1、麻 醉 学 Anesthesiology,南方医院麻醉科 陶 涛 博士 副主任医师 taotao7819,主 要 内 容,麻醉学概述麻和醉,麻醉（anesthesia，希腊文 narkosis） “麻”麻痹 “醉”意识消失 用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去意识和感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。,公元前4世纪，列子汤问记载了“鲁公扈，赵齐婴二人有疾，同请扁鹊求治，扁鹊遂饮二人毒酒，迷死三日，剖胃探心” 公元200年，汉代名医华佗发明“麻沸散”。,麻醉的发现与萌芽,麻醉学概述麻醉发展史,植物性麻醉药（曼陀罗花，鸦片，大麻叶等） 神经干机械压迫 饮酒 放血使人丧失神志 棒击头部造成昏迷
2、在手术部位搽酒精，靠酒精的吸热伤减缓疼痛,古代麻醉方法：,麻醉学概述麻醉发展史,中世纪的酒精麻醉,1772年 Pristley发现氧化亚氮（笑气） 1844年 Wells将笑气用于牙科手术麻醉 1846年 Morton当众示范用乙醚麻醉为患者切除颈部肿瘤成功 ，标志近代麻醉开端 1847年 Simpson首次将氯仿用于分娩镇痛,麻醉学概述麻醉发展史,氯仿用于产妇麻醉,现代麻醉的开始,近代麻醉开始,产科Apgar评分，包括皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力及运动、反射等项目，是美国一位麻醉科女医师Apgar的杰作,麻醉学概述麻醉发展史,心肺复苏（CPR），是麻醉医师Peter Sefar等先躯开创的抢
3、救生命的伟大创造,麻醉学概述麻醉发展史,美国国家医生节，3月30日，是为了纪念第一位实施乙醚麻醉的医师LONG。,麻醉学概述麻醉发展史,麻醉学（Anesthesiology）：经过一个多世纪的发展，尤其是近半个世纪的研究，麻醉学已不单是消除病人手术疼痛，而且包含有保障病人安全、为手术创造良好条件，并扩大到急慢性疼痛、急危重症（如恶性高热、成人呼吸窘迫综合征）的治疗。,麻醉学概述麻醉基本概念,现代麻醉学 是一门研究麻醉及生理调控、镇痛、复苏及危重医学的综合性专业学科。可分为麻醉学、复苏学、重症治疗学和疼痛诊疗学。,麻醉学概述麻醉基本概念,麻醉学是一门结合生理学、药理学、应用物理、应用解剖学、病理
4、生理学等的跨多学科的综合性学科，既有丰富的基础理论，又具有许多临床操作，是基础医学与临床医学密切结合所发展起来的一门学科。,“麻醉医师是外科领域的内科医生”,麻醉学概述麻醉医生的要求,1989年，卫生部第12号文件确认麻醉学是 二级临床学科 一级临床科室,麻醉学概述麻醉学的学科设置,1、临床麻醉 提供无痛、肌松、安全、良好的手术条件及围术期生理调控 2、疼痛诊疗（术后镇痛、癌痛，神经痛等，疼痛门诊和病房） 3、危重病监测治疗（PACUICU） 4、心肺复苏（呼吸支持、循环支持、除颤复律、各项监测、低温保护等）,麻醉学概述工作范围,全身麻醉（General Anesthesia） 吸入全麻 静脉
5、全麻 静吸复合全麻,麻醉学概述麻醉方法,区域麻醉（Regional Anesthesia） 表面麻醉 局部浸润麻醉 椎管内麻醉 神经阻滞,目的 保障手术病人在麻醉、手术期的安全 增强病人对手术和麻醉的耐受能力 避免或减少围术期的并发症,麻醉学概述麻醉前准备,ASA病情分级 (American Society of Anesthesiologists) 体格健康，发育正常，各器官功能正常 除外科疾病外有轻度并存病，功能代偿正常 并存病较严重，体力活动受限，但能应付日常工作,麻醉学概述麻醉前准备,ASA病情分级 (American Society of Anesthesiologists) 并存病
6、严重，丧失日常工作能力，有生命危险 无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人 * 如系急症,在每级数字前加“急”或“E”字,麻醉学概述麻醉前准备,提高麻醉、手术耐受力 1.改善营养状况：贫血、低蛋白血症 2.纠正或改善病理生理状态：水电平衡、心肺功能、内分泌 3.并存疾病的治疗,麻醉学概述麻醉前准备,精神状态准备 1.精神紧张的后果：加重麻醉和手术的应激反应、增加围手术期并发症 2.方法：解释（知情）、听取、解答 药物镇静,麻醉学概述麻醉前准备,胃肠道准备防止返流、呕吐、误吸 择期手术： 成人禁食12小时、禁饮4小时 小儿禁食（奶）48小时、禁水23小时,麻醉学概述麻醉前准备,麻醉学概述麻
7、醉前准备,麻醉设备、用具、药物的准备防止并发症及意外 1麻醉设备、用具、药物 2急救设备、用具、药物 3特殊监测、治疗设备及药物,麻醉学概述麻醉前准备,麻醉前用药（Premedication） 目的 1减少紧张情绪 安定镇静药 2减少麻醉药用量及副作用 催眠药 3减少呼吸道分泌物 抗胆碱药 4减少有害的神经反射 麻醉性镇痛药,麻醉学概述麻醉前准备,麻醉前用药（Premedication） 常用药物及剂量和用法 1安定镇静药： （1）地西泮（安定，diazepam） 2.55mg口服，510mg 静注或肌注 （2）咪唑安定（midazolam） 1015mg口服，510mg 肌注 （3）异丙嗪
8、12.525mg肌注,麻醉学概述麻醉前准备,麻醉前用药（Premedication） 2催眠药 巴比妥类 苯巴比妥（鲁米那，phenobarbital）3060m，口服； 0.10.2g，肌注 3镇痛药 （1）吗啡（morphine） 510mg皮下注射 （2）哌替啶（度冷丁）25100mg 肌注 4抗胆碱药 （1）阿托品（atropine） 0.5mg皮下注射 （2）东莨菪碱（scopolamine）0.3mg肌注,麻醉学概述麻醉前准备,麻醉前用药（Premedication） 给药时间 麻醉前3060分钟或手术前晚口服催眠药或安定镇静药 特殊病人特殊给药,麻醉学概述麻醉前准备,基本要求：可
9、逆性无痛、意识丧失、肌松、无不良反射 满足某些手术的特殊需要(如低温、控制血压等） 手术麻醉过程中的监测、记录及管理： 呼吸、循环、水电解质、体温等指标的连续监测 根据麻醉过程的变化，做出有效的处理,麻醉学概述麻醉期间工作,麻醉恢复室(Postanesthesia Care Unit， PACU)：吸氧、连续监测、防止并发症、处理意外情况 麻醉后随访总结和记录 特殊及死亡病例讨论,麻醉学概述麻醉后工作,术后急性疼痛治疗（Acute Pain Service， APS） 急诊外伤病人疼痛治疗（明确诊断后） 慢性疼痛治疗 恶性肿瘤的姑息性治疗（Palliative Care & Hospice）,
10、麻醉学概述麻醉后工作,人工通气 气管插管,麻醉学概述急救与复苏,恢复心脏功能 低温脑保护,1. SICU (Surgical Intensive Care Unit) 危重病人术后镇痛、镇静及氧供需平衡的调控 2. CCU (Cardiac Care Unit) 手术治疗、电转复、心内起搏等 3. RCU (Respiratory Care Unit) 呼吸机治疗期间的镇静、镇痛、肌松等,麻醉学概述危重病诊疗,全 身 麻 醉,概念及分类 药物及药理学 器械及麻醉机 技能操作 风险及并发症,麻醉学全身麻醉,麻醉学全身麻醉,意识消失 痛觉消失 反射消失 遗忘 功能性消失 可逆性,麻醉学全身麻醉,优
11、点： 可控性好、对呼吸道有刺激性 常用于全麻维持、少用于全麻诱导,麻醉学吸入麻醉,应用N2O必须注意 缺氧、弥散性缺氧、禁忌症 对呼吸循环、肝肾功能的影响,优点： 设备简单 没有污染 对呼吸道无刺激作用 术后短期内仍有镇痛作用 缺点：麻醉深度不易掌握,麻醉学静脉麻醉,【新进展】 靶控输注(Target Controlled Infusion, TCI) 以药代动力学与药效动力学为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，达到按临床需要调节麻醉深度的目的。,麻醉学TCI,【新进展】 TCI优点： 提高静脉麻醉的控制水平， 麻醉平稳和苏醒迅速。,麻醉学TCI,复合全身麻
12、醉（自学） 【提示】了解其概念、目的、方法 【全麻深度判定】 乙醚麻醉分期早已不适用 循环指标的稳定性是重要标志,麻醉学静吸复合全身麻醉,麻醉学全麻药物及药理,麻醉学全麻药物及药理,具有轻微镇痛作用、肌松作用,定义：某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 意义： 麻醉药的强弱指标 麻醉深度的指标,最低肺泡有效浓度 minimal alveolar concentration MAC,麻醉学全麻药物及药理,异丙酚/丙泊酚（Propofol） 药理：镇静、催眠作用、轻微镇痛作用 优点：诱导、苏醒很快、苏醒平稳彻底，可降低脑血
13、流量 缺点：呼吸循环抑制很明显,常用静脉全麻药,麻醉学全麻药物及药理,异丙酚（Propofol） 常用于全麻诱导（可替代硫贲妥钠） 静脉复合麻醉的诱导、维持（如脑科手术） 非住院病人的检查、手术麻醉,常用静脉全麻药,麻醉学全麻药物及药理,硫贲妥钠（thiopental sodium） 药理：速效巴比妥类、镇静、催眠作用 优点：CNS抑制强烈短暂诱导苏醒快 缺点：呼吸循环抑制明显、镇痛效能差,常用静脉全麻药,麻醉学全麻药物及药理,硫贲妥钠（Thiopental Sodium） 常用于全麻诱导 小儿基础麻醉 首选的抗惊厥药 诊断性检查、短小手术麻醉,常用静脉全麻药,麻醉学全麻药物及药理,氯胺酮（k
14、etamine） 抑制丘脑新皮质系统和大脑联络系统，兴奋延髓和边缘系统。 “分离麻醉”僵直、浅镇静、遗忘与显著镇痛 优点：镇痛效能强、呼吸循环抑制轻微，不抑制保护性反射 缺点：精神症状、升高眼压颅压肺动脉压,常用静脉全麻药,麻醉学全麻药物及药理,氯胺酮（ketamine） 小儿基础麻醉（可替代硫贲妥钠） 静脉复合麻醉的诱导、维持 术后止痛、癌症止痛（阈下剂量）,常用静脉全麻药,麻醉学全麻药物及药理,咪唑安定(midazolam) 药理：镇静、催眠作用、抗焦虑、顺行性遗忘、抗惊厥作用 优点：诱导、苏醒很快、苏醒平稳彻底、可降低脑血流量 缺点：呼吸抑制,常用静脉全麻药,麻醉学全麻药物及药理,咪唑安
15、定(midazolam) 常用于全麻诱导（可替代硫贲妥钠） 静脉复合麻醉的诱导、维持 （如脑科手术） 非住院病人的检查、手术麻醉,常用静脉全麻药,麻醉学全麻药物及药理,药理：阿片受体激动剂能抑制突触前的释放及抑制伤害性感受神经元释放的兴奋性神经递质的突触后反应 常用麻醉性镇痛药：吗啡、芬太尼、舒芬太尼,镇痛药物,麻醉学全麻药物及药理,药理：作用于突触后膜乙酰胆碱受体 特点：麻痹而不麻醉 分类：去极化肌松药、非去极化肌松药,肌肉松弛药（Muscle Relaxants）,麻醉学全麻药物及药理,麻醉学全麻药物及药理,应用要点： 1.必须行气管内插管 2.并施行辅助或控制呼吸 3.肌松药不是麻醉药、
16、不能单独使用,麻醉学全麻药物及药理,肌肉松弛药（Muscle Relaxants）,常用去极化肌松药 琥珀胆碱（司可林，Scoline） 用途：常用于全麻诱导时气管内插管,肌肉松弛药（Muscle Relaxants）,麻醉学全麻药物及药理,常用去极化肌松药 维库溴胺（万可松，vecuronium） 阿曲库铵（卡肌宁，atracurium） 用途： 静吸复合麻醉中维持肌松 琥珀胆碱禁忌时的诱导插管 控制惊厥的辅助用药,肌肉松弛药（Muscle Relaxants）,麻醉学全麻药物及药理,麻醉学麻醉器械和设备,麻醉学麻醉器械和设备,麻醉学麻醉器械和设备,无创血压,平均动脉压,体温,呼吸频率,脉氧
17、饱和度,心率,心电图,有创血压,麻醉学麻醉器械和设备,麻醉学麻醉器械和设备,超声,Swan-Ganz导管,单腔深静脉穿刺包,双腔深静脉穿刺包,纤支镜,视可尼,血液回收机,麻醉学麻醉器械和设备,血气分析 监测循环动力学即时变化,定义：经口腔或鼻腔将气管导管插入病人的气管里 目的：保证病人呼吸道通畅 保证病人通气和换气功能正常 可使麻醉医师和设备远离病人头部，有利于各种手术的进行。 抢救病人时不可缺少的措施。,麻醉学气管插管,全身麻醉气管插管术,插管用具： 喉镜 气管内导管 喷雾器 口塞/牙垫 管芯 插管钳 吸引设备,麻醉学气管插管,麻醉学气管插管,插管途径 经口气管内插管法 急救常用，简单，快速
18、，一般保留三天 经鼻气管内插管法 耐受性好，留置时间长，便于口腔护理等,导管插入气管内的判断方法 1. 胸部听诊法 2. 胸廓起伏法 3. 雾视法 4. 呼末二氧化碳（ETCO2）波形是判断导管是否在气管内最有效、最直接的指标 5. 纤维气管镜可见气管环或气管隆突,麻醉学气管插管,气管内插管的并发症 插管操作引起的并发症： 损伤 循环系统并发症 呼吸系统并发症,麻醉学气管插管,气管内插管的并发症 气管内导管留置期并发症： 导管阻塞：呼吸道梗阻或肺不张 导管位置改变 气管粘膜和纤毛损伤 感染：包括细菌、真菌感染,麻醉学气管插管,麻醉学全身麻醉的实施,麻醉并发症 麻醉药物或方法本身产生的一些不良反
19、应或病理变化。 麻醉意外 由于药物的特殊作用，或病人对麻醉药物或方法的特殊反应，或疾病在常规麻醉刺激下恶化等产生的后果。,麻醉学全身麻醉的并发症,反流误吸 呼吸道梗阻 通气量不足 低氧血症 低血压 高血压 心律失常 高热、抽搐和惊厥,麻醉学全身麻醉的并发症,呼吸系统并发症 呕吐、误吸、分泌物预防为主 呼吸道梗阻： 上呼吸道梗阻：舌后坠头后仰、托下颌 分泌物充分吸引 下呼吸道梗阻：分泌物充分吸引 支气管痉挛解痉、肌松 急性肺不张 通气量不足,麻醉学并发症处理,循环系统并发症： 低血压 麻醉过深、低血容量、过敏反应、神经反射 高血压 麻醉过浅、原有疾病、CO2蓄积、药物所致 心律失常、心跳骤停 麻
20、醉浅或深、低血容量、低氧血症、 CO2蓄积、神经反射,麻醉学并发症处理,体温异常： 高热 低温 中枢神经系统并发症 麻醉苏醒延迟 昏迷,麻醉学并发症处理,区 域 麻 醉,概念 局麻药阻滞神经末梢 （干、丛、节） 局限性感觉、运动消失 分类 表面麻醉、局部浸润麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞、,麻醉学局部麻醉,【优点】 神志清醒、生理干扰小、并发症少、方法简便 【缺点】 止痛局限、不完善、不能满足很多手术需要,麻醉学局部麻醉,局部麻醉药 （一）药理（自学） （二）常用局麻药,麻醉学局部麻醉,常用局麻药的比较,麻醉学局部麻醉,【临床表现】 中枢神经系统毒性： 轻度头痛, 耳鸣, 视力障碍, 嘴唇舌头麻木
21、, 肌肉抽搐, 昏迷 心血管毒性：很严重且很难治疗 心肌收缩力下降, 难治性心律失常, 心血管功能衰竭,局麻药的毒性反应,麻醉学局部麻醉,【临床表现】 轻度：眩晕、烦躁、心悸 中度：意识障碍、躁动、肌震颤 重度：昏迷、抽搐或惊厥、呼吸困难 呼吸循环衰竭,局麻药的毒性反应,麻醉学局部麻醉,局麻药的毒性反应,麻醉学局部麻醉,局麻药不良反应的治疗,麻醉学局部麻醉,立即停用局麻药 镇静、给氧 必要时用肌松药 辅助或控制呼吸、维持循环稳定 脂肪乳剂,麻醉学椎管内麻醉,将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔使该脊神经支配的相应区域产生麻醉作用。 蛛网膜下腔麻醉 （Subarachnoid Anesthes
22、ia） 硬膜外麻醉 （Epidural Anesthesia） 脊麻-硬膜外联合麻醉 (Combined Spinal-Epidural, CSE),解剖与生理 （自学） 脊柱：椎骨C7、T12、L5、S5、尾骨4。 脊神经：共31对，C8、T12、L5、S5、Co1。 韧带 ：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。 脊膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜。 硬脊膜外腔 ：硬脊膜和椎管内壁之间的潜在腔隙。 蛛网膜下腔 ：蛛网膜与软膜间的腔隙，其内充满脑脊液,麻醉学椎管内麻醉,脊髓 前根： 运动神经纤维 交感传出纤维 后根： 感觉神经纤维 交感传入纤维,麻醉学椎管内麻醉,解剖与生理 （自学） 下端终止： 成人：L1-
23、L2 新生儿：L3,麻醉学椎管内麻醉,脊柱三条韧带: 脊上韧带、脊间韧带、黄韧带,麻醉学椎管内麻醉,脊髓三层被膜：软膜、蛛网膜、硬脊膜,解剖与生理 （自学） 脊柱：椎骨C7、T12、L5、S5、尾骨4。 脊神经：共31对，C8、T12、L5、S5、Co1。 韧带 ：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。 脊膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜。 硬脊膜外腔 ：硬脊膜和椎管内壁之间的潜在腔隙。 蛛网膜下腔 ：蛛网膜与软膜间的腔隙，其内充满脑脊液,麻醉学椎管内麻醉,麻醉学椎管内麻醉,蛛网膜下腔 （subarachnoid space） 软膜和蛛网膜之间腔隙 止于S2 最宽处（终池）：L3-4 脑脊液（成人）：120-1
24、50 ml 蛛网膜下腔占：25-30 ml pH：7.35 比重：1.003-1.009,麻醉学椎管内麻醉,硬膜外腔 （epidural space） 硬脊膜与黄韧带之间腔隙止于骶骨裂孔 腔内结缔组织、分隔 总容积：100 ml 呈负压 妊娠、老年 骶管 (sacral canal） 骶骨内的硬膜外腔、富含血管网和淋巴网 长度：47mm 容积：2530ml,麻醉学椎管内麻醉,椎管内麻醉的特点： 脊神经分布的节段性决定了阻滞范围的节段性 阻滞范围的上下界限称为麻醉平面 麻醉平面的调节是保证麻醉效果、防止并发症的重要因素,麻醉学椎管内麻醉,麻醉学椎管内麻醉,适应证 1、下腹部、下肢、会阴部手术。
25、2、手术时间不超过2-4小时。,腰麻（spinal anesthesia),麻醉学椎管内麻醉,腰麻穿刺体位,麻醉学椎管内麻醉,腰麻需考虑的解剖,麻醉学椎管内麻醉,腰麻的实施过程,麻醉学椎管内麻醉,腰麻平面的调节,药物剂量 注药后的体位调节 穿刺间隙 药液比重,麻醉学椎管内麻醉,腰麻穿刺后体位,麻醉学椎管内麻醉,腰麻术中常见并发症,1、血压下降 原因：静脉扩张，回心血量减少；小动脉扩张；肌泵作用消失 处理：补液、血管活性药 2、呼吸抑制 原因：胸段脊神经阻滞，肋间肌麻痹 处理：吸氧、辅助呼吸 3、恶心呕吐 原因：兴奋呕吐中枢、迷走神经亢进 处理：升压、吸氧、止吐药,麻醉学椎管内麻醉,腰麻术后常见
26、并发症,1、尿储留 2、头痛（体位性、低压性） 3、神经并发症（马尾从综合征、脑神经麻痹等）,麻醉学椎管内麻醉,腰麻的禁忌症,1、休克 2、心衰 3、穿刺部位有皮肤感染 4、中枢神经系统疾患 5、全身感染 6、脊柱畸形,麻醉学椎管内麻醉,硬膜外麻醉,【适应证】 1、胸部至骶部的手术。 2、时间不限。 【缺点】 1、有一定的失败率。 2、镇痛及肌松弛效果稍差。,麻醉学椎管内麻醉,硬膜外置管,麻醉学椎管内麻醉,硬膜外麻醉平面的调节,1、穿刺间隙 2、药物容量和速度 3、置管方向,麻醉学椎管内麻醉,硬膜外麻醉术中常见并发症,1、血压下降 2、呼吸无力 3、局麻药中毒 4、全脊麻,麻醉学椎管内麻醉,硬
27、膜外麻醉术后常见并发症,1、腰背痛 2、神经损伤 3、硬膜外血肿 4、硬膜外脓肿 5、导管拔除困难、断裂于体内,麻醉学椎管内麻醉,硬膜外麻醉禁忌症,1、休克 2、中枢和全身感染 3、脊柱畸形 4、凝血功能异常 5、病人拒绝,麻醉学椎管内麻醉,麻醉学椎管内麻醉,硬膜外麻醉联合腰麻,麻醉学椎管内麻醉,麻醉学神经阻滞,臂丛解剖,麻醉学神经阻滞,臂丛解剖,麻醉学神经阻滞,肌间沟入路臂丛神经阻滞,麻醉学神经阻滞,锁骨上入路臂丛神经阻滞,麻醉学神经阻滞,腋路臂丛神经阻滞,麻醉学神经阻滞,颈浅丛神经阻滞,1. 枕小神经 2. 耳大神经 3. 颈横神经 4. 内侧锁骨上神经 5. 锁骨上神经 6. 外侧锁骨上
28、神经,麻醉学神经阻滞,颈浅丛神经阻滞,麻醉学神经阻滞,颈深丛神经阻滞,1. 胸锁乳突肌 2. C3-4颈深丛 3. 颈总动脉 4. 臂丛神经干,麻醉学神经阻滞,颈深丛神经阻滞,麻醉学神经阻滞,颈深丛神经阻滞,麻醉学神经阻滞,颈深丛神经阻滞,麻醉学神经阻滞,麻醉学围术期监测和管理,麻醉后苏醒期管理 病人回普通病房的指证： 神经系统：意识、肌力恢复，病人可按指令睁眼、张口和握手。 呼吸系统：已拔气管导管，无呼吸抑制和呼吸道梗阻现象。 循环系统：无心律失常和心肌缺血的表现，血压稳定，无血容量不足。,麻醉学围术期监测和管理,麻醉后病人的转送： 注意体位的变化对病人循环呼吸的影响 注意搬运过程中各种管道的妥善固定 注意呕吐，及时将其头偏一侧 重大手术或危重病人转送需在监护下转送，上呼吸机的病人应在人工呼吸条件下转送。,麻醉学病例讨论,孕妇，妊娠394周，未动产，产检判断为巨大儿，医生建议剖宫产。中午于某酒楼全家聚会预庆祝后径直打车来南方医院要求行剖宫产术，16:30 躺在手术台上等待麻醉。经询问上述情况，麻醉医生决定将产妇送回病房。,麻醉学病例讨论,提问： 麻醉医生为什么不予麻醉？ 如何进一步处理？,微信公众号：南方医院麻醉科,谢谢！,
