1、1.何谓颈内动脉海绵窦瘘？何谓颈内动脉海绵窦瘘？2.掌握其典型的临床表现掌握其典型的临床表现3.熟悉常见并发症熟悉常见并发症4.掌握围手术期护理要点掌握围手术期护理要点5.熟悉熟悉matasmatas 试验的方法及意义试验的方法及意义本节重点本节重点概概 述述l颈动脉海绵窦瘘（颈动脉海绵窦瘘（carotid cavernous fistula)carotid cavernous fistula)，简称简称CCFCCF，是由于颅内海绵窦段的颈内动脉本身，是由于颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海
2、绵窦内的压力增成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现高而出现一系列临床表现颈内动脉颈内动脉瘘口瘘口海绵窦海绵窦海绵窦的解剖海绵窦的解剖v位于蝶鞍两旁的静脉腔隙位于蝶鞍两旁的静脉腔隙v人体内唯一的一处动脉位于静脉的结构人体内唯一的一处动脉位于静脉的结构垂体垂体蝶窦蝶窦颈内动脉颈内动脉动眼神经动眼神经三叉神经三叉神经外展神经外展神经海绵窦海绵窦海绵窦段的解剖海绵窦段的解剖颈内动脉海绵窦段分支：很多，主要有颈内动脉海绵窦段分支：很多，主要有u脑膜垂体干动脉（脑膜垂体干动脉（1 1）u海绵窦下动脉海绵窦下动脉 （2 2）u垂体包膜动脉垂体包膜动脉 （3 3）海绵窦的静脉引流海
3、绵窦的静脉引流 海绵窦与周围许多静脉相连海绵窦与周围许多静脉相连 在前方通过眼上静脉、眼下静脉与面静脉相连。若发生在前方通过眼上静脉、眼下静脉与面静脉相连。若发生CCF时，会出现眼静脉压力增高，导致突眼时，会出现眼静脉压力增高，导致突眼u动眼神经动眼神经u滑车神经滑车神经 u外展神经外展神经u三叉神经眼支三叉神经眼支 海绵窦的解剖海绵窦的解剖以上神经受压时，临床会出现相应的压迫症状以上神经受压时，临床会出现相应的压迫症状分类分类(一）按病因分类一）按病因分类 创伤性：约占创伤性：约占80%80%自发性：不足自发性：不足20%20%，如动脉瘤破裂、动，如动脉瘤破裂、动 脉炎、动脉粥样硬化、妊娠期
4、脉炎、动脉粥样硬化、妊娠期 间自发性间自发性 CCFCCF 分分 类类（二）根据脑血管造影所见分型（二）根据脑血管造影所见分型 A A型：颈内动脉与海绵窦直接相通型：颈内动脉与海绵窦直接相通 B B型：颈内动脉通过它的脑膜支与海绵窦相交通型：颈内动脉通过它的脑膜支与海绵窦相交通 C C型：颈外动脉的脑膜支与海绵窦相交通型：颈外动脉的脑膜支与海绵窦相交通 D D型：颈内、外动脉都通过各自的脑膜支与海绵窦相型：颈内、外动脉都通过各自的脑膜支与海绵窦相 交通交通临床表现临床表现主要与海绵窦内压力高，静脉回流障碍有关主要与海绵窦内压力高，静脉回流障碍有关u颅内杂音颅内杂音u搏动性突眼搏动性突眼u眼睑充
5、血与水肿、球结膜外翻眼睑充血与水肿、球结膜外翻u眼球运动障碍眼球运动障碍u视力障碍视力障碍u头痛头痛u鼻出血及颅内出血鼻出血及颅内出血 一、颅内杂音一、颅内杂音 病人自己听到的连病人自己听到的连续性杂音，犹如机器轰鸣，续性杂音，犹如机器轰鸣，随心脏的收缩而增强，日随心脏的收缩而增强，日夜搅扰，难以安宁，压迫夜搅扰，难以安宁，压迫患侧颈总动脉可减轻或消患侧颈总动脉可减轻或消失失 太太痛痛苦苦了了！（1）搏动性突眼：）搏动性突眼：患者患者眼球向前突出，并与脉眼球向前突出，并与脉搏相一致的眼球搏动搏相一致的眼球搏动 （2）球结膜充血水肿、）球结膜充血水肿、外翻：外翻：海绵窦内静脉压海绵窦内静脉压力高
6、导致，引起力高导致，引起 眼闭合眼闭合困难困难 二、眼征二、眼征 （3）眼球运动障碍）眼球运动障碍 扩张的海绵窦影响第扩张的海绵窦影响第III、IV、第、第V的第的第 一支、一支、VI对颅神经出现眼球运动的不全麻痹，对颅神经出现眼球运动的不全麻痹，伴复视，角膜和面部感觉障碍伴复视，角膜和面部感觉障碍 （4）视力障碍）视力障碍 眼静脉回流受阻致视乳头水肿，视神经、眼静脉回流受阻致视乳头水肿，视神经、视网膜缺血，视神经萎缩，引起视力减退视网膜缺血，视神经萎缩，引起视力减退 早期症状，多局限于眼早期症状，多局限于眼眶，局部脑膜血管扩张引眶，局部脑膜血管扩张引起，三叉神经眼支受累亦起，三叉神经眼支受累
7、亦 可引起可引起 三、头痛三、头痛 不多见，常由不多见，常由CCFCCF合并假性动脉瘤破合并假性动脉瘤破裂引起。鼻出血常较凶猛，有引起失血性裂引起。鼻出血常较凶猛，有引起失血性休克可能休克可能 四、鼻出血和颅内出血四、鼻出血和颅内出血CCFCCF的诊断的诊断v 临床表现及典型的眼征临床表现及典型的眼征v 颅脑外伤史颅脑外伤史v CT CT及及CTACTAv 磁共振血管造影（磁共振血管造影（MRAMRA）v 经颅多普勒超声检查经颅多普勒超声检查v 脑血管造影：脑血管造影：是诊断是诊断CCFCCF的金标准的金标准，造影可见，造影可见 海绵窦提前显影，眼上静脉，岩海绵窦提前显影，眼上静脉，岩 上静脉
8、等也提前显影并扩张增粗上静脉等也提前显影并扩张增粗CCF的的DSA影像（箭头为瘘口处）影像（箭头为瘘口处）鉴别诊断鉴别诊断（1 1）海绵窦段动脉瘤：）海绵窦段动脉瘤：可有轻度突眼和颅内杂音，可有轻度突眼和颅内杂音，但无搏动，也没有眼结膜充血、水肿但无搏动，也没有眼结膜充血、水肿 （2 2）眶内动静脉畸形：）眶内动静脉畸形：可有与可有与CCFCCF完全相似的症状，完全相似的症状，最难鉴别，最难鉴别，DSADSA检查鉴别检查鉴别（3 3）海绵窦血栓性静脉炎：）海绵窦血栓性静脉炎：可引起眼结膜充血、水可引起眼结膜充血、水 肿，突眼，但无搏动，更无杂音肿，突眼，但无搏动，更无杂音 （4 4）先天性眶板
9、缺失）先天性眶板缺失 ：有搏动性突眼，但多无杂音：有搏动性突眼，但多无杂音治治 疗疗 颈内动脉海绵窦瘘自愈机会不多，仅有颈内动脉海绵窦瘘自愈机会不多，仅有5%5%10%10%，偶尔可通过压迫患侧颈动脉试验，偶尔可通过压迫患侧颈动脉试验（matasmatas test test），减少瘘口血流促其愈合），减少瘘口血流促其愈合而获成功，绝大多数都须采用手术治疗而获成功，绝大多数都须采用手术治疗 治疗治疗目的目的 闭塞瘘口闭塞瘘口 保护视力保护视力 消除杂音消除杂音 使眼球回缩使眼球回缩 防止脑缺血或出血防止脑缺血或出血 治疗方法治疗方法v外科手术治疗外科手术治疗v血管内栓塞治疗血管内栓塞治疗u第一
10、种（第一种（1919世纪初世纪初19301930年）：结扎患侧颈动年）：结扎患侧颈动脉，有效率脉，有效率30%30%40%40%，缺血加重且易复发，缺血加重且易复发u第二种（第二种（1931193119601960年）：孤立术，先结扎颈年）：孤立术，先结扎颈部动脉，继之开颅夹闭床突上段，有效率部动脉，继之开颅夹闭床突上段，有效率56.9%56.9%u第三种：放风筝填塞，开颅借穿刺针导入铜丝、第三种：放风筝填塞，开颅借穿刺针导入铜丝、马尾，个别报道开颅直视下行修补手术马尾，个别报道开颅直视下行修补手术临床常用的手术方法临床常用的手术方法u但由于开颅手术的繁琐和导致并发症后给病人但由于开颅手术的繁
11、琐和导致并发症后给病人带来的痛苦，以及难以达到理想的治疗效果或带来的痛苦，以及难以达到理想的治疗效果或解剖治愈，所以有条件的解剖治愈，所以有条件的医院医院目前采用比较普目前采用比较普遍的是血管内治疗遍的是血管内治疗u经动脉插管行可脱球囊栓塞术：经动脉插管行可脱球囊栓塞术：是目前最常用是目前最常用的治疗方法，适用于瘘口流量大；对于瘘口较的治疗方法，适用于瘘口流量大；对于瘘口较小的可用弹簧圈填塞；或使用带膜支架小的可用弹簧圈填塞；或使用带膜支架可脱性球囊栓塞术可脱性球囊栓塞术1 1、股动脉逆行插管、股动脉逆行插管2 2、X X线透视下将线透视下将8F8F的导引导管的导引导管插入患侧颈内动脉插入患侧
12、颈内动脉3 3、选择合适的球囊导管，经导引导管插至瘘口部位、选择合适的球囊导管，经导引导管插至瘘口部位4 4、注射造影剂使球囊呈半充盈状态，以便血流将球囊冲出、注射造影剂使球囊呈半充盈状态，以便血流将球囊冲出 瘘口。瘘口。5 5、确认球囊位于海绵窦内，用等渗碘水造影剂缓缓充满球、确认球囊位于海绵窦内，用等渗碘水造影剂缓缓充满球 囊至杂音消失、海绵窦不复显影而颈内动脉血流保持通囊至杂音消失、海绵窦不复显影而颈内动脉血流保持通 畅畅6 6、解脱球囊、解脱球囊7 7、术毕，退出导管，穿刺处压迫、术毕，退出导管，穿刺处压迫101020min20min以防局部血肿形以防局部血肿形 成成球囊填塞球囊填塞C
13、CF瘘口（图中箭头所指之处）瘘口（图中箭头所指之处）CCF治疗术前、术中及术后影像比较治疗术前、术中及术后影像比较患者眼征治疗前后比较患者眼征治疗前后比较治疗并发症治疗并发症u穿刺部位血肿穿刺部位血肿 ：局部压迫力量不够或体内局部压迫力量不够或体内肝素未完全代谢肝素未完全代谢u假性动脉瘤：假性动脉瘤：CCF治疗后定期治疗后定期造影造影复查是复查是有必要的有必要的 u球囊早脱致脑梗死球囊早脱致脑梗死 u脑过度灌注：脑过度灌注：病人表现为剧烈的头痛，经用病人表现为剧烈的头痛，经用脱水药后脱水药后35天症状缓解天症状缓解 护护 理理术前护理术前护理u心理护理：心理护理：u 颈总动脉压迫训练：颈总动脉
14、压迫训练：u正确指导患者行正确指导患者行颈内动脉闭塞试验（颈内动脉闭塞试验（MatasMatas实验实验）具体方法：患者平卧，以自己健侧拇指触及患侧）具体方法：患者平卧，以自己健侧拇指触及患侧颈部动脉搏动并用力按压，压迫力度以不影响患者颈部动脉搏动并用力按压，压迫力度以不影响患者正常呼吸，同时不出现头晕，眼黑和半身无力等脑正常呼吸，同时不出现头晕，眼黑和半身无力等脑供血不足的临床表现为准；并用患侧食指触摸患侧供血不足的临床表现为准；并用患侧食指触摸患侧颞浅动脉，当患者颞浅动脉搏动消失且颅内血管杂颞浅动脉，当患者颞浅动脉搏动消失且颅内血管杂音明显减弱或消失，说明压迫点正确一般压迫持续音明显减弱或
15、消失，说明压迫点正确一般压迫持续20-3020-30分钟，每日分钟，每日4-54-5次，若患者不能耐受，可以从次，若患者不能耐受，可以从5 5分钟开始压迫，逐渐增加压迫时间，不超过分钟开始压迫，逐渐增加压迫时间，不超过3030分分钟，持续钟，持续2-32-3周周ppt课件31u试验的目的：试验的目的：为了保证患侧颈动脉阻断后不为了保证患侧颈动脉阻断后不发生脑缺血，手术前需要进行颈总动脉压迫发生脑缺血，手术前需要进行颈总动脉压迫训练，即为了促进患侧颈动脉对于结扎术的训练，即为了促进患侧颈动脉对于结扎术的耐受性耐受性,一旦在手术中阻断患侧入颅的血供仍一旦在手术中阻断患侧入颅的血供仍可通过健侧血供代
16、偿，可通过健侧血供代偿，保证患侧大脑生理功保证患侧大脑生理功能所必需的最低血供量，以防止偏瘫等后遗能所必需的最低血供量，以防止偏瘫等后遗症症 若出现以下情况时，说明患者不耐受或压迫点不正若出现以下情况时，说明患者不耐受或压迫点不正确，应立即停止压迫确，应立即停止压迫u 患者出现同侧或对侧的肢体麻木患者出现同侧或对侧的肢体麻木u 患者出现心率加快，血压升高，说明压迫了颈丛患者出现心率加快，血压升高，说明压迫了颈丛u 患者出现晕厥、血压下降，面色苍白，说明压迫患者出现晕厥、血压下降，面色苍白，说明压迫 颈动脉窦颈动脉窦u 患者出现语言或运动功能障碍，表明每次压迫时患者出现语言或运动功能障碍，表明每
17、次压迫时间过长，血流形成盲端或由于自身高凝状态，导致间过长，血流形成盲端或由于自身高凝状态，导致血栓形成血栓形成术后护理术后护理u术后患肢制动术后患肢制动8-12 h8-12 h，15-30 min15-30 min巡视一次，观巡视一次，观察穿刺部位有无渗血，触摸足背动脉搏动是否存察穿刺部位有无渗血，触摸足背动脉搏动是否存在，有无减弱或消失。观察末梢循环是否良好，在，有无减弱或消失。观察末梢循环是否良好，双下肢皮肤温度及颜色是否一致，有无疼痛及感双下肢皮肤温度及颜色是否一致，有无疼痛及感觉障碍觉障碍u术后术后3 3日尽量卧床，防止球囊移位，瘘再通日尽量卧床，防止球囊移位，瘘再通 u观察患者生命
18、体征、意识状态、瞳孔、言语、肢观察患者生命体征、意识状态、瞳孔、言语、肢体活动等的变化。如出现表情淡漠、言语迟钝、体活动等的变化。如出现表情淡漠、言语迟钝、半侧肢体活动受限应考虑血管损伤或球囊过早脱半侧肢体活动受限应考虑血管损伤或球囊过早脱离，可能导致了颅内血管的栓塞离，可能导致了颅内血管的栓塞 u栓塞后脑血管自动调节功能不良栓塞后脑血管自动调节功能不良,易引起颅内易引起颅内过度灌注过度灌注,导致脑组织水肿和出血。患者可出导致脑组织水肿和出血。患者可出现头痛、头晕、眼胀、呕吐、肢体功能障碍等现头痛、头晕、眼胀、呕吐、肢体功能障碍等症状，可给予症状，可给予20%20%甘露醇甘露醇250 ml25
19、0 ml，快速静脉滴，快速静脉滴注，并采用控制性低血压治疗注，并采用控制性低血压治疗(血压降至基础血压降至基础血压的血压的2 23)3)u进高热量、高维生素、高蛋白、易消化的食物进高热量、高维生素、高蛋白、易消化的食物,以增强机体抵抗力，促进康复以增强机体抵抗力，促进康复 u球结膜充血水肿可引起眼结膜糜烂，指导患者球结膜充血水肿可引起眼结膜糜烂，指导患者白天用氯霉素眼药水滴眼，白天用氯霉素眼药水滴眼，6 6次次/d/d，夜间用红霉，夜间用红霉素眼膏涂眼并盖以湿盐水沙布，眼睑闭合不全素眼膏涂眼并盖以湿盐水沙布，眼睑闭合不全者可用眼罩保护，者可用眼罩保护，球结膜外翻者用凡士林纱条球结膜外翻者用凡士
20、林纱条覆盖角膜，防止角膜炎或角膜溃疡覆盖角膜，防止角膜炎或角膜溃疡 眼部护理眼部护理ppt课件36眼部护理眼部护理u对球结膜感染的患者，眼内分泌物多，先用对球结膜感染的患者，眼内分泌物多，先用生理盐水清洗干净，再滴药生理盐水清洗干净，再滴药 u做好健康宣教，告诉患者不能用手揉眼避免做好健康宣教，告诉患者不能用手揉眼避免水及污物进入眼内水及污物进入眼内u瘘口闭塞后，球结膜充血、水肿将会缓解瘘口闭塞后，球结膜充血、水肿将会缓解,可可在在2 2周内恢复正常周内恢复正常ppt课件37脑过度灌注u脑组织已适应术前的低血流量状态，术后血液恢复正常途径进入脑内，此时由于脑血管自动调节功能不良可引起脑过度灌注，导致脑水肿和出血。u预防措施：术前控制好血压，做好患侧颈动脉压迫耐受试验，以估计一旦球囊闭塞颈内动脉患者是否能够耐受，并能有效防止脑过度灌注。ppt课件38ppt课件39ppt课件40
