1、L/O/G/O高血压、糖尿病高血压、糖尿病社区健康管理社区健康管理陈带娣主主 要要 内内 容容考考 核核 指指 标标 与与 工工 作作 目目 标标制制 度度 制制 定定 与与 执执 行行慢慢 病病 健健 康康 知知 识识 知知 晓晓 率率慢慢 性性 病病 信信 息息 的的 报报 送送工作制度与流程、内部绩效考评制度 内部培训记录（培训方案、通知、讲义、签到表、总结）自查工作记录（自查记录、总结、反馈）一、制度的制定与执行一、制度的制定与执行二、考核指标与工作目标二、考核指标与工作目标35岁居民首诊测压率95%高血压、糖尿病患者建档率80%高血压、糖尿病患者健康检查率80%高血压、糖尿病患者规范
2、管理率90%管理 人群血压控制率60%；管理人群血糖控制率50%1、服务对象、服务对象 辖区常住居民（高血压、2型糖尿病患者和高危人群）常住居民：是指居住在本社区的本市户籍居民和已办理居住证的非本市户籍居民，包括居住半年以上的户籍或非户籍居民。2、患者的筛查、患者的筛查筛查途径义诊义诊 首诊测压首诊测压（日常工作）（日常工作）重点人群重点人群中筛查中筛查体检体检偶然发现偶然发现患者筛查患者筛查 筛查记录本筛查记录本 考核内容考核内容医务人员对筛查流程掌医务人员对筛查流程掌握程度握程度内容包括建档编号、内容包括建档编号、患者基本信息、血压患者基本信息、血压测量等情况测量等情况考核指标：考核指标：
3、首诊测血压率首诊测血压率95%医务人员医务人员门诊日志门诊日志存在问题：存在问题：1、部分社区个别科室35岁首诊测血压工作落实较差，影响实际达标率；2、部分单位存在临时补填血压值的嫌疑；记录记录35岁首诊人群岁首诊人群血压值血压值高血压筛查记录本高血压筛查记录本序号姓名性别出生日期联系方式第第一一次次血血压压测量日期第第二二次次血血压压测量日期第第三三次次血血压压测量日期是否确诊是否建档备注糖尿病筛查记录本糖尿病筛查记录本序号姓名性别出生日期联系方式第第一一次次血血糖糖测量日期第第二二次次血血糖糖测量日期是否确诊是否建档备注3、建立健康档案、建立健康档案对明确诊断的高血压、对明确诊断的高血压、
4、2 2型糖尿病患者建立健康档案型糖尿病患者建立健康档案 初次建档案需完善以下信息：初次建档案需完善以下信息：1.居民健康档案封面居民健康档案封面 2.个人基本信息表（见附表个人基本信息表（见附表1）3.健康体检表（见附表健康体检表（见附表2）4.高血压患者随访服务记录表（见附表高血压患者随访服务记录表（见附表12）5.2 型糖尿病患者随访服务记录表（见附表型糖尿病患者随访服务记录表（见附表13）6.其他医疗服务记录表。其他医疗服务记录表。以上信息表中日期应一致以上信息表中日期应一致档案书写档案书写档案书写常见的问题：档案书写常见的问题：1、个人基本信息表中多处存在漏项；2、健康体检表中漏填“存
5、在主要健康问题、主要用药情况、健康评价、健康指导”等相关信息；3、随访服务记录表中漏填下次随访目标值，或对目标值填写理解错误。4、健康档案中无联系方式，但随访方式为“电话随访”。14 1.常住人口登记本（纸质或电子）常住人口登记本（纸质或电子）2.患者确诊登记本患者确诊登记本 -内容包括档案编号、患者基本信息和血内容包括档案编号、患者基本信息和血 压、血糖测量情况和建档情况（纸质或电子）压、血糖测量情况和建档情况（纸质或电子）3.建档患者登记本建档患者登记本 -档案编号、患者基本信息、血压、血糖档案编号、患者基本信息、血压、血糖测量、和建档情况（纸质或电子）测量、和建档情况（纸质或电子）234
6、.抽查档案抽查档案 -查看建档患者登记情况查看建档患者登记情况考核指标：登记建档率考核指标：登记建档率80%考核内容：考核内容：筛查力度低，建档率低筛查力度低，建档率低 1 23重复建档、建档花名册未查重重复建档、建档花名册未查重首次建档未进行随访首次建档未进行随访 存在问题存在问题档案书写欠规范，存在缺项、漏项（原因：档案书写欠规范，存在缺项、漏项（原因：多人负责建档工作、缺乏内部业务知识培训、多人负责建档工作、缺乏内部业务知识培训、人员更换）人员更换）44 4、健、健 康康 检检 查查n 体格检查体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、体温、脉搏、呼吸、血压
7、、身高、体重、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查腹部等检查 口腔、视力、听力和活动能力的一般检查口腔、视力、听力和活动能力的一般检查 糖尿病患者体格检查除了上述项目还须进行糖尿病患者体格检查除了上述项目还须进行足背动脉搏动足背动脉搏动检查检查n 辅助检查辅助检查 血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查 要求：要求：设有健康检查登记本（体检的公示公告照片留底备查）设有健康检查登记本（体检的公示公告照片留底备查）完整填写完整填写居民健康档案居民健康档案中的中的健康体检表健康体检表 对于已纳入高血压和对于已纳入高血压和/或糖尿病管理
8、的患者，本次健康体检可作为一次随访服务或糖尿病管理的患者，本次健康体检可作为一次随访服务体体 检检 内内 容：容：体检花名册体检花名册抽查健康档案抽查健康档案体检知情同意书体检知情同意书考核指标：体检率考核指标：体检率80%考核内容：考核内容：1.患者基本信息及患者基本信息及档案编号档案编号2.体检项目体检项目3.核实高血压、糖核实高血压、糖尿病体检人数尿病体检人数1.更新年度体检表更新年度体检表（一般检查（一般检查+辅助辅助检查）检查）1.做好记录做好记录2.整理入档案中整理入档案中1.体检率低（主要原因：采取集中形式体检，造成通知不到位或居民来了不能体检）；2.体检花名册没有按人群分类，无
9、法核实高血压、糖尿病体检人数；3.体检结果没有整理入健康档案；4.体检通知、公告公示、照片未留底存在问题：存在问题：患者年度体检情况登记本患者年度体检情况登记本序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄联联系系方方式式体体检检日日期期 人群分类人群分类体体检检项项目目 备备注注高高血血压压糖糖尿尿病病老老年年人人一一般般人人群群其其 他他人人群群 体检知情同意书体检知情同意书5、随访、随访每年至少面对面的随访4次。规范填写规范填写高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表、糖尿病患者随访服务记录表糖尿病患者随访服务记录表考核指标：规范管理率考核指标：规范管理率90%规范填写随访服务记录表、考核医规
10、范填写随访服务记录表、考核医务人员对规范管理要求的掌握程度务人员对规范管理要求的掌握程度一年至少面对面一年至少面对面4次随访，开展次随访，开展有针对性教育和干预有针对性教育和干预抽查档案，电话核实，有规范管抽查档案，电话核实，有规范管理计划、自查制度和记录理计划、自查制度和记录考核考核内容内容考核考核内容内容缺少规范管理自查记录、对随访时间理解错误、电话核实率低（空号、号码错误、否认是患者、档案中无号码）、随访服务记录表填写欠规范。存在存在问题：问题：考核指标：血压考核指标：血压/血糖控制率血糖控制率 血压控制率60%，血糖控制率50%；抽查档案最近一次血压、血糖达标情况 三、高血压、糖尿病三
11、、高血压、糖尿病健康教育健康教育高血压、糖尿病专项健康知识讲座各1次（通知、签到、讲义、总结）利用以往的宣传栏图片和健康教育座内容充当；资料整理混乱，与健教资料混在一起；内容未能体现主题健康知识讲座l健康教育与日常诊疗工作相结合l可在高血压日、糖尿病日开展多种形式的慢性病预防健康教育活动宣传栏宣传栏存在问题存在问题专项高血压、糖尿病健康宣传栏各一期（拍照留底，内容和日期清晰）考核指标：考核指标：居民防治知识知晓率居民防治知识知晓率80%；患者健康知识知晓率患者健康知识知晓率95%考核内容：慢性病综合防控示范区相关项目慢性病综合防控示范区相关项目存在问题未设置；设置位置不合理；无登记本或缺乏核心
12、指标（身高、体重、腰围、臀围、血压、血糖等）；缺乏使用说明或相应的测量仪器尚未开展；参加人员变动较大，缺乏连续性，影响评估效果；过程资料未存底（通知、签到表、讲义，总结）存在问题健康自助检测点慢性病患者自我管理活动（要求六期）慢性病综合防控示范区相关项目慢性病综合防控示范区相关项目 文件支持文件支持 关于开展天河区社区高风险人群主动筛查项目工作的通知（穗天卫发2011027号）关于印发天河区社区慢性病患者自我管理项目实施方案的通知（穗天卫发2011033号）关于落实35岁及以上人群首诊测血压工作的通知（穗天卫发201147号）慢性病信息报送慢性病信息报送慢性病报表慢性病报表月报表月报表市表2、
13、市表3、省表2、35岁首诊测压报表季报表季报表市表5考核年度、自然年度、首诊概念考核年度、自然年度、首诊概念广州市报表统计时段（考核年度）：上一年10月1日开始 至 下一年9月30日广东省报表统计时段（自然年度）：每年的1月1日开始 至 12月31日1、高血压患者社区健康管理服务、高血压患者社区健康管理服务广州市基本公共卫生服务包考核指标：广州市基本公共卫生服务包考核指标：广州市慢性病基本公共卫生服务信息报表广州市慢性病基本公共卫生服务信息报表 各栏数据来源与注意事项各栏数据来源与注意事项（1）居住在本地，有广州市户籍的人口数（35岁）（2）居住在本地，有广州市居住证人口数（35岁）（3）从去
14、年10月1日起，到统计时间的 年龄35岁的首诊人数。什么叫首诊：从当年1月1日到就诊日算起，如果以前未就诊过，本次就算当年首诊。（4）从去年10月1日起，至该报告月，辖区社区卫生服务机构累计35岁首诊测压人数。（5）利用本地利用本地35岁常住居民数与岁常住居民数与2009年天河区社区诊断高血压患病率年天河区社区诊断高血压患病率(35岁为岁为11.54%)计算出来的。计算出来的。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数*成年人高血压患成年人高血压患病率病率 ，如，如3471=30080*11.54%。各栏数据来源与注意事项各栏数据来源与
15、注意事项（6）到目前为止，本社区建了档案的高血压病人数（数目前的档案数）（7）建了档案的病人中，在考核年度内能随访得到的人数（不包括死亡、迁出）（8）从去年10月1日到目前，本社区一共为多少人进行了健康检查。（9）从去年10月1日到目前，本社区一共随访了多少人次数（10）从去年10月1日到目前，有多少人进行规范管理了（11）从去年10月1日到目前，检查最近一次随访记录，有多少人血压达标了。2、2型糖尿病患者社区健康管理服务广州市基本公共卫生服务包考核指标：广州市基本公共卫生服务包考核指标：广州市慢性病基本公共卫生服务信息报表广州市慢性病基本公共卫生服务信息报表 各栏数据来源与注意事项（1）居住
16、在本地，有广州市户籍的人口数（35岁）（2）居住在本地，有广州市居住证人口数（35岁）（3）从去年10月1日起，到统计时间的年龄35岁的首诊人数。什么叫首诊：从当年1月1日到就诊日算起，如果以前未就诊过，本次就算当年首诊。（4）在首诊的人之中，首诊那一次就诊时，测了血糖的人数（5）利用本地35岁常住居民数与2009年天河区社区诊断糖尿病患病率(35岁为3.19%)计算出来的。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数*成年人成年人2型糖尿病型糖尿病患病率，如患病率，如960=30080*3.19%。各栏数据来源与注意事项（6）到目前为止
17、，本社区建了档案的糖尿病病人数（数目前的档案数）（7）建了档案的病人中，在考核年度内能随访得到的人数（不包括死亡、迁出）（8）从去年10月1日到目前，本社区一共为多少人进行了健康检查。（9）从去年10月1日到目前，本社区一共随访了多少人次数（10）从去年10月1日到目前，有多少人进行规范管理了（11）从去年10月1日到目前，检查最近一次随访记录，有多少人血糖达标了。广广东省报表东省报表省报表的统计开始时点：每年1月1日开始慢病基本公共卫生服务信息报表（省表慢病基本公共卫生服务信息报表（省表2）(1)等于市表等于市表2的户籍（的户籍（1）与居住证（）与居住证（2）人口之和（固定公式）人口之和（固
18、定公式）(2)同市表同市表2（固定公式）（固定公式）(3)首诊测压定义同市表，但统计时间从首诊测压定义同市表，但统计时间从1月月1日算起（数人数）日算起（数人数）(4)等于市表建档数（固定公式）等于市表建档数（固定公式）(5)从当年从当年1月月1日起，随访过的人次数日起，随访过的人次数(6)规范的定义同市表，但统计时间从规范的定义同市表，但统计时间从1月月1日算起（数人数）日算起（数人数）(7)血压达标的定义同市表，统计时间从血压达标的定义同市表，统计时间从1月月1日算起（数人数）日算起（数人数）注：（注：（6）、（）、（7）、（）、（11）、（）、（12）的要求同市表，每季度末重新统计，但不
19、）的要求同市表，每季度末重新统计，但不是单纯的减掉一个季度的数据那样简单。是单纯的减掉一个季度的数据那样简单。市表市表2、市表、市表3与省表与省表2之间逻辑关系之间逻辑关系1、市表2中 35岁首诊人数=市表3中 35岁首诊人数1、省表省表 35岁常住居民数=市表市表2、市表、市表335岁户籍数（1）+居住证数（2）2、省表省表 高血压患者人数、糖尿病患者人数=市表市表2高血压病人数（5）、市表市表3糖尿病病人数（5）3、省表省表 已管理数=市表市表登记建档数（6）4、第四季度时的首诊测压人数、随访人次数，省表市表，其他季度相反。广州市慢性病基本公共卫生服务信息报表（市表5）常住人口数，常住人口
20、数，而非35岁以上常住居民数。慢病病人数：慢病病人数：包括高血压（数据来自市表2）、糖尿病（数据来自市表3）、恶性肿瘤、重症精神疾病（数据来自专线管理），四病种直接相加。建档慢病人数：建档慢病人数：建了档案的高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重症精神病病人总数。电子建档的慢病人数：电子建档的慢病人数：建了档案的慢病病人数中，已采用电子化信息管理的慢病病人数。规范管理慢病人数规范管理慢病人数：报告季度累积规范管理的慢病病人数。电子规范管理的慢病人数：电子规范管理的慢病人数：在规范管理的慢病病人数中，已采用电子信息化规范管理的慢病病人数。是否开展慢病综合防治：是否开展慢病综合防治：我市全部社区都开展了综合
21、防治（五）市表内部的逻辑关系1、市表、市表1与市表与市表5：常住居民数应相等：常住居民数应相等2.市表市表2、市表、市表3：登记建档人数：登记建档人数年内管理人数年内管理人数年底健康检查人数年底健康检查人数规规范管理人数范管理人数血压（血糖）达标人数血压（血糖）达标人数3、市表、市表2与市表与市表3：35岁以上人口数应相等岁以上人口数应相等4、服务包的各种率（除建档率外）一般来说不应大于、服务包的各种率（除建档率外）一般来说不应大于15、随访人次数、随访人次数规范管理人数规范管理人数*统计的季度数统计的季度数 （如第四季度（如第四季度（12月）时：月）时：市表中市表中随访人次数随访人次数规范管
22、理人数规范管理人数*1；第一季度（第一季度（3月）时：月）时：省表省表 中随访人次数中随访人次数规范管理人数规范管理人数*1）建议各单位设置两份报表 一份报送慢病中心（不带率）一份给单位领导看（带率）好处：掌握工作进展，报送信息时不易出错。不 带率带 率不 带率带 率信息报送中需强调的问题：信息报送中需强调的问题：进入新的考核年度时信进入新的考核年度时信息报息报送常送常见的错误：见的错误：信息报送要求信息报送要求 电子版每月（季）25日前报送 纸质盖章版下月（季）2日前送交！报表填报人和审核人需要亲笔签名。每月（季）各单位报送电子版及纸质版报表时间将列为日常工作考核。当前存在的主要问题当前存在的主要问题1、迟报2、逻辑错误3、指标理解错误4、纸质版报表填表人和审核人没有亲笔签名报表中须进一步规范填写的地方报表中须进一步规范填写的地方慢性病预防控制工作下一步工作计划慢性病预防控制工作下一步工作计划 日常工作中，针对部分社区存在的明显问题不定期开展培训工作；每季度撰写季报，同时组织专职人员开展例会；组织开展健康主题宣传活动；加强日常督导；开展以糖尿病患者自我管理为主的慢性病患者自我管理活动。L/O/G/O38471627
