1、难治性高血压诊治,上海交通大学附属第一人民医院 上海市第一人民医院 心内科 温沁竹,难治性高血压的定义与患病情况 难治性高血压的诊断步骤 难治性高血压的治疗,难治高血压(RH)的定义,难治性高血压（resistant hypertension,RH),又称顽固性高血压，定义为：在改善生活方式的基础上，应用最佳剂量且合理联合的3种降压药（包括利尿剂）一月后，血压仍未达标，或服用4种降压药才达标者。 难治性高血压并非疾病定义，而是血压管理定义，往往指对降压药抵抗的高血压。,Calhoun DA, et al. Hypertension 2008;51;1403-1419.,难治高血压的患病率,不清
2、楚；但肯定很多。估计在高血压人群中约为5%30% ASCOT： 未达标患者比例为47%（糖尿病患者血压130/80 mm Hg，非糖尿病患者140/90 mm Hg） ACCOMPLISH： 未达标比例为26% (不论是否患有糖尿病，血压140/90 mm Hg),Calhoun DA, et al. Hypertension 2008;51;1403-1419; Dahlof B, et al. Lancet 2005;366:895-906; Jamerson K, et al. N Engl J Med. 2008 Dec 4;359(23):2417-28.,难治性高血压的常见原因,不
3、良的生活方式 患者的依从性差 存在继发性高血压的疾病因素 药物治疗不足,难治性高血压的定义与患病情况 难治性高血压的诊断步骤 难治性高血压的治疗,RH诊断步骤1：正确的血压测量,包括非同日2次以上的诊室血压 连续35天家庭自测血压 2448小时的动态血压监测 以排除测量不准、白大衣高血压,R诊断步骤2：甄别假性RH,患者的依从性 是否服用影响血压的药物（甘草、非甾体类抗炎药、避孕药、类固醇、环孢素、促红素、麻黄素等） 饮食环境因素（高盐摄入、重度吸烟、饮酒、高度肥胖、重度焦虑、慢性疼痛等） 是否存在降压药治疗不充分或配伍不合理,RH诊断步骤3 鉴别继发性高血压,近年来，随着对继发性高血压病因认
4、识的深入和诊断技术的进步，继发性高血压的检出率明显提高。 继发性高血压的病因治疗，如药物、血管介入及外科手术，根治或针对性治疗，大大提高降压的有效性。 对难治性高血压患者一定要警惕继发性！,常见继发性高血压的原因,睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 肾实质性高血压 肾血管性高血压 老年单纯收缩性高血压（有争议） 肥胖性高血压（有争议）,少见和罕见的继发性高血压,降主动脉狭窄/缩窄 嗜铬细胞瘤 Cushing综合征 重度主动脉瓣反流 甲亢 药物源性高血压 单基因突变高血压,继发性高血压的诊断,有继发性高血压线索的患者，进行针对性的专科检查： 如肾/肾动脉/肾上腺 超声或CT/CTA;血浆醛固
5、酮/肾素比值；血、尿儿茶酚胺；尿蛋白定性、定量及GFR；四肢血压测量；睡眠呼吸监测；血、尿皮质醇；甲状腺功能；单基因突变高血压的基因诊断,难治性高血压的定义与患病情况 难治性高血压的诊断步骤 难治性高血压的治疗,真性难治性高血压的治疗,在排除了假性难治性高血压和继发性高血压后，才算进入真性难治性高血压的治疗阶段。但这种高血压仍有可能不是纯粹的“真性”难治性高血压，因为仍有部分可纠正的引起高血压的原因和限于条件无法更深入的病因调查。,治疗 进一步矫治不良生活方式,减重 控制体重指数 28kg/m2 限盐 6 g/d或更低 限酒 男2030g/d, 女 减半 合理膳食 控制总热量摄入，高纤低脂 运
6、动 每次30分钟，每周35次 心理调节 精神减压，保持心理平衡，必要时辅以抗焦虑药,药物治疗原则,联合用药 合理联合 3种降压药，包括一个利尿剂，足量 长效制剂 控制夜间血压和晨峰血压，减少血压波动 个体化 根据患者具体情况和耐受性选药,降压药的选择,高肾素高交感活性者RAS阻断剂(ACEI或ARB)和BB 低肾素、高醛固酮者加用螺内酯 循环RAS低下者CCB和利尿剂 摄盐多或盐敏感者严格限盐，同时增加噻嗪类利尿剂用量 eGFR30ml/min.1.73m2 袢利尿剂(速尿1020mg,q12hq8h),降压药的选择,非透析的肾功能不全者由于RAS抑制剂使用受限或剂量受限，增加CCB剂量，甚至
7、二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB联合，必要时联合受体阻滞剂 常用而受推崇的三药联合C+A+D 血压仍不达标者加用34线的老药，如可乐定、肼屈嗪、利血平等,药物疗效及安全性评估,除诊室血压外，需结合家庭自测血压和动态血压监测评估疗效 了解患者主诉，尤其是体位性头晕、黑矇等，询问药物的耐受情况和不良反应 对肾功能不全，使用RAS阻滞剂、醛固酮拮抗剂及袢利尿剂者，定期监测血K+和Cr,计算eGFR,非药物方法 去肾交感神经术(RDN),交感神经过度激活是高血压发生和 维持的关键因素。理论上，肾脏去交感神经可降低肾脏局部和全身的交感活性。肾交感神经纤维绝大部分以藤绕树式经肾A主干外膜进出肾脏，这一解剖特
8、点决定了可通过微创技术选择性消融肾交感神经纤维。,去肾交感神经术(RDN),RDN技术是通过插入肾A的射频导管释放能量，透过肾A的内、中膜选择性破坏外膜的肾交感神经的传出和传入纤维，降低肾脏局部及全身的交感神经活性而发挥降压作用。 SIMPLICITY-HTN1, 2及一些单中心研究均证实有效，但晚近公布的SIMPLICITY-HTN3结果阴性，令人失望。,RDN适应症,足量且合理应用3种(包括利尿剂)不同作用机制的降压药(无禁忌症时加用醛固酮拮抗剂)，经过数月治疗，诊室收缩压仍 160mmHg,如合并2型糖尿病 150mmHg，同时经24h动态血压监测或家庭自测血压确定，排除白大衣高血压 难
9、治性高血压的诊断由三级或有高血压专科的医院及有资质的高血压专科医生确定,RDN适应症,充分排除继发性高血压、假性难治性高血压 eGFR 45ml/min.1.73m2,CTA或MRA确定肾A主干直径 4mm且长度20mm,RDN的排除标准,肾A狭窄证据 (狭窄50%) 既往进行过肾A介入治疗 eGFR45ml/min.1.73m2 多条肾A或肾A主干直径4mm或长度20mm 有学者提出增加二条单纯老年收缩性高血压； 没有交感兴奋的特征，如未服用减慢心率药物，静息心率60bpm,其他正在探索的方法,抗高血压疫苗 颈动脉窦压力感受器或化学感受器刺激疗法 大脑血压调节中枢刺激疗法 髂动脉-髂静脉分流
10、术等,AHA难治高血压(RH)的诊治流程 (1),Confirm Treatment Resistance Office BP140/90 or 130/80 mm Hg in patients with diabetes or CKD and Patient prescribed 3 or more antihypertensive medications at optimal doses, including if possible a diuretic or Office BP at goal but patient requiring 4 or more antihypertensiv
11、e medications,Calhoun DA, et al. Hypertension 2008;51;1403-1419.,Exclude Pseudoresistance Is patient adherent with prescribed regimen? Obtain home, work, or ambulatory BP readings to exclude white coat effect,Identify and Reverse Contributing Lifestyle Factors Obesity; Physical inactivity; Excessive
12、 alcohol ingestion; High salt, low fiber diet,Discontinue or Minimize Interfering Substances Non-steroidal anti-inflammatory agents; Sympathomimetics (diet pills, decongestants); Stimulants; Oral contraceptives; Licorice; Ephedra,AHA难治高血压(RH)的诊治流程 (2),Calhoun DA, et al. Hypertension 2008;51;1403-141
13、9.,Screen for Secondary Causes of Hypertension Obstructive sleep apnea (snoring, witnessed apnea, excessive daytime sleepiness); Primary aldosteronism (elevated aldosterone/renin ratio); CKD (creatinine clearance 30 ml/min); Renal artery stenosis (young female, known atherosclerotic disease, worseni
14、ng renal function); Pheochromocytoma (episodic hypertension, palpitations, diaphoresis, head ache); Cushings syndrome (moon facies, central obesity, abdominal striae, inter-scapular fat deposition); Aortic coarctation (differential in brachial or femoral pulses, systolic bruit),Pharmacologic Treatme
15、nt Maximize diuretic therapy, including possible addition of mineralocorticoid receptor antagonist; Combine agents with different mechanisms of action; Use of loop diuretics in patients with CKD and/or patients receiving potent vasodilators (e.g., minoxidil),Refer to Specialist Refer to appropriate
16、specialist for known or suspected secondary cause(s) of hypertension; Refer to hypertension specialist if BP remains uncontrolled after 6 months of treatment,难治高血压诊断治疗中国专家共识 (1),诊室血压符合RH诊断标准 （3种以上合适最佳剂量降压药物，血压仍未达标）,否,真性RH？,进行家庭自测血压及动态血压监测,不符合RH 诊断标准,假性RH （白大衣效应?）,进一步排除假性RH 治疗依从性差？ 不合理使用降压药物？ 临床惰性？,仍
17、符合RH 诊断标准,逆转假性RH原因 增加治疗依从性 合理使用降压药物 消除临床惰性,是,难治高血压诊断治疗中国专家共识 (2),强化生活方式干预,选择并调整至合适的药物治疗方案,评估药物疗效,减小干扰血压的因素,寻找继发性高血压原因 肾上腺疾病（原醛、嗜铬细胞瘤、Cushing综合症）？肾性高血压？肾血管性高血压？睡眠呼吸暂停综合症？,再评估是否符合RH标准 (诊室、家庭、动态血压测量),是,否,病因治疗,真性RH？,继续药物治疗,考虑介入性治疗 （ RDN、BAT）,好,差,按真性RH处理,是,否,假性RH,结语,定义“难治性高血压”的初衷是为了筛查继发性高血压，因此，在确诊“难治性”高血压过程中，注意筛查并治疗继发性高血压仍是诊断“难治性高血压”的主要目的。 RDN等新的治疗方法可能具有一定降压作用，无疑具有一定的临床应用前景，但还需要进行更大样本设计合理、严谨的随机对照临床试验，进一步确定其有效性与安全性,结语,难治性高血压是临床高血压的棘手问题涉及到从诊断到治疗的各个环节，是衡量一个医院或高血压专家临床水平的试金石。难治性高血压有许多未解之谜，也有一些是临床医师没有做好或做得不够好的问题，需要大家共同努力、迎接挑战、积极探索，逐步使难治性高血压变得不难治。,Thank you very much ！,
