1、泌尿、男生殖系统 外科检查和诊断,南方医院 泌尿外科 姜耀东,泌尿外科的学科范畴,为什么要学泌尿外科诊断学？,Case I,病人王某，男，26岁，冲凉时突觉右侧睾丸疼痛难忍，向右侧腰部放射，平卧后无缓解，至当地医院门诊医师简单询问病史后即诊断为“急性附睾炎”，予抗炎、止痛治疗三天后 效果欠佳，阴囊肿胀明显。至我院后查体发现睾丸抬高试验阳性，行B超检查示：右侧睾丸无血流，诊断为睾丸扭转，即行右侧睾丸切除术。,分三步： 收集病情 推理资料 提出诊断,诊断疾病的过程就像“探案”的过程,如何不放过病情的蛛丝马迹？,“内功”(问病、查体技巧 ) 合理选择“兵器”(辅助检查),学习目标,掌握泌尿、男生殖系
2、常见症状、体征及其临床意义 掌握泌尿、男生殖系相关实验室检查的临床意义 掌握泌尿、男生殖系常用影像检查的临床意义,泌尿、男生殖系外科疾病 主要症状,第一节,局部和放射性疼痛,肾、输尿管疼痛 多位于脊肋角、腰部及上腹部，可放射至会阴部,膀胱疼痛 多位于耻骨上区，膀胱颈部或三角区受激惹时疼痛常放射至阴茎头部及远端尿道,前列腺痛 较少见，可出现会阴、阴囊、下腹及腰骶部等疼痛不适 睾丸痛 局部坠胀、疼痛，注意排除睾丸扭转等急症,排尿异常,膀胱刺激征 尿 频、 尿 急、尿 痛 排 尿 困 难 尿 潴 留 遗 尿 尿 流 中 断,尿失禁,真性尿失禁 完全失去自控排尿能力，膀胱空虚，常见病因为尿道括约肌受损
3、及神经源性疾病,尿失禁,压力性尿失禁 腹压增加时尿液不自主流出，由于膀胱支持组织和盆底松弛所致，多见于多产妇女。,尿失禁,急迫性尿失禁 严重尿频、尿急时难以自控排尿，多见于尿路感染。,尿失禁,充溢性尿失禁 膀胱过度充盈导致尿不断溢出。,尿液异常,脓尿：尿液离心后镜检每高倍视白细胞 5个。 少尿：24小时尿量少于400ml 无尿：24小时尿量少于100ml 多尿：24小时尿量经常多于2500ml,尿液异常,血尿,肉眼血尿： 血/尿大于1/1000 镜下血尿： 尿液离心后镜检每高倍视红细胞3个,血尿,镜检新鲜尿液红细胞形态： 均一型多为外科性血尿 多型性多为内科性血尿 肉眼有血块提示外科性血尿,肉
4、眼血尿分为：,初始血尿：提示出血部位在尿道或 膀胱颈部 终末血尿：提示出血部位在后尿道 膀胱颈或膀胱三角区 全程血尿：提示出血部位在膀胱或 其以上部位,尿道分泌物,血性：尿道癌 黄色、粘稠脓性：多为淋菌感染,无色或白色稀薄分泌物：多系支原体、衣原体所致非淋菌性尿道炎 慢性前列腺炎常有晨起或便后尿道口“滴白”现象,泌尿系症状与疾病的关系,全程无痛性肉眼血尿中老年 泌尿系肿瘤,超级提示,尿频、尿急、尿痛 （尿路感染三联征）,尿路感染,泌尿系症状与疾病的关系,尿流中断,膀胱结石,活动后血尿腰腹疼痛,上尿路结石,老年人排尿困难尿频,前列腺增生,第二节,体格检查,检查顺序,肾 输尿管 膀 胱 外生殖器
5、直肠指诊,video,男生殖系统检查,前列腺直肠指诊 体位：侧卧位、胸膝位、平卧位或站立弯腰位 正常前列腺约栗子大小，中等硬度（触之如鼻尖），中央沟及两侧沟清晰，表面光滑，无结节及触痛。,实验室检查,第三节,尿液检查,尿细菌学检查： 取清洁中段尿，可行涂片、培养及菌落计数、药敏等 菌落数大于105/ml 菌落数大于102/ml尿路刺激症状 提示尿路感染,尿脱落细胞学检查 诊断泌尿系肿瘤及术后随访有较大价值，但阳性率较低,尿三杯试验,最初10-15ml尿为第一杯，最后10ml尿为第三杯，中间为第二杯，可初步判断血尿或脓尿的来源和病变部位 第一杯异常：提示病变部位在尿道或膀胱 颈部 第三杯异常：提
6、示病变部位在后尿道、 膀胱颈或膀胱三角区 三杯均异常：提示出血部位在膀胱或 其以上部位,肾功能检查,尿比重：正常成人在普通饮食下尿比重波动在1.015-1.025之间，尿比重固定于1.010提示肾浓缩功能严重受损 血肌酐: 133umol/L(参考值) 血尿素氮：4.0mmol/L(参考值),前列腺特异性抗原 prostate-specific antigen,PSA,最常用的前列腺癌生物标记物,影像学检查,第四节,B超检查,长处： 无创伤、即时性、便宜 腹腔内实质性器官、组织； 液体 多普勒超声仪可显示血管及血流 短处：易受气体干扰，检查者的经验十分重要,尿路平片 （KUB，kidney-u
7、reter-bladder）,X线检查,静脉肾盂造影,长处： 显示尿路空腔结构 半定量测定双侧肾功能 病人易接受，快捷 短处： 肾功能不全者可能达不到目的,逆行肾盂造影,长处：适用于静脉肾盂造影显影不良或禁忌作排泄性尿路造影者 短处：侵入性检查,膀胱、尿道造影,数字减影血管造影（DSA）,侵入性检查 可选择性造影，精确诊断 可用于肾血管疾病、肾实质肿瘤、肾上腺肿瘤、膀胱肿瘤及特发性血尿的诊断与治疗,CT,长处： 肾实性和囊性疾病的鉴别诊断 确定肾损伤范围及程度 肾、膀胱、前列腺肿瘤的分期 肾上腺肿瘤的定位诊断 短处： 较贵，为横断面图像，放射性,核磁共振,长处： 组织分辨力高，无需造影剂，无放
8、射损伤 比CT更可靠 磁共振血管成像（MRA） 磁共振尿路成像（MRU） 短处：贵、费时长,放射性核素检查,肾图：测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻 肾显像：可测定肾小球滤过率和有效肾血流量 骨扫描可显示全身骨骼系统是否有肿瘤转移,PET， Positron Emission Tomography,即正电子发射型计算机断层显像，组成人体生命基本元素如碳、氧、氮、氢等的同位素，它们本身及其标记化合物的代谢过程反映了人体生理、生化功能的变化，通过计算机断层显像技术和示踪剂动力学数学模型分析方法可生成人体脏器的生理、生化功能影像，并可获得人体细胞代谢活性的各种参数。,器械检查,第五节,导尿检查,
9、了解尿道连续性 膀胱灌注试验 膀胱造影 排尿后立即导尿测残余尿,尿道金属探条,用于扩张狭窄尿道 法制单位：以21F 探条为例，其周长为21mm ，直径约7mm，也可称作7号探条,腔镜检查,膀胱 尿道 镜检,膀胱结石,尿动力学检查 是泌尿外科医师的“叩诊锤” 是了解 下尿路功能 最好的“兵器”,尿动力学检查,小 结,Case II,患者王某，男，35岁，车祸后120急救车接入院。查体：Bp 70/50mmHg，P 125次/分，神情淡漠，面色苍白，腹肌紧张，右上腹肿胀，右腰部可见皮肤瘀斑，导尿后引流出血性尿液。,谢谢！,课后思考题,泌尿、男生殖系各种辅助检查手段的技术优势和缺点是什么？ 如何鉴别外科性与内科性血尿？,
