1、教学改革之系统疾病系列-4,李欣 南方医科大学南方医院 检验科 Email: littlesnial,Laboratory diagnostics,实验诊断学,病例摘要 患者女性，30岁，因“低热3月，眼睑及双下肢浮肿2周”于2015-01-12入院，患者3月前无明显诱因出现发热，体温多波动于37.5-38.0C，以夜间为主，无寒战，汗出热退，斑片状脱发，无明显关节痛，无口腔溃疡，无雷诺现象，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕。2周前无明显诱因出现眼睑及双下肢浮肿，以晨起时为甚，休息后浮肿可减轻，小便量无减少，有泡沫尿，无咽痛。无既往病史，无药物过敏史，无家族遗传病史。 查体：T 37.6C，P72次/分
2、，R18次/分，BP120/79mmHg，发育正常，营养良好，精神状态良好，未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清晰，心前区无隆起，心尖搏动无异常，心律整齐。腹平坦，腹部柔软，剑突下无压痛，无反跳痛，腹部无包块。四肢活动正常，无畸形，双踝部稍有浮肿，按之可凹陷。 问题1:患者的病情特点？,病情特点,育龄女性；,病程：慢性病程；,全身症状：低热；,皮肤系统：斑片状脱发,肾脏系统：肾源性水肿(眼睑及双下肢浮肿（晨起尤甚）)，泡沫尿,问题2：可能的诊断及鉴别诊断？理由？,2015-1-12患者检查结果如下 血常规：WBC2.74G/L,RBC3.33T/L,HGB92g/L； 尿常规：尿蛋白（+）ERY（2
3、+），LEU（+）； 自身抗体：ANA-IIF:均质型（+）,滴度:1:1280,参考值:滴度1:80 肝功能：ALB29.2g/L 肾功能：UA395umol/L，Cys-C1.57mg/L,患者初次检查结果：,问题4：根据患者初次检查结果,你能得到哪些信息线索?对患者的病情诊断或鉴别诊断还需要做哪些实验室检查及目的?,白细胞减少， 贫血（轻度，90g/L）， 尿蛋白阳性， 白蛋白下降， 自身抗体阳性,问题3.根据你的怀疑的,首先你会进行哪些实验室检查?(主要是检验项目)及目的?,2015-01-13患者检查结果如下： 贫血五项：Fe 5umol/L,TIBC 35umol/L,TS 14.
4、3%,Trfe 1.53g/L,Ferr 149.2ng/mL; 凝血四项：PT10.8秒，PT-INR 0.96，APTT 30.5秒，D-Dimer0.86mg/L 血脂：HDL 0.85mmol/L 自身抗体：抗ds-DNA(间接免疫荧光法）(+),抗Sm（+），抗U1RNP（+），抗AnuA（+）， 24尿蛋白定量：1.52g/24h,尿微量白蛋白总量：1248mg/24h； 尿液位相：红细胞计数：满视野；形态：均一型28%，多形型：72%；,患者进一步检查结果：,问题5：根据进一步的检查结果，对患者有什么样的诊断？依据是什么？,患者初步诊断结果,系统性红斑狼疮， 狼疮血液系统损害，
5、狼疮性肾炎,系统性红斑狼疮 (SLE) systemic lupus erythematosus,自身免疫性疾病的原型，是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的系统性疾病，起病可急性或隐匿发病，临床表现变化多端，病程迁延反复 以青年（育龄）女性多见，但婴幼儿，老年人也可发病，男女比例约为1:5-1:10,Autoimmune disease,AID：是自身免疫应答过强或持续时间过久，表现为质和量的异常，所产生的自身抗体和（或）自身致敏淋巴细胞对表达自身靶抗原的细胞和组织发动攻击，导致损伤或功能障碍，并出现相应临床症状,目前尚不清楚， 认为遗传、感染、环境，性激素等因素引起的免疫紊乱导致了
6、该病的发生。其主要特征是产生抗核抗体等多种自身抗体，由抗体与抗原形成免疫复合物，沉积于组织器官血管壁上，激活补体系统，产生血管炎，引起SLE多组织、器官损伤。,SLE发病机制,免疫复合物损害机制,自身抗体抗核抗体,肾小球、关节、皮肤和 其它多种器官的毛细血管壁,结合,靶抗原,形成,可溶性抗原抗体IC,反复沉积,皮肤黏膜：比如颧部红斑，躯干皮疹； 关节，肌肉：疼痛，肿胀； 肾脏系统：狼疮肾炎 心血管系统：心包炎，高血压，血栓等； 肺脏：胸腔积液； 血液系统：贫血，血小板减少 消化系统：溃疡病，腹膜炎等 等等。,可能是SLE发生发展的主要机制，但不是发病机制的全部,患者入院期间偶有胸闷，气促，体力
7、活动后明显，休息时胸闷、气促不明显，无端坐呼吸，无阵发性夜间呼吸困难，无胸痛，无尿少，精神、饮食尚可，睡眠差，泡沫尿。,患者入院后情况,问题6 在对病人进行确诊之后，结合病人入院病情接下来该如何进行检测？说说你的理由。,初步诊断之后呢？,病情评估,判断患者病情的严重程度，有无其它并发的损伤，以方便医生进行治疗,SLE患者病情评估相关实验室检查思路,根据初筛结果及临床表现判断可能的受累器官，进一步做更详细的检查 比如患者可针对血液系统损害，肾脏系统损害，以及可能的抗磷脂综合征及心脏损害做进一步详细的检查；,SLE活动度相关的一些实验室相关检查指标: 补体检查等，抗ds-DNA抗体定量，白细胞计数
8、，尿常规及沉渣镜检；尿蛋白；血沉;,所以作为医生，你会？,抗磷脂抗体检查：均为阴性； 补体检查：C3：0.65g/L ，C4：0.05g/L ，CH50：0.7U/mL 免疫球蛋白：IgG：24.2g/L 自身抗体定量：ANA定量300U/mL，抗ds-DNA抗体定量300U/mL, ProBNP：Pro-BNP 1704pg/mL ，心肌酶谱正常 心电图：窦性心动过缓伴不齐；v2-v3导联r波递增不良； X胸片：心影增大，符合系统性红斑狼疮心脏病变，两侧胸腔积液； 腹部B超：肝大，盆腔积液，腹腔积液，胆、脾、胰、双肾未见异常； 心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉轻度反流；肺动脉轻度高压，脉压
9、约45mmHg；,患者初步诊断后实验室检查,患者病情活动？诊断有无变化？,根据进一步的实验室检查，在原有的诊断基础上增加两个诊断： （1）狼疮心脏损害，患者Pro-BNP升高，心肌酶谱正常，胸片心影增大，心胸比0.56，腹部B超示肝大，心脏彩超示肺动脉轻度高压，心电图示窦性心动过缓伴不齐，V2-V3导联r波递增不良，考虑狼疮心脏损害， (2)多浆膜腔积液, X胸片及B超示胸腔积液，盆腔积液，腹腔积液， 根据SLEDAI-2000评分标准，为患者进行评分，为重度活动红斑狼疮活动患者,根据目前的诊断及对患者病情评估，给予患者强的松、赛能，骨化三醇，钙尔奇，琥珀酸亚铁等抗狼疮、调节免疫、补钙，纠正贫
10、血等对症治疗，心脏损害上予安体舒通、速尿片、硝苯地平等利尿、降压等对症治疗，同时完善动态心电图、动态血压检查以协助诊治，记录24小时尿量,患者治疗后检查结果,血象：WBC 11.66G/L,RBC 4.25T/L；HGB119g/L； 肝功：ALB 31.3/L; 肾功：BUN 825mmol/L,Cys-C 1.54mg/L, 抗ds-DNA抗体：125U/mL，ANA定量：210U/mL， 体液免疫：C3 0.65g/L，C4 0.05g/L,CH50 2.1U/mL BNP:67.02pg/mL, 尿常规 Pro（2+），EYR（2+），24小时尿蛋白定量：1.50g/24h 其它一般情
11、况可，未诉其它特殊不适，可办理出院，出院后继续治疗，定期复诊,患者治疗后结果变化,问题7 根据患者疗效如何？ 出院复诊还需要继续哪些项目检查？,SLE疾病治疗过程中的实验室检查,SLE患者在治疗用药上主要有糖皮质激素，抗疟药，非甾体抗炎药等，在用药过程中要注意药物的不良反应，监测患者血象，肾功，心功，肝功，24小时尿蛋白，补体，抗ds-DNA抗体滴度的变化。该患者病情较重，考虑使用环磷酰胺诱导病情缓解，尽快阻止及扭转肾脏病变的进展。,病例总结,病例总结,该病例一个较典型的SLE病例，同时伴有血液系统，肾脏系统，心脏系统等损害。对于该病例，患者经历了三个阶段 第一个阶段为诊断 第二个阶段为病情评
12、估 第三个阶段为治疗中及治疗后的监测,第一阶段：根据该疾病的特点选择相关实验室检查,疾病非特异性检查 血常规，尿常规，肾功能,疾病特异性检查自身免疫性疾病相关实验室检查 ANA，抗ds-DNA,非特性实验室检查选择思路,慢性炎性损伤,炎性标志物,评估疾病活动性、监控疗效和判断预后,根据可能受累的器官,血常规， 凝血功能常规指标等 肝肾功能检查 尿常规 。 影像学检查等,AID疾病,特性实验室检查选择思路,AID疾病,免疫系统异常，自身免疫应答过强，所有AID疾病均有特异或相对特异的自身抗体,细胞免疫和体液免疫相关检查，临床上主要是自身抗体检查,自身抗体检测项目,抗核抗体检测 抗双链DNA抗体检
13、测 类风湿关节炎相关抗体检测 抗中性粒细胞胞浆抗体检测 抗自免肝病相关抗体检测 其它,自身抗体实验室常用检测方法,间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence, IIF) 免疫印迹技术（immunoblotting, IBT) 酶联免疫吸附试验（EILSA） 免疫磁珠技术 化学发光,如何根据病情选择不同自身抗体检测及相关方法学,对于怀疑的AID，首选筛查实验-ANA，以间接免疫荧光法为首选考虑；,根据筛查结果、临床表现，有针对性选择特异性自身抗体检测，此时可以考虑ELISA法，免疫印迹法等方法学；,根据需要选择相应的检测项目，注意筛查项目与确诊性试验间的合理组合，已达
14、到筛查或确诊的目的；,方法学不同结果不同时？,ANA-IIF （+），ANA-ELISA（-）？ ANA-IIF （-），ANA-ELISA阴性（+）？ 抗ds-DNA抗体-IIF（-），抗ds-DNA抗体ELISA（+）？ ANA-IIF（-），抗ds-DNA-IIF（+）？,抗核抗体（antinuclear antibody, ANA),主要检测方法：间接免疫荧光法、EILSA法,ELISA法的ANA检测主要是将临床上常见的几种自身抗体（如抗Sm抗体，抗SS-A/B抗体，抗Rnp抗体等）的靶抗原进行纯化后再包被在ELISA板上，因此抗原种类有限，容易出现漏检，但由于能进行定量检测，临床常用
15、该方 IIFT-ANA仍然为ANA检测的首选方法。,ACR建议： 医院或商业诊断所应用其它ANA检测方法时，必须要求为临床大夫提供足够 的数据证明其它ANA检测方法与IFT比较具有同样或更高的敏感度和特异性 实验室在ANA报告当中必须注明ANA检测方法 法进行病情评估和监测。,特异性抗体确认实验,抗ds-DNA抗体IIF，ELISA法,SLE的诊断标准之一，且与疾病的活动度相关，其在评估病情活动性及肾脏损害方面有较高的应用价值。通常采用以绿蝇短膜虫为底物的间接免疫荧光法进行血清或血浆检测，正常人参考值为阴性。也可采用纯化抗原包被的EILSA法进行检测，但是这种方法检测敏感性较高，诊断特异性较低
16、，通常用于已确诊的SLE患者的病情监测检查，临床医生应在考虑不同检测方法的基础上对检测结果进行合理的解释和应用。,新的自身抗体的临床应用,第二阶段：病情活动度评估,在确诊SLE及患者临床表现的基础上，进一步更细致有针对性（可能损害的器官）进行检查，比如自身抗体的定量，心功指标，Cys-C，补体，体液免疫，贫血五项等方面的检查，以了解患者的病情活动度情况 SLE在病程中长存在病情活动与缓解交替的情况，因此如何正确评估系统性红斑狼疮活动性，选择合适的时机给予适当的治疗，对控制病情、该善预后十分重要。目前有多种判断SLE系统性红斑狼疮病情活动性的标准，如SLEDAI，LACC，SLAM等,狼疮血液系
17、统损害与实验室检查,活动性SLE约60%有贫血，约40%患者白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少，约20%患者有血小板减少；根据病例中患者血常规的情况，还需要评估贫血状况及凝血功能；相关的实验室指标有：血清铁，总铁结合力，铁蛋白，可溶性转铁蛋白受体。PT，TT，APTT，PT-INR等。,狼疮肾炎与实验室检查,狼疮肾炎是部分系统性红斑狼疮最初的临床表现，例如该患者入院的原因之一是眼睑、双下肢浮肿。与狼疮肾炎病变程度的主要评价指标有： 血肌酐；肌酐清除率；血肌酐或血肌酐清除率可以反映肾功能水平，但对评价疾病活动性意义不大，肌酐水平正常预后较好；24小时尿蛋白；补体C3，C4；补体的水平随着炎症发生而降
18、低，C3、C4降低常预示疾病处于活动期，最有效指标为C3，其次是C4和总补体；尿沉渣检查；抗ds-DNA抗体，大部分活动性狼疮肾炎患者抗ds-DNA抗体滴度升高，50%-75%活动性肾炎患者体内可检测到该抗体，但在膜型病变中其水平一般正常，在评价肾功能活动性方面抗ds-DNA抗体不如C3；除以上指标外，胱抑素C（cys-C）可以作为肾损伤早期诊断指标；,抗磷脂抗体综合征与实验室检查,抗磷脂抗体综合征（APS）可出现在SLE的活动期，其临床表现为动脉和（或）静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少。SLE患者血清中可以出现抗磷脂抗体而不一定有APS，APS出现在SLE者为继发性APS。相关的检查主要为抗磷脂抗体的检查，通常有抗心磷脂抗体（ACA），阳性SLE患者发生血管炎、溶血性贫血等几率高于ACA阴性患者；抗2糖蛋白I抗体(2-GPI-Ab)；狼疮抗凝物（LAC）；,第三阶段：疗效监测,治疗中及治疗后的监测，此时患者开始用药，在过程中主要使用一些常规肝肾功，血常规，尿常规，心功指标以及自身抗体中能反应疾病活动度，比如抗ds-DNA抗体的定量检查。,实验室临床诊断路径,参考书,Thank you!,
