1、类风湿关节炎 (Rheumatoid Arthritis，RA),2014.6.9,风湿免疫科 戴冽 手机：13682277618 Email: liedai2004,The Painters Family 画家一家 雅各布乔登斯 Jacob Jordaens (1593-1678),The Painters Family 画家一家,雅各布乔登斯 Jacob Jordaens 1593-1678,目的要求,了解病因和发病机制上有较新进展 熟悉基本病理学改变 掌握临床表现 实验室和X线改变难点 诊断 鉴别诊断 治疗,讲课内容及时间安排,第一节课 类风湿关节炎 概述 （ 5） 病因、发病机制 （
2、5） 基本病理变化 （ 5） 临床表现 （ 20）,第二节课 实验室及辅助检查（13） 诊断 （ 5） 鉴别诊断 （10） 治疗 （15） 小结与讨论 思考题及预习题 （ 2）,风湿病的基本概念（10）,第八篇 风湿性疾病,第一章 总论 目的要求 了解风湿性疾病的概念、分类 、临床特点和诊断方法 了解抗风湿药的分类和应用原则,风湿性疾病的概念,风湿病在初级医疗保健中相当常见 目前国内外医学教育体制，内科医生所需的风湿病教育明显不足 过去理解不够全面 风湿病=风湿性关节炎 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 泛指影响骨、关节及其周围软组织等的一组疾病 如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等,ARA对关节炎和
3、风湿病的命名和分类（1993年）,一 、弥漫性结缔组织病 二、脊柱关节病 三、退行性变 四、与代谢或内分泌相关的风湿病 五、与感染相关的风湿病 六、肿瘤相关的风湿病 七、神经血管疾病 八、骨及软骨病变 九、非关节性风湿病 十、其他有关节表现的疾病,风湿性疾病的范畴和分类,主要疾病名称 弥漫性结缔组织病 类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征 系统性硬化症、炎性肌病、血管炎 脊柱关节病 强直性脊柱炎、Reiter综合征 银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎 退行性变 骨关节炎 晶体性 痛风、假性痛风 感染 反应性关节炎、风湿热 其他 纤维肌痛、骨质疏松症,基本概念,风湿病 风湿（rheumatism
4、） 关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛 风湿病学（rheumatology） 研究风湿性疾病和风湿的学科 风湿专科医生（rheumatologist）,风湿性疾病的病理特点,常见关节炎的特点,常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现,风湿病的实验室检查,常规检查 三大常规，肝、肾功能 ESR、CRP 球蛋白定量、补体 特异性检查 自身抗体 HLA检测 关节液检查 病理,自身抗体,抗核抗体（ANA）CTD的筛选试验 类风湿因子（RF） 抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）对血管炎的诊断 和活动性判断有帮助 抗磷脂抗体（APL） 抗角蛋白抗体谱,不同的弥漫性CTD的自身抗体,风湿性疾病的诊断,病
5、史采集 体格检查 辅助检查 实验室检查 影像学检查：X线，CT，MRI，超声等,风湿病的治疗,早期诊断、早期治疗 措施综合治疗 一般治疗教育、生活方式、锻炼、理疗、康复 药物治疗抗风湿药 手术治疗,抗风湿药分类,非甾体抗炎药（NSAIDs） 糖皮质激素 改变病情抗风湿药（DMARDs） 甲氨碟呤 柳氮磺砒啶 抗疟药 金制剂 青霉胺 雷公藤 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环胞素 吗替麦考酚酯 生物制剂 辅助性治疗,第八篇 风湿性疾病,第一章 总论 第二章 风湿热 第三章 类风湿关节炎 第四章 系统性红斑狼疮 第五章 脊柱关节炎 第六章 干燥综合征 第七章 原发性血管炎 第八章 特发性炎性肌病 第九章 系统
6、性硬化病 第十章 雷诺现象与雷诺病 、 第十四章 纤维肌痛综合征,病 例（一）,患者女，35岁 主诉：近3个月双手指关节痛，早上明显,病 例（二）,患者女，50岁 主诉：多关节肿痛十多年,类风湿关节炎（ RA）,累及周围关节为主的多系统性、全身性自身免疫病 关节炎特征慢性、对称性、多发性、周围性、侵蚀性,类风湿关节炎,侵蚀性慢性病情，反复发作最终可导致关节破坏 危害性常见病：我国患病率0.32%0.36% 致残,导致肢体残疾的主要疾病构成,1. 脑性瘫痪，2. 发育畸形，3. 侏儒症，4. 先天性疾病，5. 脊髓灰质炎，6. 脑血管疾病，7. 周围血管病，8. 肿瘤，9. 关节病，10. 地方
7、病，11. 脊髓疾病，12. 工伤，13. 交通事故，14. 脊髓损伤，15. 脑外伤， 16. 其他外伤，17. 结核性感染，18. 化脓性感染，19. 中毒，20. 其他，21. 原因不明,RA致残 9.4%,百分率%,2006年第二次全国残疾人抽样调查结果 全国31个省，覆盖13亿人口，抽出734个县(市、区)，设计样本量260万，占全国人口的2%,脑血管病,RA的危害,关节/肢体致残 RA病程达到两年者，其骨破坏率即为50% RA自然病程510年致残率60% 造成人群劳动力丧失和致残的主要病因之一 寿命缩短1015年（病情严重者） 预后严重与期淋巴瘤、冠心病类似,病因与发病机制,尚不明
8、确，可能多种因素参与 环境因素 感染尚未发现直接感染因子 吸烟 遗传因素 免疫紊乱,病因与发病机制,环境因素 遗传因素易感基因 RA家族：一级亲属患RA的概率为11% 单卵双胞胎同时患RA的概率12%30%，而双卵双胞胎4% 遗传基础共同表位(shared epitope) HLA-DR4某些亚型的链第三高变区的氨基酸排列有相同片段,Immunogenetics, 2011; 63:45966 Ann Rheum Dis,2011; 70: 98-103,RA遗传易感基因,病因与发病机制,环境因素 遗传因素易感基因 免疫紊乱主要的发病机制,McInnes IB & Schett G Natur
9、e Reviews Imm. 2007,免疫介导的功能紊乱,发病机制,N Engl J Med 2011;365:2205-19,环境因素,表观遗传修饰,易感基因,转录后调控异常,抗原 瓜氨酸化,关节炎前期,破坏免疫耐受,关节炎前期,临床症状,结构损伤,滑膜炎,伴随表现,破坏免疫耐受,感染触发 微血管病变,神经内分泌免疫 生物力学,RA基本病理改变,滑膜炎关节表现的基础 滑膜衬里细胞增生，血管增生，炎症细胞浸润 血管翳形成，破坏关节软骨及软骨下骨组织 血管炎关节外表现的基础 是RA预后不良的因素之一 风湿在关节外的任何组织 类风湿结节 特征：中心纤维素样坏死，外周上皮细胞浸润及纤维组织形成,R
10、A滑膜炎,正常滑膜,血管翳,软骨破坏,骨质破坏,病 理,滑膜炎 滑膜衬里细胞增生，血管增生，炎症细胞浸润 血管翳形成，破坏关节软骨及软骨下骨组织 滑膜炎 血管翳 软骨破坏 骨质破坏 血管炎关节外表现的基础 是RA预后不良的因素之一 在关节外的任何组织 类风湿结节：中心纤维素样坏死 外周上皮细胞浸润及纤维组织形成,类风湿结节,中心纤维素样坏死 外周上皮细胞浸润及纤维组织形成,类风湿血管炎,临床表现,一般情况 关节表现 关节外表现,（一）一般情况,性别 女性多见，3倍 发病年龄 任何年龄, 80% 35-50岁 起病 缓慢 病程 慢性，反复发作,（二）关节表现,晨僵 持续时间与关节炎症的程度成正比
11、 是RA病情活动指标之一 关节炎 关节痛/压痛，关节肿 关节畸形，关节功能障碍 特点：部位周围小关节尤其是手关节 最常见腕、掌指、近指关节 对称性、持续性 致残性,近指关节梭形肿胀,掌指关节尺偏 (Ulnar deviation in MCP ),天鹅颈样畸形 (Swan neck deformity),纽扣花样畸形 (Boutonniere deformity),望远镜手 (Opera-glass hand),类风湿足,54,早期常累及的关节 晚期受影响的关节,颞颌关节,颈椎,髋关节,肩关节,特殊关节,RA关节炎的特点,部位周围小关节尤其是手关节 最常见腕、掌指、近指关节 多发性 对称性 慢
12、性,反复发作 致残性,关节功能障碍,级：能照常进行日常生活和各项工作 级：可进行一般的日常生活和某种职业工作 但参与其它项目活动受限 级：可进行一般的日常生活 但参与某种职业工作或其它项目活动受限 级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,导致肢体残疾的主要疾病构成,1. 脑性瘫痪，2. 发育畸形，3. 侏儒症，4. 先天性疾病，5. 脊髓灰质炎，6. 脑血管疾病，7. 周围血管病，8. 肿瘤，9. 关节病，10. 地方病，11. 脊髓疾病，12. 工伤，13. 交通事故，14. 脊髓损伤，15. 脑外伤， 16. 其他外伤，17. 结核性感染，18. 化脓性感染，19. 中毒，20. 其他，
13、21. 原因不明,RA致残 9.4%,百分率%,2006年第二次全国残疾人抽样调查结果 全国31个省，覆盖13亿人口，抽出734个县(市、区)，设计样本量260万，占全国人口的2%,脑血管病,临床表现,一般情况 关节表现 关节外表现,（三）关节外表现,类风湿结节 类风湿血管炎 肺 心包炎,胃肠道 肾 神经系统 血液系统 干燥综合征,类风湿结节,类风湿血管炎,巩膜外层炎,巩膜穿孔疝出,巩膜软化穿孔,巩膜软化,胸腔积液,肺间质纤维化,肺结节,（三）关节外表现,心包炎 胃肠道 肾 神经系统 脊髓受压 周围神经受压 血液系统贫血 Felty综合征(伴脾大中性粒细胞减少) 干燥综合征,寰枢椎关节半脱位,（三）关节外表现,心包炎 胃肠道 肾 神经系统 脊髓受压 周围神经受压 血液系统贫血 Felty综合征(伴脾大、中性粒细胞减少) 干燥综合征,临床表现小结,关节表现RA关节炎的特点 关节外表现RA是一种全身性疾病,The Painters Family 画家一家,雅各布乔登斯 Jacob Jordaens 1593-1678,休息,
