml 液体内按Kg0.3mg配制，用微量泵输入，常用剂量为0.55g/Kgmin。2.增加心肌收缩力常用药物为：1）多巴胺；2）多巴酚丁胺；3）付肾；4）钙剂；5）洋地黄制剂；6）安力农；7）米力农3.心率失常的控制常见的心率失常与术前相同，处理方法亦无显著差异，见术前心率失常的处理。三、呼吸系统重症心脏瓣膜病患者绝大多数有呼吸功能异常，虽经术前锻炼有了较大
13、改善但仍然较差，因此术后需要更多的辅助呼吸时间在气管插管5天后仍不能拔除的，要行气管切开1.辅助呼吸方式回到ICU时，容量控制方式当患者有较严重肺部功能不全时，可以同时加用PEEP来辅助治疗。患者清醒准备拔管时改用SIMV方式辅助呼吸，当辅助呼吸次数减到4次/分，而患者无异常时可准备拔管。2.停呼吸机和拔管指征1）近4小时内未使用镇静剂和呼吸抑制剂。2）患者清醒、合作以及握手有力。3）双费呼吸音正常，血气正常。4）循环稳定，血压正常，末梢循环好。5）无活动性出血，尿量1毫升/小时公斤。6）生化检查正常。3.其他处理在拔管前可以给予地塞米松5毫克静脉推注以防止喉头水肿和改善肺功能。拔管后开始行雾
14、化吸入和口服祛痰药治疗7天左右。鼓励患者咳痰，必要时可帮助患者吸痰，甚至可以采用气管镜吸痰。2.停呼吸机和拔管指征1）近4小时内未使用镇静剂和呼吸抑制剂。2）患者清醒、合作以及握手有力。3）双肺呼吸音正常，血气正常。4）循环稳定，血压正常，末梢循环好。5）无活动性出血，尿量1毫升/小时公斤。6）生化检查正常。3.其他处理在拔管前可以给予地塞米松5毫克静脉推注以防止喉头水肿和改善肺功能。拔管后开始行雾化吸入和口服祛痰药治疗7天左右。鼓励患者咳痰，必要时可帮助患者吸痰，甚至可以采用气管镜吸痰。三.水、电解质平衡重症心脏瓣膜病患者均有不同程度的组织间隙水钠储留，加上体外循环时的血液稀释，术后体内水钠
15、储留将更加明显。因此术后早期液体应负平衡，这样可以减轻心脏负担，消除组织水肿，改善心肺功能。临床上以患者轻度脱水为准，患者感口渴、球结膜水肿消退和眼眶经度凹陷。在拨除气管插管可以进食后，应尽量限制静脉液体的入量。低血钾为最多见，其次还可合并低钙、低镁及低钠等。术后早期每两小时查离子一次，必须保证血清钾在4.0以上，钙、镁及钠在正常范围内。早期补钾可采用高浓度钾溶液，浓度可以为1.5%或3.0%，但注意速度不能太快每剂补完以后须复查化验，不够再补。四：酸碱平衡运用呼吸机辅助呼吸，较易出现不同程度的酸碱平衡失调，其中最常见的为代谢性酸中毒。可给予5%碳酸氢钠治疗同时还有可能发生呼吸性碱中毒，主要是
16、由于过度通气造成的，一般调节呼吸机后可以纠正。重症患者常有代谢性碱中毒,首选补KCl液。五：营养支持尽早开发胃肠道功能显得尤为重要，它可以改善患者胃肠道的血运，防止菌群失调，促进患者尽快恢复。一般在患者拔管后23小时内开始进食少量留食，24小时内过度到正常饮食。对于呼吸机辅助时间较长的患者，可以下胃管鼻饲。而对于不能进食的患者，在术后第2天起，开始静脉内给予脂肪乳、氨基酸和糖的补充同时作好胃肠内营养支持的准备，一旦患者可以接受，就逐渐增加胃肠内营养。同时注意重症患者术后易出现急性消化道出血，术后早期要给予胃肠道保护剂。适当补充血浆,白蛋白很重要六：其他术后早期注意患者的肾功能，如出现肾功能衰竭应尽早行透析治疗，方法有腹膜透析和血液透析以及血液过滤。术后早期如出现脑功能障碍，尽早进行脱水治疗，合理的使用甘露醇，同时辅以脑营养药物。如患者有糖尿病，术后早期给予胰岛素持续静脉用药，可以口服后改为口服药治疗体弱者可用生长激素。谢谢!
