1、NPSLE,Acute or recurrent Silent or overt Unnoticed or catastrophic Liu Jinjing,1,2,神经系统受累的表现（不限于NP）,常见表现,少见表现,认知障碍 头痛 情感障碍 脑血管病 癫痫 多神经病 焦虑 精神病,运动障碍 颅神经病 眼受累 横贯性脊髓炎 SIADH 高泌乳素血症 感音神经性耳聋 脑干和小脑综合征 可逆性后部白质脑病综合征,3,弥漫性或局灶性？ Distinction in focal and diffuse NPSLE,Diffuse Acute confusional state急性精神错乱状态 Anx
2、iety disorder焦虑症 Aseptic meningitis无菌性脑膜炎 Cognitive dysfunction认知障碍 Demyelinating syndrome脱髓鞘综合征 Headache头痛（包括偏头痛和良性颅高压） Mood disorder情感障碍 Psychosis精神病,Focal Autonomic neuropathy自主神经功能紊乱 Cerebrovascular disease脑血管病 Cranial neuropathy颅神经病 Guillain-Barre syndrome急性炎性脱髓鞘性多神经根病 Mononeuropathy单神经病变，单发或多发
3、 Movement disorder运动失调（舞蹈症） Myasthenia gravis重症肌无力 Myelopathy脊髓病 Plexopathy神经丛病 Polyneuropathy多发性神经病 Seizures癫痫发作,4,流行病学,NPSLE综合征发病率差异大- 37 to 91% （诊断标准敏感性差，常见表现难以诊断） 回顾性研究发现95% 的儿童SLE患者出现NPSLE 5060% 的NPSLE出现在患病第一年 41% 因NP事件得以诊断SLE的患者病史中曾有神经系统受累 中枢神经系统受累几率大于外周，外周神经受累约占NPSLE的610%，一说28%,5,发病机制,6,自身抗体
4、血管异常 炎症介质,发病机制,SLE神经病理学尸检研究： 累及小血管的非炎性血管病变占主导地位 血栓性和出血性微血管病(6583%) 和微小梗死(3571%) 常见 较大的梗死占10-22% 并非一定与NP临床表现相关 CNS血管炎仅出现于7-13%的病例,局灶性症状，如CVD： 抗磷脂抗体、狼疮抗凝物，继发血栓 LibmanSacks 心内膜炎 弥漫性症状，如情感障碍、精神病、认知障碍 具有神经毒性的抗体,7,对NPSLE有预警作用的自身抗体,入组时病程5.44.2月, 随访3.62.6年 研究基线自身抗体（LA，ACL，抗2GPI，抗rRNP，抗NR2谷氨酸受体抗体）与第一次NP事件的相关
5、性 495/1047 (47.3%)例患者出现一次或多次NP事件 基线LA水平与颅内血栓事件相关 抗rRNP抗体与精神病相关 其他自身抗体与后续NP事件无明确相关性 Ann Rheum Dis. 2011;70(10):1726-1732.,8,言之凿凿？,9,血管病变,内皮细胞活化 aPL抗体 非炎性血管病 并非均与经典的SLE疾病活动度指标变化相平行(ESR CRP C 抗dsDNA)， 可独立于其他疾病特征性表现单独出现，例如癫痫大发作或复杂部分性发作，外周感觉运动神经病变 A true inflammatory vasculitis is very rare in NPSLE,10,诊
6、断具体问题具体分析,ACR疾病定义 弥漫性？局灶性？ 原发？继发？ 新发？陈旧？ 炎症性？血栓性？ select autoantibodies, screening on aPL CSF analysis Neuroimaging (25% pos on MRI) EEG（弥漫慢波，局灶异常） EMG neuropsychological testing 原发病活动性,11,鉴别诊断继发,高血压脑病 感染（系统性和CNS感染） TTP 甲状腺功能异常 代谢异常（低血糖、肝性脑病、尿毒症脑病） 药物副作用（酒精、药物滥用、戒断症状、NSAIDS等诱发的无菌性脑膜炎）,12,On CSF,CSF
7、可能完全正常 除外蛛网膜下腔出血，除外大部分CNS感染 无菌性脑膜炎，血管炎，横贯性脊髓炎 45%颅高压 2236%白细胞数增高 3075%蛋白水平增高 442%糖减低 2555%出现单克隆条带 NOT specific and cannot accurately differentiate SLE from non-SLE-related events,13,On MRI,弥漫性脑病表现的NP在MR上可能找不到相关病灶 典型的MR表现为小灶性高信号 见于皮质下白质和脑室周围白质，T2加权和FLAIR T1加权像为等信号，无强化 慢性NP患者中有3560% 可见到此种病灶，可能提示慢性不可逆的
8、损伤 与病情活动度无关 不特异，见于其他非NPSLE患者（25-50%），亦可见于非SLE患者（50岁以下20%，70岁以上90%）,14,On MRI,小灶性长T2信号：局灶性NPSLE出现率高于弥漫性NPSLE (85 vs 55%) 慢性病灶 对病理过程的解释有争议，可能与小血管病有关 不提示血管炎 与SLE严重程度，既往CNS受累，认知障碍，抗磷脂抗体，年龄，心瓣膜病变，高血压相关 MRS $ SPECT,15,皮质下、脑室旁白质点状信号灶,16,86%分布于额、顶叶和基底节区 腔梗，脱髓鞘斑块，小血管周围炎，胶质增生 精神障碍，头痛 多数对激素治疗无反应,脑炎样病灶,17,灰质和皮质
9、下白质 大片状，不规则，不对称，边界不清，无占位效应，变化快 癫痫，偏瘫 缺血，血管通透性增高，水肿，脱髓鞘，非感染性炎症 激素治疗反应好,On MRI,其他MR表现 灰质或白质的大面积病灶 提示脑缺血性卒中 小梗塞灶与aPL和网状青斑相关 皮质和基底节萎缩（2-9%） 蛛网膜下腔和脑室扩张 (918%) 与认知障碍、抽搐、脑血管病、激素累积量大有关 建议所有病人行MR作为基线评估 增强MR不提高NPSLE诊断的敏感性和特异性，有助于诊断急性炎性病变和脱髓鞘病变 情感障碍、谵妄、头痛者，MR无助诊断 MRA无助于小血管炎,19,治疗,治疗前除外继发因素 缺少随机对照研究 治疗方法以病理生理机制
10、为基础 对症治疗（抗癫痫，抗抑郁，抗焦虑，精神病，偏头痛） 早发动脉粥样硬化为脑血管病危险因素，纠正之 激素/激素冲击/CTX/血浆置换 抗凝/抗血小板/HCQ 鞘内注射 (MTX10mg+DEX10mg) 90% 有效率 IVIG、MMF、RTX疗效不明确 AZA地位逐渐提高,20,Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus in a hospital-based study of 171 cases: the possible therapeutic role of intrathecal thera
11、py.,incidence of CNS involvement 14.2% CSF abnormality seen in 91.4% (138 of 151) of CNS-SLE protein elevation in 113 (74.8%) pressure elevation in 69 (45.7%) white cell elevation in 51 (33.8%, 42 cases were 100 x 10/L) glucose reduction 6 (4.0%) positive rates of anti-P in diffuse CNS-SLE and SLE w
12、ith epilepsy were significantly higher than in non-CNS-SLE. also tending to be higher than in focal CNS-SLE. positive rate of ACL in focal CNS-SLE was significantly higher than in the diffuse type or non-CNS-SLE. total mortality rate in 171 patients with CNS-SLE was 18.7% (32 cases). Of 24 CNS-SLE p
13、atients who received intrathecal injections with dexamethasone plus methotrexate, 22 (91.7%) improved considerably. Intrathecal injection might be a useful alternative for those patients with CNS-SLE refractory to conventional therapy. J Clin Rheumatol. 1999 Dec;5(6):314-9. Comment: A first step tow
14、ard solving the neuropsychiatric lupus puzzle.,21,美罗华,Refractory cases holding promise With or without IV CYC 72% response rate,22,交代病情,预后差 复发可能 10% 死亡率,23,主要参考文献,Managing CNS Involvement in Systemic Lupus Erythematosus. Int. J. Clin. Rheumatol.2011;6(5):547-567. Managing Neuropsychiatric Lupus: Top 10 Clinical Pearls J Musculoskel Med. 2009;26:127-135 Uptodate www.rheumatology.org/publications/ar/1999/aprilappendix.asp. J Clin Rheumatol. 1999 Dec;5(6):314-9. Ann Rheum Dis. 2011;70(10):1726-1732.,24,
