1、高血压伴糖尿病的降血糖治疗-实例解读高血压糖尿病糖尿病心脑血管疾病的关联 糖尿病糖尿病视网膜病变神经病变/肾病肥胖高血压高血压高脂血症糖耐量受损代谢综合症胰胰 岛岛 素素 抵抵 抗抗低胰岛素血症高胰岛素血症心心 脑脑 血血 管管 疾疾 病病难治性高血糖,难在何处?n难!肥胖-刀枪不入n难!低血糖-CVD 风险+用药进退两难n难+难!高血压+糖尿病+冠心病 糖尿病降血糖治疗发生的 低血糖-诱发急性CVD事件 体重增加-加重急性CVD事件 医源性高胰岛素血症-增加长期CVD风险 性别：男 年龄：55岁糖尿病22年，FBG:16mmol/L，高血压病史3年反复胸闷、憋气1月余就诊FBG：15-16m
2、mol/L入院时间：2012-03-07 入心外科 2012-03-20 转内分泌科 病例1体格检查体格检查 身高：175cm 体重：85kg 腰围96cm BMI：27.8kg/m2 BP 140/80mmHg糖尿病治疗糖尿病治疗n8年前因FBG:15-16mmol/L胰岛素治疗。方案：优泌林30R 14 u-14u（早、晚餐前30min）n2年后方案：诺和灵30R 剂量逐渐达 40u-40u（早、晚餐前30min）二甲双胍：0.25g Qd(午餐）n平时监测血糖：空腹：10mmol/L左右 餐后2h:17-19mmol/L日期日期空腹空腹早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐后晚餐后
3、2h2h治疗方案治疗方案3-79.13-137.03-1613.826.924.3诺和灵30R 40u-40u3-1717.822.519.218.2.3-1815.417.120.212.5.外科围手术期血糖(mmol/L)术前术后日期日期空腹空腹早餐早餐后后2h2h午餐午餐前前午餐午餐后后2h2h晚餐晚餐前前晚餐晚餐后后2h2h睡前睡前治疗方案治疗方案3-1918.814.214.413.97.8诺和锐诺和锐8-148-14来得时来得时 18183-2010.418.016.316.113.215.614.1诺和锐诺和锐12-10-1412-10-14来得时来得时 20203-2110.7
4、13.615.516.514.515.814.4诺和锐诺和锐16-13-1416-13-14来得时来得时 24243-239.210.39.79.710.912.211.5锐锐18-12-1618-12-16来得时来得时28283-269.212.712.710.78.311.811.7。转入内分泌科后治疗方案（第转入内分泌科后治疗方案（第1阶段）阶段）日日期期空空腹腹早餐早餐后后2h2h午餐午餐前前午餐午餐后后2h2h晚餐晚餐前前晚餐晚餐后后2h2h睡睡前前治疗方案治疗方案3-278.510.77.37.27.58.68.9利拉鲁肽0.6mg锐14-10-12 来得时283-286.38.8
5、8.87.38.27.78.6利拉鲁肽0.6mg锐10-8-8 来得时243-315.97.46.96.27.88.78.3利拉鲁肽1.2mg锐6-4-4 来得时204-36.08.57.17.97.210.18.8利拉鲁肽1.2mg 来得时184-56.78.89.37.76.78.06.9利拉鲁肽1.2mg 来得时16转入内分泌科后治疗方案（第转入内分泌科后治疗方案（第2阶段）阶段）半年后随访半年后随访u降糖方案：利拉鲁肽1.2mg，来得时22，无低血糖u血糖：空腹：7-8 mmol/L,餐后2h:9.0%No SymptomsDrug NaiveUnder Treatment INSUL
6、IN Other Agent(s)SymptomsINSULIN Other Agent(s)INSULIN Other Agent(s)Triple TherapyAGI -Glucosidase InhibitorDPP4 DPP-4 InhibitorGLP-1 Incretin MimeticMet MetforminSU SulfonylureaTZD ThiazolidinedioneA1C Goal 6.5%MET+GLP-1or DPP4 SUTZD GLP-1or DPP4 TZDMET+GLP-1 or DPP4 TZD Glinide or SU TZD+GLP-1 or
7、 DPP4 MET+AGI MET DPP4 GLP-1TZD AGI MET+GLP-1 或或 DPP4+TZD Glinide or SU INSULIN Other Agent(s)美国临床内分泌医师协会：美国临床内分泌医师协会：胰岛素联合GLP1不违反指南的推荐n GLP-1治疗治疗2型糖尿病型糖尿病:有效控制血糖，低血糖发生率低有效控制血糖，低血糖发生率低 降低体重降低体重 降低收缩压降低收缩压 改善血脂谱改善血脂谱 降低心血管风险标志物的水平降低心血管风险标志物的水平n轻度肾功能不全患者无需调整剂量使用轻度肾功能不全患者无需调整剂量使用n 在动物模型中，在动物模型中，GLP-1:改
8、善心肌缺血的恢复情况改善心肌缺血的恢复情况CASE 2CASE 2 n男性，56岁n因“口干、多尿、多饮伴消瘦一月”入院。n患者入院随机血糖:23.6mmol/L，饮水每日56升，一月内体重减轻5公斤n血压:160/98mmHg n体重:80kg BMI:28.2kg/m2冠脉冠脉CTCT检查检查n冠状动脉三支病变 n前降支弥漫性病变 n近端最狭窄处90%n回旋支狭窄最重处70%n右冠状狭窄最重处40%治疗过程治疗过程第一阶段诺和灵R：20u/d 增至 46u/d 诺和灵N：8u/d 增至 18u/d 治疗过程治疗过程第二阶段 加用西格列汀：100mg Qd 诺和灵R：24u/d,诺和灵N：1
9、0u/d 治疗过程治疗过程第三阶段逐渐停用胰岛素 西格列汀：100mg Qd病例分析病例分析u新诊2型糖尿病，严重高血糖，应首选胰岛素强化治疗u合并心血管三支病变，应该避免低血糖u予胰岛素4针治疗血糖好转但是未达标。u后联合西格列汀，血糖得到更好的控制，无低血糖 u完全停用胰岛素，单一口服西格列汀，血糖接近正常 1.无论肥胖非肥胖初诊血糖过高宜首选胰岛素治疗 2.肥胖者胰岛素治疗后血糖仍差应该加用二甲双胍，但 因患者需择期行冠脉（造影）介入治疗而不能 3.磺脲类及格列奈类 顾虑低血糖及体重增加的问题 4.TZD类 顾及体重增加水肿心衰 5.肠促胰岛素类似物 GLP类似物 患者需一天6次注射 D
10、PP-4？治疗治疗方案方案思考思考 DPP4抑制剂中度降血糖，不增加体重，不增加低血糖风险，无胃肠道不适不良反应，价格适中。本例胰岛素短期治疗后单用DPP4抑制剂血糖完全正常 它可能很适合于某些病例胰岛素短期强化治疗（停胰岛素后仍有轻中度高血糖，特别是已经伴有冠心病者）的后续治疗。242012年ADA-EASD最新立场声明：药物选择要综合考虑五大因素重视试验证据，重视个人经验，尊重患者意愿重视试验证据，重视个人经验，尊重患者意愿 Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Apr 20.药物选择顺序：疗效 (HbA1c)低血糖体重不良反应花费病例3 3n男男 64
11、64岁岁，n多尿、多饮多尿、多饮1010年年 1010年前年前 空腹血糖空腹血糖15-16mmol/L15-16mmol/L 格列吡嗪二甲双胍格列吡嗪二甲双胍 空腹血糖空腹血糖7-8mmol/L7-8mmol/L 餐后血糖餐后血糖13-14mmol/L13-14mmol/L；n9 9年前年前 诺和灵诺和灵30R30R 9-7u9-7u Bid Bid 拜唐苹拜唐苹 50mg50mg tid tid 空腹血糖空腹血糖7-8mmol/L7-8mmol/L 餐后血糖餐后血糖14-15mmol/L14-15mmol/L；n冠心病病史20年 2011年3月在我院前降支、回旋支植入支架n高血压病史40年n
12、 1年前空腹血糖3mmol/L 诺和灵R 10-12-4 u拜唐苹 50mg tid 空腹血糖波动在2-4mmol/L 餐后血糖波动在10-14mmol/L 需要白天两餐之间加餐n 2012年因冠心病入我院心内科，HbA1c 8.1%FBG在3mmol/L左右 餐后血糖波动在11.7-27.6mmol/L；现病史体格检查 H 170cm W 67kg BMI 23.2kg/m2 Wc 80cm BP 110/70mmHg 糖化血红蛋白8.1%馒头餐试验空腹餐后餐后0.5小时小时餐后餐后1小时小时餐后餐后2小时小时餐后餐后3小时小时餐后餐后4小时小时血糖血糖（mmol/L）3.557.4110.
13、3820.5016.2512.78C肽肽（ng/ml）3.803.994.677.625.984.84胰岛素胰岛素（mU/L）959094126110113n2012725 3AM 静脉血糖2.80mmol/L C肽3.58ng/ml 胰岛素106.68mU/ln2012726 0AM 静脉血糖2.88mmol/L C肽3.63ng/ml 胰岛素129.84mU/l日期日期0am0am3am3am空空腹腹早餐早餐后后2h2h午餐午餐前前午餐午餐后后2h2h晚餐晚餐前前晚餐晚餐后后2h2h睡前睡前治疗方案治疗方案7.2413.121.216.6锐4-4-47.258.73.64.423.8馒头餐
14、15.719.913.114.58.2锐6-6-67.263.86.43.45.314.7 19.3 16.0 17.29.1锐6-6-6第一步治疗日期日期0am0am3am3am空腹空腹早餐早餐后后2h2h午餐午餐前前午餐午餐后后2h2h晚餐晚餐前前晚餐晚餐后后2h2h睡前睡前治疗方案治疗方案7.27 10.57.05.810.89.513.4 10.99.86.9格华止0.5 tid拜唐苹50mg tid 7.294.68.86.810.212.2 14.7 10.2 10.46.5格华止0.5 tid拜唐苹50-100-50mg8-85.34.54.49.87.510.06.89.27.
15、6格华止0.5 tid拜唐苹50-100-50mg第二步治疗测 IAA(三次)：均为强阳性诺和灵R 10-12-4 u诺和灵R 10-12-4 u格华止0.5 tid拜唐苹50mg tid格华止0.5 tid拜唐苹50-100-50mg格华止0.5 tid拜唐苹50-100-50mg治疗选择考虑n长期应用胰岛素n近期高血糖伴反复夜间低血糖n 胰岛素水平高，IAA(+)，应考虑外源注射胰岛素产生抗体引起的低血糖n停用胰岛素，改为口服药治疗，低血糖得到控制几点提示n 新糖尿病+新/老心脏病要早期积极用胰岛素强化治疗争取蜜月期出现,不用药血糖好,不低血糖.n 心脏病+长期糖尿病,长期胰岛素治疗要积极
16、用胰岛素增敏药物(MF).以最小计量胰岛素让血糖达标.n 基础胰岛素+DPP4 抑制剂是安全降糖的选择n 预混胰岛素日总剂量大时不宜早晚餐前剂量1:1n 高度肥胖糖尿病合并心脏病者可单用GLP1受体激动剂或联合使用胰岛素以利减重.已经多次注射胰岛素者争取只保留基础胰岛素(联合其他药物)n 有低血糖又有高血糖者,第一个任务是消灭低血糖,以策安全.几点体会n 糖尿病合+高血压是代谢综合症杀人的两柄利剑者，是冠心病最重要危险因素n 高度肥胖可致血压血糖难以控制n 现行降血压治疗，在除少数高度肥胖者外，一般可使得血压得到控制但是高血糖控制非常困难。最重要障碍是胰岛素抵抗和低血糖n 减肥及改善胰岛素敏感
17、性治疗对血糖、血压控制都有利n GLP1受体激动剂，二甲双胍既减重又降糖，DPP4抑制剂不增体重，不诱发低血糖。n 有低血糖又有高血糖者,第一个任务是消灭低血糖,以策安全.n 140例伴高胰岛素血症的非糖尿病原发性高血压患者n 随机分到 二甲双胍组(68例)二甲双胍500mg，每日3次 福辛普利组(72例)福辛普利10 mg、每日1次 治疗4周时收缩压(SBP)140mmHgSBP)140mmHg和(或)舒张压(DBP)90mmHg(DBP)90mmHg者，给予上述两种药物联合治疗 二甲双胍在伴高胰岛素血症的二甲双胍在伴高胰岛素血症的原发性高血压人群中降血压作用探讨原发性高血压人群中降血压作用
18、探讨（中华内科杂志）二甲双胍在伴高胰岛素血症的二甲双胍在伴高胰岛素血症的原发性高血压人群中降血压作用原发性高血压人群中降血压作用收收缩缩压压(mmHg)二甲双胍在伴高胰岛素血症的二甲双胍在伴高胰岛素血症的原发性高血压人群中降血压作用原发性高血压人群中降血压作用舒舒张张压压(mmHg)(mmHg)117.83110.6340.8654.2639.45125.2020406080100120140160空腹胰岛素水平(IU/mL)&*#7.217.187.9311.367.417.0302468101214GIR(mg/kg/min)*153.4159.2138.5140.5138.3156020
19、406080100120140160180200收缩压(mmHg)*#&7.21 11.36 7.18 7.41 7.93 7.03 InsulinsensitivityFastinginsulinlevelsSBPinsulin sensitivity(mg/kg/min)HFHF HF HF HF HF HF HFHF HF HF HF +PIO +PIO +STZ +STZ +STZ+InsulinSTZ +STZ +STZ+Insulin0.330.220.640.920.570.3200.20.40.60.811.2尿钠水平(mmol/24h)*#&117.83110.6340.8654.2639.45125.2020406080100120140160空腹胰岛素水平(IU/mL)&*#153.4159.2138.5140.5138.3156020406080100120140160180200收缩压(mmHg)*#&HF HF HF HF HF HF +PIO +STZ +STZ +STZ+Insulin*P0.01 vs.NC 组,#P0.01 vs.STZ 前，&P0.01 vs.DM组 FastinginsulinlevelsSBPUrinarysodiumexcretion
