1、血浆置换的临床应用血浆置换的临床应用血浆置换概念血浆置换概念 血浆置换血浆置换(plasma exchange(plasma exchange PE)PE)系通过血系通过血浆分离装置浆分离装置,利用体外循环的方法将血浆分利用体外循环的方法将血浆分离并滤出离并滤出,弃去患者的异常血浆弃去患者的异常血浆,然后将血然后将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体液的有形成分以及所补充的置换液回输体内内,血浆中所存在的一些致病的物质血浆中所存在的一些致病的物质,代谢代谢产物产物(如肝衰竭时如肝衰竭时)和一些自身免疫病的自和一些自身免疫病的自身抗体和毒物亦随之被剔除的治疗方法。身抗体和毒物亦随之被剔除的治疗
2、方法。血浆置换疗法的分类血浆置换疗法的分类按血浆分离方式按血浆分离方式非选择性血浆分离法非选择性血浆分离法 离心式血浆分离法离心式血浆分离法 膜式血浆分离法膜式血浆分离法 目前通常所进行的单纯血浆置换目前通常所进行的单纯血浆置换选择性血浆分离法选择性血浆分离法 双重滤过法双重滤过法(double filtration plasma pheresis,DFPP)(double filtration plasma pheresis,DFPP)是将分离出来的血浆再通过膜孔更小的血浆成分分离器将分子量大的是将分离出来的血浆再通过膜孔更小的血浆成分分离器将分子量大的 蛋白将剔除去蛋白将剔除去 ,留下白蛋
3、白等小分子蛋白留下白蛋白等小分子蛋白 ,加上补充液输回人体的治加上补充液输回人体的治 疗方法疗方法 血浆吸附疗法血浆吸附疗法(plasma adsorption,PA)(plasma adsorption,PA)将分离的血浆经过吸附器将分离的血浆经过吸附器(内充填选择性的吸附物质内充填选择性的吸附物质)除去血浆中致病除去血浆中致病 因子的方法因子的方法 冷却滤过法（冷却滤过法（cryofiiltrationcryofiiltration，CFCF）利用部分致病性大分子物质在寒冷条件下聚集形成冷凝沉淀物而在复温后分离利用部分致病性大分子物质在寒冷条件下聚集形成冷凝沉淀物而在复温后分离 的特点，是
4、冷却的血浆通过一定孔径的滤过膜截留沉淀的物质，从而达到选择的特点，是冷却的血浆通过一定孔径的滤过膜截留沉淀的物质，从而达到选择 性清除的目的。性清除的目的。其他分离方法其他分离方法 如血浆电泳法，理化结合分离法，落差式血滤法等如血浆电泳法，理化结合分离法，落差式血滤法等离心式血浆分离法离心式血浆分离法l离心式血浆分离法是根据血液构成成分的离心式血浆分离法是根据血液构成成分的比重不同，通过离心力将血液各成分离开比重不同，通过离心力将血液各成分离开的一种方法。的一种方法。l目前主要用于分离血浆，分离血小板及分目前主要用于分离血浆，分离血小板及分离白细胞。离白细胞。l分类：分类：间歇式离心间歇式离心
5、 连续式离心连续式离心离心式血浆分离法离心式血浆分离法 间歇式离心式血浆分离法间歇式离心式血浆分离法 首先采取患者一定数量的血液，通过离心分离，首先采取患者一定数量的血液，通过离心分离，留取血浆，血小板或白细胞（根据治疗需要），留取血浆，血小板或白细胞（根据治疗需要），将其余部分返回体内的一种方法。将其余部分返回体内的一种方法。连续式离心式血浆分离法是将采血，离心连续式离心式血浆分离法是将采血，离心分离，返血同时进行的一种方法。分离，返血同时进行的一种方法。克服了前者处理时间长，体外循环血容量多，克服了前者处理时间长，体外循环血容量多，血管迷走神经反射等缺点。血管迷走神经反射等缺点。可用于血浆
6、交换，清除白细胞，收集血小板、可用于血浆交换，清除白细胞，收集血小板、粒细胞，末梢血骨髓干细胞浓缩等。粒细胞，末梢血骨髓干细胞浓缩等。膜式与离心式血浆分离技术比较膜式与离心式血浆分离技术比较血浆置换适应症血浆置换适应症符合下列条件的疾病可以采用血浆置换：符合下列条件的疾病可以采用血浆置换：被清除物质相对分子质量巨大被清除物质相对分子质量巨大(15000)，一，一般的血液净化技术如血液灌流，高通量血液透般的血液净化技术如血液灌流，高通量血液透析、滤过不能清除；析、滤过不能清除；被清除物质半寿期足够长，所以内源性清除途被清除物质半寿期足够长，所以内源性清除途径远不及血浆置换来得快速；径远不及血浆置
7、换来得快速；被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪魁被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪魁祸首，而且传统的药物治疗无效。祸首，而且传统的药物治疗无效。血浆置换适应症血浆置换适应症 主要分为主要分为3 3类疾病类疾病:类疾病类疾病:指某些疾病诊断一旦明确指某些疾病诊断一旦明确,应立即应立即(或或必须必须)进行血浆置换治疗进行血浆置换治疗 类疾病类疾病:即某些疾病常规治疗无效时即某些疾病常规治疗无效时,则应尽快则应尽快考虑血浆置换治疗考虑血浆置换治疗 类疾病类疾病:临床上有散在的病例报告临床上有散在的病例报告,需要进一步需要进一步进行临床验证进行临床验证血浆置换术适应证血浆置换术适应证 疾病类别
8、疾病类别 疾病名称疾病名称 类类 1.1.血栓性血小板减少血栓性血小板减少性性 2.2.重症肌无力重症肌无力 3.3.无肾功能不全无肾功能不全的肺出血肾炎综合征的肺出血肾炎综合征 4.4.肾功能不全的肾功能不全的新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 5.5.高黏滞综合征高黏滞综合征 (1)(1)原发性原发性(快速进展快速进展)(2)Wegener (2)Wegener 肉芽肿肉芽肿 (3)(3)多结节动多结节动脉炎脉炎 6.6.输血后紫癜输血后紫癜 7.7.甲状腺危象甲状腺危象 8.8.中毒中毒(结合蛋结合蛋白的毒素白的毒素)9.9.多神经炎型遗多神经炎型遗传性运动失调症传性运动失调症 10.
9、10.家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症类类 1.1.多发性神经根炎多发性神经根炎(吉兰吉兰 巴雷综合征巴雷综合征)2.2.伴有免疫复合伴有免疫复合物的进行性血管炎物的进行性血管炎 3.3.难治性进行性难治性进行性红斑狼疮红斑狼疮 4.4.伴有抑制物的伴有抑制物的血友病血友病 5.5.同种肾移植排同种肾移植排斥反应斥反应 6.6.无肾功能不全无肾功能不全的新月体性肾小球肾炎的新月体性肾小球肾炎疾病类别疾病类别 疾病名称疾病名称类类 1.类风湿关节炎类风湿关节炎 2.多发性硬化症多发性硬化症 3.肌萎缩性侧索硬化症肌萎缩性侧索硬化症 4.皮肌炎皮肌炎 5.幼年型牛皮癣关节炎幼年型牛皮癣关节炎
10、6.伴有肾功能不全的肺出血伴有肾功能不全的肺出血 肾炎综合征肾炎综合征 7.免疫性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜 8.母婴血型不合母婴血型不合 9.弥漫性体血管角质瘤弥漫性体血管角质瘤 10.自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 11.纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血 12.转移性癌症转移性癌症 13.白塞病白塞病 14.炎症性结肠炎炎症性结肠炎 15.预防心脏移植后的免疫排预防心脏移植后的免疫排斥反应斥反应适应症的致病因子 疾病 致病因子 分子量 系统性红斑狼疮 抗 DNA抗体、免疫复合物(IC)15 万 血友病(因子治疗无效)抗 因子抗体 20200 万 类风湿性关
11、节炎 类风湿性因子、IC、IgM 15 万 巨球蛋白血症 IgM 97 万 冷球蛋白血症 冷球蛋白 15 万 高粘度血症 免疫球蛋白 97 万 家族性高胆固醇血症 LDL 220270 万 雷诺病 巨球蛋白 30 万 血小板减小性紫癜 IC 15 万 自身免疫性溶血性贫血 红细胞抗体 15 万 Rh血型不合 抗 D抗体 15 万 支气管哮喘 IgE 19 万 重症肌无力 抗 AchR抗体 15 万 多发性骨髓瘤 IgG、IgA、IgD 15 万 肺出血肾炎综合症 抗肾小球基底膜抗体 15 万 甲状腺危象 游离 T4 7.7 万 急/慢性肝衰竭 芳香族氨基酸 500 万 等与蛋白结合毒素血浆置换
12、治疗在各系统疾病的应用血浆置换治疗在各系统疾病的应用 肝脏疾病肝脏疾病 血液系统血液系统 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜(TTP)(TTP)免疫性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜(ITP)(ITP)冷凝集素病冷凝集素病 高黏综合征高黏综合征 溶血性疾病溶血性疾病 巨球蛋白血症巨球蛋白血症血浆置换治疗在各系统疾病的应用血浆置换治疗在各系统疾病的应用 神经系统疾病神经系统疾病 格林巴利综合征(GBS),重症肌无力(MO)多发性硬化(MS)代谢性疾病代谢性疾病 家族性高胆固醇血症 甲亢危象 肾脏疾病肾脏疾病 抗肾小球基底膜(GBM)抗体性肾炎 寡免疫复合物型新月体肾炎 IgA肾病
13、和紫癜性肾炎 肾移植血浆置换治疗在各系统疾病的应用血浆置换治疗在各系统疾病的应用 风湿性疾病风湿性疾病 系统性红斑狼疮(SLE)原发性小血管炎 重症中毒重症中毒 河豚中毒 毒蘑菇中毒 蜂毒中毒 产科中应用产科中应用 母婴血型不合致新生儿溶血 妊娠脂肪肝致肝衰竭单纯血浆置换疗法单纯血浆置换疗法置换液的种类和组成置换液的种类和组成 1.新鲜冰冻血浆 2.人血白蛋白溶液 3.血浆代用品 4.晶体液单纯血浆置换疗法单纯血浆置换疗法置换液的选择置换液的选择 基本原则：缺什么，补什么；补足基本原则：缺什么，补什么；补足所需量；针对各种置换液的优缺点，互相弥补所需量；针对各种置换液的优缺点，互相弥补 出入速
14、度大致相同出入速度大致相同,保持血浆胶体渗透压正常保持血浆胶体渗透压正常 并注意维持水、电解质的平衡并注意维持水、电解质的平衡 必要时补充凝血因子和免疫球蛋白必要时补充凝血因子和免疫球蛋白 晶体和胶体的容积比晶体和胶体的容积比1:21:2为妥，即前为妥，即前1/31/3用晶体，后用晶体，后2/32/3用用5%5%白蛋白白蛋白 并非每个患者都必须补充新鲜冰冻血浆，但血栓性血小板减少性并非每个患者都必须补充新鲜冰冻血浆，但血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征以及重症肝炎等患者，推荐置换液全紫癜、溶血性尿毒症综合征以及重症肝炎等患者，推荐置换液全部用新鲜冰冻血浆。部用新鲜冰冻血浆。血浆代用品最
15、大补充量只能占置换液的血浆代用品最大补充量只能占置换液的20%20%，且多于刚开始置换时，且多于刚开始置换时使用。使用。单纯血浆置换疗法单纯血浆置换疗法置换量和频率血浆置换的频度取决于病置换量和频率血浆置换的频度取决于病的严重程度及疗效的严重程度及疗效,多主张每周多主张每周3 34 4次次,亦有学者主张隔日或隔亦有学者主张隔日或隔2 2天天1 1次。次。理论上，一个血浆总量的液体，可以理论上，一个血浆总量的液体，可以清除清除50%50%以上的某一物质，置换至以上的某一物质，置换至1.31.3个血浆量，可清除个血浆量，可清除72%72%，再增加置换量，再增加置换量，下降幅度越来越小，所以认为每次
16、的下降幅度越来越小，所以认为每次的置换量以患者的血浆量置换量以患者的血浆量1 11.31.3倍为宜。倍为宜。人体血容量的计算公式人体血容量的计算公式:1.PV=1.PV=0.0650.065W(kg)W(kg)(1(1Hct)Hct)2.PV=(1-Hct)(b+cW)2.PV=(1-Hct)(b+cW)b b：常数，男性：常数，男性15301530，女性，女性864 c864 c：常数，男性：常数，男性4141，女性，女性47.247.23.PV=W3.PV=W70(ml)70(ml)(1-Hct(1-Hct）0.910.91单纯血浆置换疗法单纯血浆置换疗法 优点优点 对致病物质清除相对彻底
17、对致病物质清除相对彻底 操作相对简单操作相对简单 适用症广泛适用症广泛 缺点缺点 选择性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液选择性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液成分的丢失成分的丢失 需要大量的血浆，增加输血风险和感染几率需要大量的血浆，增加输血风险和感染几率 局限性：很难及时获得大量新鲜血浆局限性：很难及时获得大量新鲜血浆双重滤过血浆置换疗法双重滤过血浆置换疗法 DFPP DFPP是一种选择性的血浆分是一种选择性的血浆分离方法离方法 ,它利用两个不同孔它利用两个不同孔径的滤过器径的滤过器 ,其一为血浆分其一为血浆分离器离器,其二为血浆滤过器。由其二为血浆滤过器。由于血浆滤过器膜孔
18、径不同于血浆滤过器膜孔径不同 ,对白蛋白的阻遏率亦不相同对白蛋白的阻遏率亦不相同 ,因而治疗时应根据致病物质因而治疗时应根据致病物质分子量的不同选择不同膜孔分子量的不同选择不同膜孔径的血浆滤过器径的血浆滤过器 ,使之既能使之既能保证完全清除致病物质保证完全清除致病物质 ,又又可最大限度地减少白蛋白的可最大限度地减少白蛋白的丢失。丢失。NoImage双重滤过血浆置换疗法双重滤过血浆置换疗法置换液置换液 根据丢弃血浆成份的量补充等量置换液,一般选择4-5%人血白蛋白溶液及羟乙基淀粉或低分子右旋糖酐。血浆处理量及频率血浆处理量及频率 血浆置换过程中,患者体内血浆中抗原,抗体免疫复合 物均逐渐减少,血
19、浆蛋白浓度亦明显下降。此时血管外 蛋白质逐渐进入血管内,使血管内外蛋白质浓度逐步达 到平衡。血浆动力学研究结果显示,一般每隔2448h 置换1次比较适宜。患者血浆处理量=体重1/13(1-Hct)，或1.5-2血 浆量二级分离器的选择 根据致病物质的分子量大小，选择合适的血浆滤过器 双重滤过血浆置换疗法双重滤过血浆置换疗法 优点优点 蛋白丢失少蛋白丢失少 DFPPDFPP通过选择膜孔径不同的血浆滤过器可以有针对性地对致病物质进行清除。每通过选择膜孔径不同的血浆滤过器可以有针对性地对致病物质进行清除。每 次分离血浆次分离血浆3 34L,4L,仅丢弃仅丢弃500500600 ml600 ml致病血
20、浆致病血浆,保留了大部分白蛋白保留了大部分白蛋白,在给患者在给患者 提供更好治疗的同时提供更好治疗的同时,可以最大限度地减少白蛋白的丢失。可以最大限度地减少白蛋白的丢失。不受不受“血荒血荒”制约制约 减少交叉感染减少交叉感染 使用白蛋白置换液使用白蛋白置换液,因此感染等并发症较之单纯血浆置换少因此感染等并发症较之单纯血浆置换少,Siami,Siami等回顾了美国等回顾了美国近近2020年来应用年来应用DFPPDFPP治疗的患者治疗的患者,无无1 1例发生败血症及营养不良综合症。例发生败血症及营养不良综合症。局限性局限性 对致病物质的分子量有一定要求对致病物质的分子量有一定要求 选择性仍相对稍差
21、选择性仍相对稍差 DFPPDFPP对病原体的清除并非特异对病原体的清除并非特异,在致病物质被清除的同时在致病物质被清除的同时,也有其他一些大分子也有其他一些大分子量的物质被清除掉量的物质被清除掉,而免疫吸附疗法而免疫吸附疗法(IP)(IP)可根据疾病的不同选择不同的吸附器可根据疾病的不同选择不同的吸附器,利用免疫吸附剂特异性清除血浆里的致病因子利用免疫吸附剂特异性清除血浆里的致病因子,显然显然,与与IPIP相比相比,DFPP,DFPP特异性明显特异性明显不如前者。不如前者。病因治疗方面的局限病因治疗方面的局限 DFPPDFPP有自己的特殊治疗作用有自己的特殊治疗作用,适应症都与免疫球蛋白增高有关适应症都与免疫球蛋白增高有关,DFPP,DFPP可迅减少这可迅减少这些致病因子在血浆中的浓度些致病因子在血浆中的浓度,却不能阻止它的产生却不能阻止它的产生,所以所以DFPPDFPP并非病因治疗并非病因治疗,不能不能完全替代免疫抑制剂完全替代免疫抑制剂,必须配合免疫抑制剂以及其他治疗方能取得更好的效果。必须配合免疫抑制剂以及其他治疗方能取得更好的效果。白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较优缺点比较血浆吸附疗法血浆吸附疗法 非特异血浆吸附非特异血浆吸附 特异性血浆吸附特异性血浆吸附 胆红素吸附 免疫吸附
