1、 高血压的药物治疗高血压的药物治疗武汉大学人民医院武汉大学人民医院 蒋学俊蒋学俊内内 容容治疗概念治疗概念联合治疗联合治疗特殊人群的治疗特殊人群的治疗高血压治疗概念更新高血压治疗概念更新及早控制血压与达标及早控制血压与达标 (不同的人群有不同的目标不同的人群有不同的目标,120-140之间仍有着不完全明了的之间仍有着不完全明了的地方地方)综合评价和控制多重心血管危险因素综合评价和控制多重心血管危险因素血压水平的定义和分类 类类 别别收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压12080正常高值正常高值1201398089高血压高血压140 901级高血压级高血压(轻度轻度)
2、14015990992级高血压级高血压(中度中度)1601791001093级高血压级高血压(重度重度)180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90血压早期干预的益处血压早期干预的益处正常血压高值时的干预正常血压高值时的干预临床益处是否肯定临床益处是否肯定?减少高血压还是延缓高血压的发生减少高血压还是延缓高血压的发生?新的思路和探索新的思路和探索不同大规模临床试验证明绝对获益率差不同大规模临床试验证明绝对获益率差别相当大别相当大原因原因单纯降压不能完全保护靶器官，单纯降压不能完全保护靶器官，应纠正同存的多重心血管危险因素应纠正同存的多重心血管危险因素影响预后的因素 心血管病的危险
3、因素心血管病的危险因素收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平 (1-3(1-3 级级男性男性 55 55 岁岁女性女性 65 65 岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常 TC 5.7mmoUl(220mg/dl)或 LDL-C 33mmol/l (130mg/dl)或 HDL-C 38mm,Comell2440mm mms)超声心动图:LVMI 或 X 线超声显示有动脉壁增厚超声显示有动脉壁增厚 (颈动脉超声 IMT 0.9mm)或动脉粥样硬化性斑块血清肌血清肌酐酐轻度升高轻度升高 男性 115-133mol/L 女性 107-124mol/L 男性 1.3-1.5mg/dl 女性 1.2-1.4mg/
4、dl微量自蛋白尿微量自蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比:男性 22mg/g(25mg/mmol)女性 3lmg/g(35mg/mmol)并存的临床情况并存的临床情况 (ACC)(ACC)脑血管病脑血管病 缺血性卒中史 脑出血史 短暂性脑缺血发作(TIA)史心脏疾病心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损(血清肌酐)男性 133mol/L 女性 124mol/L 男性 1.5mg/dl 女性 1.4mg/dl 蛋白尿(300mg/24h)肾功能衰竭 血肌酐浓度 177mol/L 或 2.Omg/dl糖尿病糖尿病 空腹血
5、糖7.Ommol/L(126mg/dl)餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dl)外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿按危险分层,量化地估计预后 其他危险因素和病史其他危险因素和病史1级级SBP 140-159或或DBP 90-992级级SBP 160-179或或DBP l00-1093级级SBP 180或或DBP 110I 无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危II l-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危III 3个危险因素或个危险因素或靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危IV 并存临床情况并存临
6、床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危治疗目标主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时要求医生在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如如吸烟、高脂血症或糖尿病吸烟、高脂血症或糖尿病),),并适当处理病人同并适当处理病人同时存在的各种临床情况时存在的各种临床情况收缩压、舒张压降至收缩压、舒张压降至140/90mHg以下以下,(老年患老年患者的收缩压降至者的收缩压降至150mmHg以下以下),有糖尿病或肾有糖尿病或肾病的高血压患者病的高血压患者,降压目标是降压目标是130/80 mmHg以下以下治疗
7、策略很高危与高危病人很高危与高危病人:无论经济条件如何无论经济条件如何,必须立即必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗药物治疗中危病人中危病人:如果患者病情允许如果患者病情允许,先观察患者的血压先观察患者的血压及其他危险因素数周及其他危险因素数周,进一步了解病情进一步了解病情,然后决定然后决定是否开始药物治疗是否开始药物治疗,或由临床医师决定何时开始药或由临床医师决定何时开始药物治疗物治疗低危病人低危病人:观察患者数月观察患者数月,然后决定是否开始药物然后决定是否开始药物治疗治疗 治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不采用
8、较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小良反应最小,如效果不满意如效果不满意,可逐步增加剂量以可逐步增加剂量以获得最佳疗效获得最佳疗效为了有效地防为了有效地防止靶器官损害止靶器官损害,要求每天要求每天24小时内小时内血压稳定于目标范围内血压稳定于目标范围内,最好使用一天一次给药最好使用一天一次给药而有持续而有持续24小时作用的药物小时作用的药物(用长效制剂用长效制剂)为使降压效果增大而不增加不良反应为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用可以采用两种或多种降压药联合治疗两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗为达到目标血压常需降压药联合治疗
9、抗高血压药物的种类抗高血压药物的种类六大类降压药物：六大类降压药物：利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂1受体阻断剂受体阻断剂(逐渐退居二线逐渐退居二线)均可作为首选和维持治疗的降压药物均可作为首选和维持治疗的降压药物对六类降压药物的评价对六类降压药物的评价ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物的首选药物单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了
10、另外噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外一种药物，而血压并未降至理想水平，一般加用利尿一种药物，而血压并未降至理想水平，一般加用利尿剂作为二线药物剂作为二线药物应用应用小剂量噻嗪类利尿剂能更明显降低脑卒中和冠心噻嗪类利尿剂能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代，且对糖、脂肪、电解质代谢影响有限谢影响有限利利 尿尿 剂剂利利 尿尿 剂剂 机制：排钠利尿，使血容量下降机制：排钠利尿，使血容量下降 常用药物常用药物 噻嗪类：双氢克尿噻、氯噻嗪噻嗪类：双氢克尿噻、氯噻嗪 吲达帕胺：吲达帕胺：袢利尿剂：速尿、袢利尿剂酸袢利尿剂：速尿、袢利尿剂
11、酸 保钾利尿：氨苯喋啶，氨体舒通保钾利尿：氨苯喋啶，氨体舒通 特点：作用温和、无耐药性、价廉特点：作用温和、无耐药性、价廉 对象：轻、中度、盐敏感性、对象：轻、中度、盐敏感性、CHFCHF者、老年患者者、老年患者 常用利常用利 尿尿 剂剂 双氢克尿噻对血钾、血脂、糖、尿酸代谢双氢克尿噻对血钾、血脂、糖、尿酸代谢 钠催离钠催离?：钙拮抗、心脏保护；对糖、脂无影响：钙拮抗、心脏保护；对糖、脂无影响 减轻微白蛋白尿，减轻左心室肥厚减轻微白蛋白尿，减轻左心室肥厚 保钾利尿：不宜与保钾利尿：不宜与ACEIACEI、肾功能不全、肾功能不全 速尿：作用强、快，易引起低血钾，常用于较速尿：作用强、快，易引起低
12、血钾，常用于较 急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感者急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感者B是明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老是明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率和致死率的药物年患者）患病率和致死率的药物大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死梗死(MI)具有二级预防作用具有二级预防作用,与利尿剂、钙拮抗剂合与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果用有良好的降压效果治疗心力衰竭病人，谨慎给药，逐渐加量，患者能治疗心力衰竭病人，谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善够很好耐受并使心功能改善受体阻滞剂受
13、体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 机制：减慢心率，使心排出量机制：减慢心率，使心排出量,抑制肾素抑制肾素释放，阻滞突触前膜释放，阻滞突触前膜 受体受体,使外周交感神使外周交感神经末梢经末梢NANA释放释放减少减少 对象：作用缓慢，轻、中度高血压对象：作用缓慢，轻、中度高血压 心率快的中青年、合并心绞痛、心率快的中青年、合并心绞痛、MIMI 受体阻滞剂副作用受体阻滞剂副作用 1 1受体阻滞：心动过缓，受体阻滞：心动过缓，AVBAVB，心力衰竭，变异性心绞痛加重，心力衰竭，变异性心绞痛加重 2 2受体阻滞：哮喘加重，末梢循环障碍及脂质、糖代谢紊乱受体阻滞：哮喘加重，末梢循环障碍及脂质、糖代谢紊乱糖代
14、谢：阻断肌糖原分解，引起低血糖，选择性少见糖代谢：阻断肌糖原分解，引起低血糖，选择性少见脂代谢：非内在拟交感活性类，可使脂代谢：非内在拟交感活性类，可使TGTG，HDLHDL中抠神经系统：脂溶性可产生失眠、多梦、幻觉及认知功能减退中抠神经系统：脂溶性可产生失眠、多梦、幻觉及认知功能减退妊娠：胎儿生长迟缓、心动过缓、低血糖、可用氨酰心安、心动过缓、低血糖、可用氨酰心安撤停综合征：突然停用出现：突然停用出现SNSSNS兴奋表现，如心绞痛发作及兴奋表现，如心绞痛发作及MIMIWHO/ISH 2000年据年据ALLHAT的上述结果，的上述结果，建议将其降为二线药物。建议将其降为二线药物。有强大的扩血管
15、作用，不引起心动过速，有强大的扩血管作用，不引起心动过速，对脂质、糖代谢、男性性功能无影响对脂质、糖代谢、男性性功能无影响受体阻断剂受体阻断剂有效、安全，降压作用明确有效、安全，降压作用明确抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化(AS)作用作用对冠心病事件与心衰不如对冠心病事件与心衰不如ACEI、利尿剂与、利尿剂与B长效钙拮抗剂的作用长效钙拮抗剂的作用(如上述如上述)钙钙 拮拮 抗抗 剂剂东方人对东方人对CCB反应可能更好，耐受更佳反应可能更好，耐受更佳CCB对中风的突出效益更值得重视对中风的突出效益更值得重视CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，对糖代谢及
16、其他副作用影响更小者更有益，对糖代谢及其他副作用影响更小抗炎症药物可影响利尿剂、抗炎症药物可影响利尿剂、ACEI、-阻滞剂，阻滞剂，而而CCB不受影响不受影响钙拮抗剂钙拮抗剂机制：阻滞钙离子机制：阻滞钙离子L L型通道型通道 抑制血管平滑抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流肌及心肌钙离子内流血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛 心心肌收缩力降低肌收缩力降低 血压下降血压下降维拉帕米、地尔硫卓、双氢吡啶维拉帕米、地尔硫卓、双氢吡啶 （负性频率、肌力）（负性频率、肌力）一线降压药物：双氢吡啶类一线降压药物：双氢吡啶类钙拮抗剂分类钙拮抗剂分类种类：一、二、三代种类：一、二、三代 第一代（如心通定）第一代（如心通定
17、）第二代（如尼群地平、尼卡地平）第二代（如尼群地平、尼卡地平）第三代剂型更新：缓释、控释第三代剂型更新：缓释、控释 结构改造：氨氯地平、非洛地平结构改造：氨氯地平、非洛地平 钙拮抗剂的降压作用钙拮抗剂的降压作用 降压作用显著，起效迅速，幅度大降压作用显著，起效迅速，幅度大 正常血压者对其反应不明显正常血压者对其反应不明显 不降低脑、冠脉和肾血流、抗心绞痛不降低脑、冠脉和肾血流、抗心绞痛 服药顺从性良好、不妨碍糖、脂代谢服药顺从性良好、不妨碍糖、脂代谢 副作用：面部潮红、头痛、头晕、副作用：面部潮红、头痛、头晕、心悸 便秘和踝部水肿，易发现，停用可减轻或消失便秘和踝部水肿，易发现，停用可减轻或消
18、失钙拮抗剂适应症钙拮抗剂适应症中、重度高血压中、重度高血压老年高血压，收缩期高血压老年高血压，收缩期高血压合并高脂血症、肥胖或电解质紊乱合并高脂血症、肥胖或电解质紊乱合并心、脑、肾血管并发症；与妊娠有关合并心、脑、肾血管并发症；与妊娠有关 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI具有最多的适应范围具有最多的适应范围器官保护作用证据充分器官保护作用证据充分PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.ACEI同时干预同时干预RAS和和KKS系统全貌系统全貌肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)Ang-(
19、1-7)AT(1-7)受体受体AT1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素 Ang IAng IIAT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体ACEACE 抑抑制制抑抑制制ACEIACEI在抗高血压治疗中的作用在抗高血压治疗中的作用适应对象：各种程度高血压适应对象：各种程度高血压伴有伴有CHFCHF、LVHLVH、MIMI后、糖
20、耐量后、糖耐量或糖尿病肾病或糖尿病肾病高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用最常见不良反应干咳（最常见不良反应干咳（10102020）停用后即可消失（体内缓激肽停用后即可消失（体内缓激肽）血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂具有理论上的优势具有理论上的优势临床试验不够多临床试验不够多器官保护不可视而不见器官保护不可视而不见对亚洲人的影响有待进一步研究对亚洲人的影响有待进一步研究血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂受体水平阻断了所有受体水平阻断了所有ATAT的心血管效应的心血管效应不抑制缓激肽的降解，很少发生咳嗽不抑制缓激肽的降解，很少发生咳嗽降压显著，尚能逆转
21、降压显著，尚能逆转LVHLVH，扩张冠状动脉，扩张冠状动脉芦沙坦（科素亚），缬沙坦（代文）芦沙坦（科素亚），缬沙坦（代文）理想的抗高血压药物理想的抗高血压药物科学原理和选择性的作用机理科学原理和选择性的作用机理依从性好依从性好持续降低血压持续降低血压平稳降低血压平稳降低血压安全性和耐受性好安全性和耐受性好在特殊人群中使用方便在特殊人群中使用方便靶器官保护靶器官保护单药常规药量治疗有效单药常规药量治疗有效率率(需联需联合用药合用药)钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 40-70%血管转换酶抑制剂血管转换酶抑制剂 35-60%血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 45-64%-受体阻滞剂受体阻滞剂 30
22、-60%利尿剂利尿剂 35-62%高血压联合治疗的原理高血压联合治疗的原理(发病机制多发病机制多种种)为什么要联合治疗？为什么要联合治疗？干预多种机制干预多种机制添加添加/补充药理作用补充药理作用(如可如可更好地保护耙器官更好地保护耙器官)降低剂量降低剂量减少副反应减少副反应改善依从性改善依从性 个体遗传差异个体遗传差异 联合治疗的优点联合治疗的优点有效有效减少不利效应减少不利效应更好保护靶器官更好保护靶器官提高依从性提高依从性安全安全改善费用改善费用-效应关系效应关系有效的药物联合应用有效的药物联合应用利尿剂利尿剂 -B利尿剂利尿剂 ACEI(or ARB)利尿剂利尿剂 CCBCCB -B
23、CCB ACEI -B -B实线相连为合理的组合实线相连为合理的组合降压药物联合治疗方案降压药物联合治疗方案利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂AIIAACEICCBs+合理联合治疗合理联合治疗(1)利尿剂利尿剂+ACEI/ARBACEI/ARB 消除消除利尿剂对RAAS的激活利尿剂减少服用利尿剂减少服用ACEI引起高钾的发病的发病率率。CCB+ACEI/ARB使动脉、静脉均扩张，产生协同降压作用使动脉、静脉均扩张，产生协同降压作用ACEI 阻止阻止RAAS激活，避免激活，避免CCB引起的外引起的外周水肿。周水肿。联合治疗加强了对靶器官的保护。联合治疗加强了对靶器官的保护。合理联合治疗合理联合治疗(2)特
24、殊人群的高血压特殊人群的高血压老年人的高血压老年人的高血压妊娠高血压妊娠高血压脑血管病脑血管病冠心病冠心病高血压合并心力衰高血压合并心力衰竭竭高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病难治性高血压难治性高血压代谢综合征代谢综合征高血压危象高血压危象老年人的高血压老年人的高血压老年的界定老年的界定(65岁岁)老年人高血压的特点老年人高血压的特点治疗益处治疗益处 脑卒中下降脑卒中下降33%，冠心病下降，冠心病下降23%老年人高血压老年人高血压降压治疗特点降压治疗特点逐步降压，尤其是体弱患者逐步降压，尤其是体弱患者注意体位低血压注意体位低血压用药需综合考虑合并情况包括用药需综合考虑合并
25、情况包括 危险因素，靶器官损害等危险因素，靶器官损害等降压目标调整至小于降压目标调整至小于150mmHg80岁以上患者的降压效果尚待评估岁以上患者的降压效果尚待评估老年人高血压老年人高血压降压治疗的用药降压治疗的用药五类药物均有益处五类药物均有益处 STONE 国产硝苯地平片国产硝苯地平片 Syst-China 国产尼群地平片国产尼群地平片考虑合并症考虑合并症 前列腺肥大者前列腺肥大者 (常使用含常使用含阻滞剂的前列腺药物阻滞剂的前列腺药物)冠心病冠心病 阻滞剂，阻滞剂，ACE抑制剂抑制剂老年人高血压老年人高血压CCB加利尿剂的联合应用加利尿剂的联合应用脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 脑卒中
26、脑卒中 一过性脑缺血发作（一过性脑缺血发作（TIA）控制高血压是脑卒中二级预防的关键控制高血压是脑卒中二级预防的关键 脑卒中患者中高血压脑卒中患者中高血压 50-60%脑卒中年复发率脑卒中年复发率 4%脑血管病脑血管病脑卒中是亚洲高血压患者的高发并发症脑卒中是亚洲高血压患者的高发并发症作为高血压的并发症作为高血压的并发症,脑卒中在亚洲脑卒中在亚洲高血压患者中高血压患者中的发病率要远高于欧洲的发病率要远高于欧洲国家患者。因此国家患者。因此,预防和治疗脑卒中对包括中国在内的亚洲国家尤为重要。预防和治疗脑卒中对包括中国在内的亚洲国家尤为重要。血压与脑卒中再发的关系血压与脑卒中再发的关系中国中国PAT
27、S研究研究 5665例例 吲哒帕胺或安慰剂吲哒帕胺或安慰剂 3年年 血压差别血压差别5/2mmHg 下降下降29%PROGRESS研究研究 6105例例 培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂 4年年 脑卒中脑卒中 减少减少28%总血管事件发生总血管事件发生 减少减少26%中国中国1520例患者例患者 随访随访6年年 益处更大益处更大 吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺脑血管病脑血管病缬沙坦组显著降低新发或再发卒中40%600.00.51.01.52.02.53.03.5121824303642481541154015041502145014421258
28、109385568912661079836656343343非ARB组48例HR=0.60,P=0.028 95%CI 0.38-0.9540%事件率（%）危险人数非ARB组缬沙坦组脑脑 血血 管管 病病血压与脑卒中的关系密切血压与脑卒中的关系密切降压明显降低脑卒中发生降压明显降低脑卒中发生多种药物均有疗效多种药物均有疗效ARBARB的问题值得探索的问题值得探索冠心病冠心病并非仅仅用于降低血压并非仅仅用于降低血压目的目的 预防心血管事件，延长寿命预防心血管事件，延长寿命 与降压程度的关系并不十分清楚与降压程度的关系并不十分清楚常用药物常用药物 -阻滞剂，阻滞剂，ACE-I，钙拮抗剂，醛固酮拮抗
29、，钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂剂冠心病冠心病合并冠心病v稳定性心绞痛稳定性心绞痛 -阻滞剂、长效阻滞剂、长效CCB ACEI v急性冠脉综合征急性冠脉综合征 -阻滞剂、阻滞剂、ACEI，v心肌梗死后心肌梗死后 ACEI、-阻滞剂、阻滞剂、醛固酮 受体拮抗剂(?)ACE抑制剂与冠心病抑制剂与冠心病急性心肌梗死患者的早期治疗急性心肌梗死患者的早期治疗 ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型临床试验均表等大型临床试验均表明是有益的明是有益的稳定性冠心病稳定性冠心病 EUROPA试验表明患者在常规治疗基础上，培试验表明患者在常规治疗基础上，培哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件哚普利比安慰剂组显著
30、降低了一级终点事件PEACE试验试验 没有发现群多普利的益处没有发现群多普利的益处冠心病冠心病-阻滞剂阻滞剂与冠心病与冠心病-阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约管死亡约1/4CCS-2试验试验 美托洛尔早期治疗急性心肌梗死美托洛尔早期治疗急性心肌梗死 明显减少再梗死及室颤明显减少再梗死及室颤 增加休克增加休克-阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡率和猝死率和猝死冠心病冠心病钙钙拮抗剂拮抗剂与冠心病与冠心病争论争论 INVEST试验试验 维拉帕米与维拉帕米与-阻滞剂阻滞剂 新新的冠心病事件相似的冠心病事
31、件相似 短效的硝苯地平增加心血管病危险短效的硝苯地平增加心血管病危险降低联合终点降低联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）中）ALLHAT，INSIGHT 长效二氢吡啶类与其长效二氢吡啶类与其他降压药的效果一样，与利尿剂的作用相当他降压药的效果一样，与利尿剂的作用相当冠心病冠心病钙钙拮抗剂拮抗剂与冠心病与冠心病稳定型冠心病稳定型冠心病 CAMELOT 长期疗效与长期疗效与ACEI相似相似 ACTION 对冠心病伴高血压者有益对冠心病伴高血压者有益钙钙拮抗剂拮抗剂作用作用 降压降压 改善心肌缺血改善心肌缺血冠心病冠心病高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭人群
32、人群 收缩期高血压和合并冠心病收缩期高血压和合并冠心病临床特点临床特点 舒张功能不全舒张功能不全 合并症症状合并症症状 EF正常正常 收缩功能不全收缩功能不全 心衰心衰 EF减低减低 心室扩大心室扩大措施措施 预防左室肥厚和冠心病预防左室肥厚和冠心病 控制体重，限制盐量控制体重，限制盐量 积极降压积极降压 ACE-I心力衰竭心力衰竭高血压合并高血压合并舒张功能不全舒张功能不全ACE-I 逆转左室肥厚逆转左室肥厚 阻止肥厚加重阻止肥厚加重常规治疗加常规治疗加-阻滞剂阻滞剂 舒张功能不全舒张功能不全 不应使用洋地黄不应使用洋地黄 除非快室率除非快室率AF心力衰竭心力衰竭高血压合并高血压合并收缩功能
33、不全收缩功能不全降压治疗降压治疗利尿剂改善临床症状利尿剂改善临床症状洋地黄类药物改善症状洋地黄类药物改善症状 不改善预后不改善预后ACE-I和和-阻滞剂阻滞剂 降低死亡率和心血管事件降低死亡率和心血管事件 滴定滴定 靶剂量并坚持服用靶剂量并坚持服用 -阻滞剂阻滞剂 美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛心力衰竭心力衰竭高血压合并高血压合并收缩功能不全收缩功能不全ACE-I 加醛固酮拮抗剂加醛固酮拮抗剂 进一步改善预后进一步改善预后血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB）不能耐受不能耐受ACE-I 单独应用单独应用ARB或与或与ACE-1合用合用 钙拮抗剂对心衰患者
34、无益钙拮抗剂对心衰患者无益 长效二氢吡啶类钙通道阻断剂长效二氢吡啶类钙通道阻断剂心力衰竭心力衰竭高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病高血压患者高血压患者 代谢综合征代谢综合征：胰岛素抵抗，中心性肥胖及：胰岛素抵抗，中心性肥胖及血脂异常血脂异常 高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群人群 患病率患病率 4%-36%，加权平均为，加权平均为18%糖尿病患者糖尿病患者 1型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病（肾性高血压）糖尿病肾病（肾性高血压）2型糖尿病型糖尿病 患病率患病率 40%-55%糖尿病糖尿病糖尿病的血压目标糖尿病的血压目标 糖尿病合并高血压患者的心血管风险大糖尿
35、病合并高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者于一般的高血压患者控制目标控制目标130/80mmHg尿蛋白达到尿蛋白达到1g/24h时时 125/75mmHg糖尿病糖尿病降压治疗原则降压治疗原则非药物治疗非药物治疗对象：对象：130-139/80-89mmHg时限：不超过时限：不超过3个月个月内容：饮食管理、减肥、内容：饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强限制钠盐摄入、中等强度的规律运动度的规律运动目标：达标目标：达标 使收缩压下降使收缩压下降10-15mmHg左右左右药物治疗药物治疗对象：对象：140/90mmHg 微量白蛋白尿微量白蛋白尿时限：终生时限：终生内容：非药物治疗内容：非药物治
36、疗 药物药物目标：达标目标：达标 考虑患者耐受考虑患者耐受糖尿病糖尿病药物治疗药物治疗ACEI或或ARB糖尿病高血压的一线药糖尿病高血压的一线药物，单用或合用物，单用或合用大量白蛋白尿、或肾功大量白蛋白尿、或肾功能不全的能不全的2型糖尿病患者，型糖尿病患者，推荐推荐ARB作为降血压首作为降血压首选选发现微量白蛋白尿应及发现微量白蛋白尿应及早使用肾素早使用肾素血管紧张血管紧张素系统阻断剂素系统阻断剂定期检查血钾和肾功能定期检查血钾和肾功能肾脏保护作用肾脏保护作用 1型糖尿病型糖尿病 ACEI延缓肾脏并发症的进延缓肾脏并发症的进展展 2型糖尿病型糖尿病 ARB和和ACEI延缓大量白延缓大量白蛋白尿
37、发生蛋白尿发生糖尿病糖尿病药物治疗利尿剂和利尿剂和 阻滞剂阻滞剂不作为单药治疗首选不作为单药治疗首选二级药物二级药物 联合用药联合用药宜小剂量使用宜小剂量使用 氢氯噻氢氯噻嗪不超过嗪不超过12.5-25mg/天天高尿酸血症或痛风患者高尿酸血症或痛风患者 慎用利尿剂慎用利尿剂反复低血糖发作的反复低血糖发作的1型糖型糖尿病人尿病人 慎用慎用 阻滞剂阻滞剂延缓延缓1型糖尿病的肾病进型糖尿病的肾病进展展ALLHAT 利尿剂和利尿剂和ACEI预防心预防心血管事件效果相仿，但血管事件效果相仿，但终点时利尿剂组的糖尿终点时利尿剂组的糖尿病发病率略多病发病率略多糖尿病糖尿病药物治疗药物治疗 阻滞剂阻滞剂一般不
38、使用一般不使用血压控制不佳血压控制不佳前列腺肥大前列腺肥大糖尿病糖尿病药物治疗药物治疗血压控制血压控制达标达标患者耐受患者耐受持续平稳持续平稳老年患者老年患者 循序渐进循序渐进 140/90mmHg联合治疗联合治疗2个或个或2个以上的药物个以上的药物联合联合方案中包括方案中包括ACEI或或ARB糖尿病糖尿病ADVANCE 2007年年 伴伴心血管危险因素的心血管危险因素的2型糖尿型糖尿病患者病患者慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病肾脏是高血压损害的主要靶器官之一肾脏是高血压损害的主要靶器官之一原发性高血压可以导致肾小动脉硬化，肾功能原发性高血压可以导致肾小动脉硬化，肾功能损害损害慢性肾病慢性肾病慢性肾脏
39、疾病慢性肾脏疾病肾脏是血压调节重要器官肾脏是血压调节重要器官各种原发或继发性肾实质性疾病是继发性高血各种原发或继发性肾实质性疾病是继发性高血压的主要原因压的主要原因各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，红斑狼疮肾炎、各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，红斑狼疮肾炎、梗阻性肾病等梗阻性肾病等出现肾性高血压者可达出现肾性高血压者可达80-90%慢性肾病慢性肾病治疗目标治疗目标严格控制血压严格控制血压 1g/d时，时，2mg/dl时，时，推荐用袢利尿剂推荐用袢利尿剂慢性肾病慢性肾病难治性高血压难治性高血压定义定义改善生活方式和至少改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措种抗高血压药治疗的措施施持续持续3个月以上个月以上仍未达标仍未达标难治性高血压难治性高血压 或或 顽固性高血压顽固性高血压 难治性高血压难治性高血压总结总结及早血压达标及早血压达标控制多重心血管危险因素控制多重心血管危险因素的重要性的重要性各类降压药均可作初始和维持药物，按各类降压药均可作初始和维持药物，按个体化原则酌情选药个体化原则酌情选药降压药联合应用降压药联合应用降血压降血压谢谢 谢谢
