1、急性胰腺炎 (Acute Pancreatitis),中山大学孙逸仙纪念医院 张世能 shinengz 2014-4-21,急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关 疾患中最可怕的。突然起病，接着是无 穷无尽的痛苦，紧随的是必死的命运， 这真是最可怕的灾难。 B.Moynihan, Ann Surg,1925,81:132,讲授目的和要求,了解急性胰腺炎的病因和发病机制 熟悉急性胰腺炎的并发症、鉴别诊断及预防 掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断要点和治疗措施 学习课时：2学时,一、概 述,1652年,尸检发现胰腺病变,1842年,AP一个独立疾病,1882年,胰腺出血、坏疽、脓肿 Friedreich,胰酶
2、自身消化理论Chiari,1883年,1889年,出血性、坏疽性、化脓性类 Fitz,2012年,Atlanta国际共识,1992年,Atlanta新分级,一、概 述,急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活， 继以胰腺局部炎症反应为主要特征，可伴 有或不伴有其他器官功能改变的疾病 临床以急性上腹痛和胰酶升高等为特点 多数患者病情轻、预后好,二、病因与发病机制,Davor S. Gastroenterol Res Pract, 2013,胆道疾病,共同通道假说 梗阻 Oddi括约肌 功能不全 胆道炎症,酒精中毒和暴饮暴食,胃窦部G细胞 胃泌素 胃酸 进入十二指肠 胰泌素 促进胰液分泌 长期 胰液内
3、蛋白 形成蛋白栓子 阻塞胰管 胰液反流 oddis括约肌痉挛，水肿，十二指肠炎 胰管引流不畅 胰液反流,酒精,大量食糜,胰管阻塞,胰管结石或蛔虫 胰管狭窄 胰腺肿瘤 胰腺分裂症,药物,直接损伤胰腺组织 抗肿瘤药、利尿剂 促使胰液分泌增加 肾上腺糖皮质激素 oddis括约肌痉挛 L-天门冬酰胺酶 胰腺血管炎症 肝素、华法林 影响胰腺分泌状态 雷尼替丁,其他因素,内分泌与代谢障碍：高甘油三酯血症 手术与创伤 感染：传单、柯萨奇病毒 穿透性溃疡等 不明原因,问题一,急性胰腺炎发生的解剖生理基础？,胰腺的分泌-外分泌exocrine,胰液 水 胰酶 R-HCO3 胰淀粉酶，胰脂肪酶，胰蛋白酶，磷脂酶，
4、弹性蛋白酶，糜蛋白酶，胶原酶，脱氧核糖核酸酶，核糖核酸酶 ,胰腺的分泌-内分泌endocrine,胰岛素- B 细胞 胰高糖素- A 细胞 生长抑素- D 细胞,胰腺自我保护机制,胰腺分泌的酶原大部分以无活性形式存在 酶原颗粒呈弱酸性，以防激活 胰腺腺泡细胞内的分隔结构 胰腺分泌性胰蛋白酶抑制剂(PSTI) 非特异性抗胰蛋白酶物质(1抗胰蛋白酶) 分解胰蛋白酶或使其失活的酶(enzyme Y) 胰实质-胰管-十二指肠存在压力梯度,发病机制,先决条件 胰酶在胰管内被激活 局部炎症 启动因子 胰蛋白酶原 胰蛋白酶 恶性循环 胰蛋白酶激活胰酶系统， 激活的消化酶和活性物质共同作用,病理生理机制,胰酶
5、的自身消化作用 磷脂酶A 溶血卵磷脂 组织坏死溶血 炎症因子的瀑布效应 PAF 全身性炎症反应综合征(SIRS) 微循环障碍 血栓素(TXA2)，前列环素(PGI2),三、病理,急性水肿型胰腺炎 最多见，70%85% 肉眼：胰腺肿大，胰周少量脂肪坏死 镜下：间质充血、水肿和炎性细胞浸润 少量腺泡坏死和点状脂肪坏死 血管变化常不明显,三、病理,急性坏死型胰腺炎 少见，但病变严重 肉眼：胰腺肿大，褐色或灰褐色 新鲜出血区，钙皂斑， 皮下或骨髓脂肪坏死，胰腺脓肿或囊肿 镜下：胰腺组织凝固性坏死、出血或血栓形成 继发感染时，化脓性炎症或脓肿 其他器官或组织病变,三、病理,水肿型 出血坏死型,三、病理,
6、水肿型,坏死型,三、病理,胰腺及其周围脂肪坏死,四、临床表现,临床病理类型不同，临床表现显著不同 临床类型不同，病程不同，预后不同 临床分型： 轻症急性胰腺炎（MAP） 重症急性胰腺炎（SAP) 中度重症急性胰腺炎（MSAP）,临床表现-症状,腹痛特点： 本病的主要表现 突然发作，持续性伴阵发性加剧 性质：钝痛、绞痛、钻痛、刀割样痛 部位：中上腹，偏左或右 放射痛：腰背部或带状 缓解因素：体位前倾 特殊性：少数无痛,临床表现-症状,腹痛机理： 胰腺水肿、炎症刺激、牵拉包膜上的神经末梢 炎性分泌物和胰液外溢、引起局限性腹膜炎 胰腺炎症累及肠道、发生麻痹性肠梗阻 肠管阻塞或伴随的胆囊炎、胆石症引起
7、疼痛,临床表现-症状,恶心、呕吐特点： 起病时即可出现，有时频繁 呕吐胃内容物、胆汁或咖啡渣样 呕吐后腹痛无缓解 机理：反射性 麻痹性肠梗阻 腹膜炎,临床表现-症状,发热的特点： 中度以上 持续35天 持续发热一周以上不退或逐日升高， 白细胞升高，应疑有继发感染： 胰腺脓肿或胆道感染。,临床表现-症状,低血压、休克的机理： 剧烈疼痛 神经源性休克 胃肠道及局部出血 出血性休克 并发感染、毒素吸收 感染性休克 呕吐、消化液聚集，腹膜后渗液 腹水 低容量休克 坏死胰腺释放心肌抑制因子使心肌收缩不良 心源性休克,临床表现-症状,轻重不等的脱水 呕吐频繁：代谢性碱中毒 代谢性酸中毒 低钙血症 血糖升高
8、：一过性/糖尿病,临床表现-体征,体征：与病情的严重程度相关 轻症上腹部压痛、肠鸣音减少 重症黄疸 腹膜炎体征 移动性浊音 腹部包块 Grey-Turner sign Cullen sign,临床表现-体征,Grey-Turner 两侧胁腹皮肤 灰紫色斑 穿过筋膜与肌层渗入腹壁,临床表现-体征,Cullen 征 脐周 皮肤青紫,临床表现-并发症,局部并发症： 胰瘘： 胰液从胰管漏出超过7天 假性囊肿：4周，囊壁无上皮，囊内无菌 形态不一，大小不一 胰腺脓肿：胰腺内、胰周积液或囊肿感染 发热、腹痛、消瘦等 左侧门静脉高压：囊肿压迫，脾静脉血栓,临床表现-并发症,胰腺假性囊肿CT图,胰腺脓肿CT图
9、,临床表现-并发症,全身并发症：指患者先前已存在的 伴发疾病如冠心病等因患AP而加重。 冠心病 COPD,五、实验室检查,最常用的指标，简便价廉 75%患者，24h内升高3倍 高峰在2448h 检测血淀粉酶准确性较高 升高数值与严重程度无关 动态监测有助于早期发现并发症 尿淀粉酶检测仅供参考,淀粉酶,问题二,急性胰腺炎时血淀粉酶一定升高？,五、实验室检查,血清脂肪酶 起病24h内升高，持续时长710天 其他标志物 PAP等胰腺非酶分泌物，CRP、IL-6 血生化检查 血清钙下降，与临床严重程度平行 影像学检查,五、实验室检查,X线腹部平片：肠穿孔、肠梗阻 X线胸片：胸腔积液、炎症、肺水肿 腹部
10、B超：胰腺大小、胰周回声、胰管扩张 胆道结石、胆管扩张 腹水 早期诊断局限性 后期诊断局部并发症,五、实验室检查,CT检查： 诊断和鉴别诊断 局部并发症检查 CT评分 增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法 CT引导FNA，诊断坏死合并感染,六、诊断,确定急性胰腺炎 急性、持续中上腹痛 血淀粉酶/脂肪酶升高3倍以上 典型影像学改变 确定临床分型（轻症、重症、中度重症） 寻找病因（胆源性/非胆源性）,诊断,SAP早期识别系统,Ransons指标,SAP早期识别系统,Glasgow指标,SAP早期识别系统,APACHEII评分,SAP早期识别系统,BISAP(bedside index for se
11、verity in AP) 血尿素氮25mg/dl 神经精神状态异常 全身性炎症反应综合征(SIRS) 年龄60岁 胸腔积液,SAP诊断,2012亚特兰大国际会议共识 评估时间：入院24h、48h、7d SAP标准： 早期预后指标：APACHE II评分8分 CT评分4分 脏器衰竭48h 和(或)局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿,鉴别诊断,1、消化性溃疡穿孔 2、急性胆囊炎及胆管炎 3、急性肠梗阻 4、急性心肌梗死 5、主动脉夹层动脉瘤 6、其他：高位阑尾穿孔、异位妊娠破裂,问题三,出现哪些临床表现应考虑按SAP处置？,七、治疗,一般治疗 内科治疗 内镜治疗 手术治疗 微创治疗 中医中药,一般
12、治疗,禁食 胃肠减压 静脉输液 止痛：哌替啶，禁用吗啡 抗生素：并非必需，习惯应用 抑酸治疗：抑制胰液分泌 预防应激性溃疡,内科治疗监护,指征： 持续器官衰竭，重症胰腺炎或存在重症倾向者应转入ICU诊治。 存在器官功能不全 持续性低氧血症 静脉输液无效的低血容量、代谢紊乱,内科治疗液体复苏,低血容量后果： 累及胰腺微循环坏死性胰腺炎 低血压 肾前性氮质血症 补什么？如何补？ 早期、200250ml/h，静脉输注 等渗晶体液，适当胶体液 合并心血管/肾脏疾病,内科治疗营养支持,增强肠道黏膜屏障 防止肠内细菌移位 防止胰腺坏死合并感染 全胃肠外营养（TPN） 肠内营养（EN） 有效性 安全性 依从
13、性,内科治疗抗菌素,并非常规使用 预防胰腺坏死合并感染 选用种类：亚胺培南或喹诺酮类 联合抗厌氧菌药如甲硝唑 不良反应：二重感染,内科治疗减少胰液分泌,生长抑素 抑制胰液分泌、胰酶合成和分泌 天然：14肽，半衰期23min 人工合成类似物：8肽，半衰期90min 疗程：37日 疗效尚待确定 多推荐尽早使用,内镜治疗EST,内镜治疗EST,外科治疗腹腔灌洗,目的: 稀释腹腔液体内的含酶浓度 减轻胰酶对周围组织的自我消化 阻止局部病变的进展以及周围及远处器官的损害 稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌 减少MOF的发生率,外科治疗手术,适应症： 胰腺坏死合并感染 ACS 疑腹腔脏器穿孔或肠坏死者 胰腺脓
14、肿 胰腺假性囊肿,微创治疗经腹腔镜,Bakker,JAMA,2012:1053,微创治疗经内镜,新疗法,尚待临床证实的药物 (1) 细胞因子制剂 Lexipafant and Infliximab (2) 蛋白酶抑制剂,PANCREAS,Perfusion Analgesia Nutrition Clinical assessment Radiological assessment ERCP Antibiotics Surgery,重要概念,全身性炎症反应综合征（SIRS） 腹腔间隔室综合征（ACS） 胰腺脓肿（PA） 中度重症急性胰腺炎（MSAP） 肠内营养（EN） CT严重程度指数（CTSI） 内镜下Oddi括约肌切开术（EST）,参考文献,王吉耀，内科学，人民卫生出版社， 第2版，2011 葛均波，内科学，第8版，2013 中国急性胰腺炎诊治指南，临床肝胆病杂志2013：656 Bakker, JAMA, 2012:1053 Petrov MS, Am J Gastroenterol, 2010:74,结 语,急性胰腺炎病因复杂，发病机制不明， 胆道疾病和酒精摄入是常见原因 不同临床类型其临床表现及预后不同 重症急性胰腺炎的治疗趋于综合化、 个体化、微创化 新机制、新技术、新理念,谢谢！,Thank you for your attention,
