1、钟钟 颖颖湖南省中医药研究院附属医院肾湖南省中医药研究院附属医院肾病风湿免疫科病风湿免疫科高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风概概 述述历史上的帝王病和富贵病历史上的帝王病和富贵病1717世纪，世纪，Thomas SydenhamThomas Sydenham首次详细描述首次详细描述1919世纪，了解痛风与尿酸之间的关系世纪，了解痛风与尿酸之间的关系19501950年之后，偏振光显微镜观察尿酸盐结晶年之后，偏振光显微镜观察尿酸盐结晶高尿酸血症高尿酸血症尿酸生成过多或排泄减少导致血尿酸浓度增高尿酸生成过多或排泄减少导致血尿酸浓度增高正常血尿酸浓度正常血尿酸浓度男性男性150412 umol/L 女性
2、女性100365umol/L高尿酸血症高尿酸血症 血尿酸浓度血尿酸浓度416 umol/L 尿酸的来源尿酸的来源外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物内源性：体内氨基酸、核苷酸等合成内源性：体内氨基酸、核苷酸等合成 核酸分解代谢核酸分解代谢尿酸的肾脏排泄尿酸的肾脏排泄肾小球滤过肾小球滤过滤过的滤过的98-100%98-100%在近端肾小管起始部主动重吸收在近端肾小管起始部主动重吸收在近端小管曲部主动重吸收减少，而分泌到管腔中在近端小管曲部主动重吸收减少，而分泌到管腔中的尿酸量逐渐增多，达的尿酸量逐渐增多，达50%50%在近端小管的直部，尿酸二次重吸收，可达在近端小管的直部
3、，尿酸二次重吸收，可达40-44%40-44%最后，仅有最后，仅有6-12%6-12%经肾小球滤过的尿酸随尿液排出经肾小球滤过的尿酸随尿液排出体外体外分泌分泌50%重吸收重吸收98100%612%4044%重吸收重吸收少量重少量重吸收吸收少量重少量重吸收吸收堆积后可堆积后可致肾结石致肾结石高尿酸血症的因素高尿酸血症的因素尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸排泄减少尿酸排泄减少混合性混合性尿酸合成增多因素尿酸合成增多因素特发性特发性次黄嘌呤磷酸核糖转次黄嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏移酶缺乏PRPP合成酶活性合成酶活性 溶血溶血淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病真性红细胞增多症真性红细胞增
4、多症银屑病银屑病Pagets病病III、V、VII型糖原累型糖原累积病积病横纹肌溶解横纹肌溶解运动运动饮酒饮酒肥胖肥胖高嘌呤饮食高嘌呤饮食此时尿尿酸增多此时尿尿酸增多尿酸排泄下降因素尿酸排泄下降因素特发性特发性肾功能不全肾功能不全多囊肾多囊肾隐匿性糖尿病隐匿性糖尿病高血压高血压酸中毒酸中毒乳酸乳酸糖尿病酮症糖尿病酮症饥饿性酮症饥饿性酮症铍中毒铍中毒结节病结节病铅中毒铅中毒甲旁亢甲旁亢甲减甲减BartterBartter综合征综合征DownDown综合征综合征药物药物水杨酸盐（水杨酸盐（2g/d)2g/d)利尿药利尿药左旋多巴左旋多巴乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺烟酸烟酸环孢素环孢素判断高尿酸
5、血症的原因判断高尿酸血症的原因尿尿酸排泄量尿尿酸排泄量 低嘌呤饮食时，低嘌呤饮食时，600mg/1000mg/1000mg/天为异常天为异常 800-1000mg/800-1000mg/天为临界值天为临界值 高尿酸血症与年龄高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果3 31818161618180 07 7101015150 02 24 46 68 810101212141416161818202025-3425-3435-4435-4445-5445-5455-6455-64男性男性女性女性患病率（患病率（%）年龄年龄高尿酸血症的继发症1、痛风2、肾损害痛痛 风风痛风是嘌呤代
6、谢紊乱以及（或）尿酸排泄减少所痛风是嘌呤代谢紊乱以及（或）尿酸排泄减少所引起的一组疾病。引起的一组疾病。原发性痛风患者中有不到原发性痛风患者中有不到1 1者为体内酶缺陷所者为体内酶缺陷所致，而大多数病因不明，临床以痛风性关节炎为致，而大多数病因不明，临床以痛风性关节炎为主要表现，常伴有肥胖、高血脂症、高血压病、主要表现，常伴有肥胖、高血脂症、高血压病、糖尿病、动脉硬化和冠心病等。糖尿病、动脉硬化和冠心病等。继发性痛风可由肾脏病、血液病及药物等原因引继发性痛风可由肾脏病、血液病及药物等原因引起，痛风为其并发症。起，痛风为其并发症。痛风的诊断标准痛风的诊断标准 具备以下三项中一项者可以确诊具备以下
7、三项中一项者可以确诊关节液白细胞内有尿酸盐结晶关节液白细胞内有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶具有美国风湿病协会具有美国风湿病协会(ACR)关于急性痛风性关节炎关于急性痛风性关节炎 诊断标准诊断标准12项中项中6项以上者项以上者 ACRACR急性痛风性关节炎诊断标准急性痛风性关节炎诊断标准1 1次以上急性关节炎发作次以上急性关节炎发作炎症表现在炎症表现在1 1日内达高峰日内达高峰单关节炎单关节炎关节发红关节发红第一跖趾关节肿痛第一跖趾关节肿痛累及第一跖趾关节的单侧发作累及第一跖趾关节的单侧发作单侧跗骨关节受累单侧跗骨关节受累痛风患者的临床表现痛风患者的临床
8、表现1.无症状高尿酸血症期无症状高尿酸血症期2.急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎3.发作间歇期发作间歇期4.痛风石形成及慢性痛风性关节炎痛风石形成及慢性痛风性关节炎 无症状性高尿酸血症无症状性高尿酸血症5 5 18.818.8高尿酸血症患者发展为痛风高尿酸血症患者发展为痛风血尿酸值及持续时间与痛风及肾脏病变呈正比血尿酸值及持续时间与痛风及肾脏病变呈正比 尿酸盐尿酸盐 痛风的年发病率痛风的年发病率 7 mg/dl 0.1%9mg/dl 4.9%9mg/dl 4.9%当血清尿酸盐浓度高于当血清尿酸盐浓度高于9mg/dl9mg/dl，5 5年后累积发病年后累积发病率达率达22%22%急性痛风性关节炎
9、定义定义:尿酸钠盐结晶沉积在关节引起的炎症发 应部位部位：6070首发于拇趾跖关节特点特点：急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，通常在几小时内达到顶峰，常不能被触及，皮肤发红发亮，并会导致脱屑。痛风发作通常会持续数天，并且可自行缓解。以下关节常会发生痛以下关节常会发生痛风风足跟足跟踝关节踝关节膝关节膝关节肘关节肘关节腕关节腕关节指关节指关节痛风间歇期本期病人无临床症状，仅表现为高尿酸血症 如间歇期不降低血尿酸浓度，随着时间的推移，痛如间歇期不降低血尿酸浓度，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重痛风间歇期痛风间歇期痛风石形成痛风石形
10、成痛风石是由于尿酸钠盐结痛风石是由于尿酸钠盐结晶沉淀所引起的慢性异物晶沉淀所引起的慢性异物样反应，周围被上皮细胞样反应，周围被上皮细胞等包围，受中性粒细胞浸等包围，受中性粒细胞浸润形成的异物结节。润形成的异物结节。高尿酸血性肾脏病变高尿酸血性肾脏病变尿酸钠盐肾病尿酸钠盐肾病尿酸结石尿酸结石急性尿酸性肾病急性尿酸性肾病尿酸钠盐肾病尿酸钠盐肾病 尿酸钠盐沉积尿酸钠盐沉积 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 肾小管变性、纤维化、硬化肾小管变性、纤维化、硬化 晚期肾小球功能受损晚期肾小球功能受损 尿毒症尿毒症急性尿酸性肾病急性尿酸性肾病 骨髓增生性疾病使用化疗或放疗骨髓增生性疾病使用化疗或放疗 细胞分裂增殖
11、过快、急剧破坏细胞分裂增殖过快、急剧破坏 核酸分解增多产生大量尿酸核酸分解增多产生大量尿酸 血尿酸明显增高血尿酸明显增高 尿酸结晶在肾集合管、肾盂肾盏、输尿管迅速沉积尿酸结晶在肾集合管、肾盂肾盏、输尿管迅速沉积 少尿、无尿少尿、无尿 肾功能衰竭肾功能衰竭鉴别诊断鉴别诊断类风湿关节炎类风湿关节炎丹毒与蜂窝织炎丹毒与蜂窝织炎假性痛风性关节炎假性痛风性关节炎一般治疗一般治疗不良生活习惯的纠正不良生活习惯的纠正戒酒戒酒戒烟戒烟多饮水多饮水 2000ml/d2000ml/d以上以上减肥减肥限制高嘌呤食物摄入限制高嘌呤食物摄入食物中嘌呤含量食物中嘌呤含量低嘌呤：五谷类：米、麦、高梁、玉米、马铃薯、低嘌呤：
12、五谷类：米、麦、高梁、玉米、马铃薯、甘薯、面条、通心粉；蛋类：鸡蛋、鸭蛋、皮蛋；甘薯、面条、通心粉；蛋类：鸡蛋、鸭蛋、皮蛋；奶类：牛奶、乳酪、冰淇淋；饮料：汽水、巧克力、奶类：牛奶、乳酪、冰淇淋；饮料：汽水、巧克力、可可、咖啡、麦乳精、果汁、茶、蜂蜜、果冻；各可可、咖啡、麦乳精、果汁、茶、蜂蜜、果冻；各类水果、蔬菜和油脂等。类水果、蔬菜和油脂等。中嘌呤：肉类：猪肉、牛肉、羊肉、鱼、虾、螃蟹、中嘌呤：肉类：猪肉、牛肉、羊肉、鱼、虾、螃蟹、鸡；豆类：黑豆、绿豆、红豆、花豆、豌豆、菜豆、鸡；豆类：黑豆、绿豆、红豆、花豆、豌豆、菜豆、豆干、豆腐。豆干、豆腐。高嘌呤：豆苗、黄豆芽、芦笋、菜花、紫菜、香菇
13、、高嘌呤：豆苗、黄豆芽、芦笋、菜花、紫菜、香菇、乌鱼、鲨鱼、海鳗、动物肝、肾、肠等、干贝、带乌鱼、鲨鱼、海鳗、动物肝、肾、肠等、干贝、带鱼、扁鱼干、沙丁鱼、蛤蜊、牡蛎、链鱼、鸡汤、鱼、扁鱼干、沙丁鱼、蛤蜊、牡蛎、链鱼、鸡汤、肉汤等。肉汤等。避免诱因避免诱因避免过劳避免过劳避免关节受伤避免关节受伤避免受凉避免受凉保持心情舒畅保持心情舒畅避免长期应用利尿药等影响尿酸排泄的药物避免长期应用利尿药等影响尿酸排泄的药物治治 疗疗治疗痛风的最重要的目标就是控制疼痛，同治疗痛风的最重要的目标就是控制疼痛，同时通过降低血尿酸浓度（时通过降低血尿酸浓度（56mg/dl)56mg/dl)，防止更，防止更多的损害，
14、以及防止痛风石、肾结石的产生。多的损害，以及防止痛风石、肾结石的产生。治治 疗疗发作期治疗发作期治疗秋水仙碱秋水仙碱NSAIDsNSAIDs（非甾体抗炎药）（非甾体抗炎药）激素激素急性期不用降尿酸急性期不用降尿酸发作间歇期治疗发作间歇期治疗降低血尿酸，防止痛风急性发作降低血尿酸，防止痛风急性发作秋水仙碱秋水仙碱作用机制：抑制中性粒细胞趋化作用机制：抑制中性粒细胞趋化使用方法：三日疗法使用方法：三日疗法第一天：第一天：0.5mg/h0.5mg/h或或lmg/2hlmg/2h 疼痛、炎症明显缓解；疼痛、炎症明显缓解；出现恶心呕吐、腹泻等；出现恶心呕吐、腹泻等；2424小时总量达小时总量达6mg6m
15、g第二、三天：早、晚第二、三天：早、晚0.5mg0.5mg秋水仙碱秋水仙碱副作用副作用胃肠道反应胃肠道反应白细胞减少白细胞减少再生障碍性贫血再生障碍性贫血肝细胞损害肝细胞损害脱发脱发肝肾功能不全者及老年人慎用肝肾功能不全者及老年人慎用非甾体抗炎药非甾体抗炎药 通常开始使用足量，症状缓解后减量。通常开始使用足量，症状缓解后减量。最常见的副作用是胃肠道症状，也可能加重肾功最常见的副作用是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全，影响血小板功能等。活动性消化道溃疡能不全，影响血小板功能等。活动性消化道溃疡者禁用。者禁用。可酌情选择环氧化酶可酌情选择环氧化酶-2-2选择性抑制剂选择性抑制剂安康信（依托考昔片）
16、安康信（依托考昔片）120mg Qd120mg Qd 糖皮质激素糖皮质激素 用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不耐受者用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不耐受者短期使用短期使用对于单关节急性发作者，可选择局部注射对于单关节急性发作者，可选择局部注射 碱化尿液碱化尿液为防治尿酸结石的重要措施为防治尿酸结石的重要措施碱化尿液可使尿酸结石溶解碱化尿液可使尿酸结石溶解常用的碱性药物为碳酸氢钠常用的碱性药物为碳酸氢钠促进尿酸排泄促进尿酸排泄丙磺舒：丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收。为防主要抑制肾小管对尿酸的再吸收。为防止尿酸自肾脏大量排出时有引起肾脏损害及肾结止尿酸自肾脏大量排出时有引起肾脏损害及肾结石
17、的副作用，应用此药常自小剂量开始。石的副作用，应用此药常自小剂量开始。苯磺唑酮：苯磺唑酮：是保泰松的衍生物，抑制肾小管对尿是保泰松的衍生物，抑制肾小管对尿酸的再吸收，排尿酸作用较丙磺舒强。酸的再吸收，排尿酸作用较丙磺舒强。苯溴马龙苯溴马龙(立加利仙立加利仙)：为强有力的降尿酸药，毒为强有力的降尿酸药，毒性作用轻微，不影响肝肾功能。性作用轻微，不影响肝肾功能。别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸血尿酸血尿酸尿尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶抑制抑制抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药别嘌呤醇别嘌呤醇100mg100mg，每
18、日，每日1 1次，渐增至次，渐增至100100200mg200mg，每日，每日3 3次。次。300mg300mg以内也可每日以内也可每日1 1次，超过次，超过300mg300mg分次口服。分次口服。单日最大剂量单日最大剂量800mg800mg。对于肾功能不全者，应减量使用。对于肾功能不全者，应减量使用。应定期检查肝肾功能、血尿常规等。应定期检查肝肾功能、血尿常规等。过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎肝功能损害，急性肝细胞坏死肝功能损害，急性肝细胞坏死上消化道出血上消化道出血 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防
19、止抗不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药浓度升高癌药浓度升高别嘌呤醇副作用别嘌呤醇副作用降尿酸药物的选择降尿酸药物的选择肾功能正常或有轻度损伤，正常饮食下肾功能正常或有轻度损伤，正常饮食下2424小时尿小时尿酸排泄量在酸排泄量在600mg600mg以下时，可用排尿酸药物以下时，可用排尿酸药物肾功能中度以上受损，或肾功能中度以上受损，或2424小时尿尿酸明显升高小时尿尿酸明显升高时，选用别嘌呤醇时，选用别嘌呤醇血尿酸明显升高、痛风石大量沉积时，可合用两血尿酸明显升高、痛风石大量沉积时，可合用两种药物种药物无症状高尿酸血症的治疗无症状高尿酸血症的治疗血尿酸高于正常水平均应该进行降血尿酸治血尿酸高
20、于正常水平均应该进行降血尿酸治疗疗中医对痛风的治疗1、急性期:辨证：湿热瘀阻 治法:清热利湿，活血止痛 方药:虎杖15克，龙葵20克，活血藤15克，内金10克，金钱草20克，海金砂20克，没药10克，乳香10克，秦皮15克，土茯苓20克，车前草20克，赤芍15克，丹皮10克，红花10.2、缓解期 辨证：湿浊瘀阻 治法：除湿通络 方药：茯苓30，车前草20，克内金10克，金钱草20克，海金砂20克，秦皮15克，肾茶30克，土贝母10克痛风治疗的误区一痛风治疗的误区一痛风的治疗目的：痛风的治疗目的：血尿酸维持在理想目标值：血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L（5-6mg/dl）预防急
21、性发作预防急性发作防治痛风结节形成防治痛风结节形成保护肾功能保护肾功能血尿酸水平降为血尿酸水平降为417mol/L417mol/L痛风治疗的误区二痛风治疗的误区二 高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎 发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血 尿酸尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标 值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因内源性尿酸 80%外源性尿酸 20%过分依赖严格的
22、饮食控制过分依赖严格的饮食控制痛风治疗的误区三痛风治疗的误区三痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想目标值如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想目标值（300umol/mmol)，随着时间的推移，痛风发，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重仅进行短期治疗仅进行短期治疗预预 后后目前尚不能根治，需维持治疗目前尚不能根治，需维持治疗高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约为高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约为25%易伴发心脑疾病，其死亡率约占易伴发心脑疾病，其死亡率约占70%预预 后后控制高尿酸血症是防治高尿酸血症肾病、肾功能控制高尿酸血症是防治高尿酸血症肾病、肾功能减退的重要措施。减退的重要措施。文献报道，血尿酸控制良好的患者中，肾功能继文献报道，血尿酸控制良好的患者中，肾功能继续恶化者占续恶化者占16%16%，而血尿酸未控制的患者中，肾，而血尿酸未控制的患者中，肾功能继续恶化者高达功能继续恶化者高达47%47%。谢谢谢谢啦啦!(*-)v)v
