1、 Department of Cardiology,Gui Zhou Provincial Peoples Hospital 项目项目 临床意义临床意义血压定义血压定义 动脉内的血液对血管壁的侧压力动脉内的血液对血管壁的侧压力;通常以通常以mmHg表示表示高血压定义高血压定义 (1)一种以动脉血压升高为特征一种以动脉血压升高为特征,可可 伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官 功能性或器质性改变的全身性疾病。功能性或器质性改变的全身性疾病。（2)在未服药的情况下，在未服药的情况下，成年人（成年人（18岁）非同日岁）非同日3次血压次血压 收缩压收缩压140mmHg 和（或）
2、舒张压和（或）舒张压 90 mmHg。诊室血压 诊断标准：根据诊断标准：根据 收缩压和舒张压平均值收缩压和舒张压平均值 24h130/80 mmHg;日间日间135/85 mmHg 夜间夜间120/70 mmHg 优点优点：由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，可测量夜间睡眠期间的血压。更准确地测量血压。可诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压。检查顽固难治性高血压的原因 家庭血压使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（英国高血压协会、美国仪器协会和欧洲高血压学会）。血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为135/85mmHg，与诊室血压相对应。一般情
3、况建议，每天早晨和晚上测量血压，每次测遍，取平均值；血压控制平稳者，可每周只测天血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压（至少），每天早晚各次，每次测量遍，取后血压平均值作为参考值。适用于：一般高血压患者的血压监测，白大衣高血压识别。难治性高血压的鉴别 评价长时血压变异 辅助降压疗效评价，预测心血管风险及评估预后等各种血压测量方法评价 成人血压分类成人血压分类 类型 血压（mmHg）理想 120/80 正常 130/85 正常高值 SBP130139 DBP8589 高血压 1期 SBP140159 DBP9099 2期 SBP160179 DBP100109 3期 S
4、BP180 DBP110The sixth report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure.Arch Intern Med 1997；157：2413-46 高血压前期高血压前期 主要危险因素主要危险因素 靶器官损害靶器官损害/临床心血管疾病临床心血管疾病 吸烟 心脏病心脏病 血脂异常 左室肥厚 糖尿病 心绞痛 60岁以上 既往冠脉再血管化史 性别（男性或绝经后女性）心力衰竭 早发的心血管病家族史 脑卒中或一过性脑缺血发作
5、脑卒中或一过性脑缺血发作 女性65岁 肾病肾病 男性男性55岁岁 周围动脉疾病周围动脉疾病 视网膜病视网膜病 血压分级血压分级(mmHg)危险组危险组A(无危险因无危险因素素;无无TOD/CCD)危险组危险组B(至少一个至少一个危险因素危险因素,不包括不包括糖尿病糖尿病;TOD/CCD)危险危险C(TOD/CCD和和/或糖尿病或糖尿病,伴或伴或不伴危险因素不伴危险因素)正常高值正常高值(130139/8589)生活方式调整生活方式调整生活方式调整生活方式调整药物治疗药物治疗1级级(140159/9099)生活方式调整生活方式调整(直到直到12月月)生活方式调整生活方式调整(直到直到6月月)药物
6、治疗药物治疗2级和级和3级级(160/100)药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗TOD/CCD：靶器官损害：靶器官损害/临床心血管疾病临床心血管疾病继发性高血压的特征继发性高血压的特征起病在起病在20岁之前或岁之前或50岁以后岁以后血压水平超过血压水平超过180/110mmHg靶器官损害靶器官损害 眼底表现眼底表现2级以上级以上 血肌酐血肌酐1.5mg/100ml 心脏增大或左室肥厚心脏增大或左室肥厚提示继发性原因的线索提示继发性原因的线索 无诱因的低血钾无诱因的低血钾 腹部杂音腹部杂音 血压波动伴心动过速、出汗、震颤血压波动伴心动过速、出汗、震颤 家族性肾病家族性肾病对常规治疗
7、方案反应较差对常规治疗方案反应较差 高血压的继发病因检查指南高血压的继发病因检查指南诊断诊断诊断程序诊断程序 初始检查初始检查 附加检查附加检查慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病尿常规、血清肌酐、肾脏超声尿常规、血清肌酐、肾脏超声同位素肾扫描、肾脏活检同位素肾扫描、肾脏活检肾血管疾病肾血管疾病卡托普利激发的同位素肾扫描、卡托普利激发的同位素肾扫描、B超超MRI或或CT血管显影、主动脉血管显影、主动脉X线摄片线摄片主动脉缩窄主动脉缩窄下肢血压下肢血压B超、主动脉超、主动脉X线摄片线摄片原发性醛固酮原发性醛固酮增多症增多症血钾及尿钾、血浆肾素、醛固血钾及尿钾、血浆肾素、醛固酮酮盐负荷后血浆及尿醛固酮水盐负荷
8、后血浆及尿醛固酮水平、肾上腺平、肾上腺CT及静脉取样及静脉取样库欣氏综合症库欣氏综合症地塞米松实验地塞米松实验肾上腺肾上腺CT和闪烁扫描和闪烁扫描嗜鉻细胞瘤嗜鉻细胞瘤血浆、尿液甲氧肾上腺素血浆、尿液甲氧肾上腺素尿、血浆儿茶酚胺、肾上腺尿、血浆儿茶酚胺、肾上腺闪烁扫描闪烁扫描 高血压危象的临床特征高血压危象的临床特征血压：血压：舒张压舒张压140mmHg眼底：眼底：出血、渗出、视乳头水肿出血、渗出、视乳头水肿神经系统：头痛、意识模糊、嗜睡、昏睡、神经系统：头痛、意识模糊、嗜睡、昏睡、失失 眠、黑蒙、昏迷、癫痫发作眠、黑蒙、昏迷、癫痫发作心脏：心脏：心尖抬举样搏动、心脏扩大、心尖抬举样搏动、心脏扩
9、大、充血性心衰充血性心衰肾脏：肾脏：少尿、氮质血症少尿、氮质血症胃肠道：胃肠道：恶心、呕吐恶心、呕吐 迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临床试验结果告诉我们：血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的门诊血压测量持续升高靶器官损害家庭血压监测24h动态血压监测连续门诊和家庭血压监测连续门诊和家庭血压监测开始治疗开始治疗无无低低低低是是高高高高研究发现，SBP低于120 mmHg者的心肌梗死发生率显著增加。SBP（mmHg）0510152025120130-140 140-150150-1601
10、60-170170-180全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死卒中卒中120-13002468101214161820110 心肌梗死心肌梗死脑卒中脑卒中DBP（mmHg）结果显示，DBP160/100)药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗TOD/CCD：靶器官损害：靶器官损害/临床心血管疾病临床心血管疾病 打破主要的血压维持机制 DASH D Direct（Autoregulation）：CCB A Adrenergic mechanisms:-B，-B S Salt（Sodium chloride）：利尿剂 H Humors/hormones（AU、NE、ET）：ACEI、ARB
11、干预多种机制 个体遗传差异 为什么要联合治疗？添加/补充药理作用 改善依从性 降低剂量 减少副作用 减少单一药物剂量 中和代偿机制 将副作用减至最小 有效 减少不和效应 更好保护靶器官 提高依从性 安全 改善费用效应关系 药代动力学和药效学上可以互补 避免联合应用降压原理相近的药物（ACEI和B、ARB和B）较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用 减少及抵消不良副作用 联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物 简化治疗方法，尽可能降低费用Younger(e.g.55yr)and Non-BlackOlder(e.g.55yr)or BlackStep 1Step 2Step 3Step 4Re
12、sistant HypertensionAdd:either -blocker or spironolactone or other diureticA:ACE Inhibitor or angiotensin receptor blockerB:b b-blockerC:Calcium Channel BlockerD:Diuretic(thiazide)A(or B)A A or B C or DC or D +CDAdapted from:Better blood pressure control:how to combine drugsJournal of Human Hyperten
13、sion(2003)17,81-86A=ACE inhibitor(*or ARB if ACEi-intolerant);C=calcium-channel blocker;D=thiazide-type diuretic.Beta-blockers are not a preferred initial therapy for hypertension but are an alternative to A in patients 55 years in whom A is not tolerated,or contraindicated(includes women of childbe
14、aring potential).Black patients=African or Caribbean descent.2006 UK guideline for treatment of hypertension有效的药物联合应用有效的药物联合应用 ACEI和ARB是今后有前途的搭档利尿剂利尿剂BACEI or ARBCCB最有效最有效亦最佳合理联合治疗加强了对靶器官的保护加强了对靶器官的保护利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除消除利尿剂对利尿剂对RAS的激活的激活利尿剂减少服用利尿剂减少服用ACEI引起的高钾发病率引起的高钾发病率ACEI阻止阻止RAS激活激活避免避免CCB引
15、起的引起的外周水肿外周水肿 1.初始药物治疗 原则上应该根据病人的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则 WHO-ISH认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、-阻滞剂、ACEI、CCB2.长效药物短效的CCB可使血压急速下降，这种情况可加重冠状动脉缺血，所以当选用这类药物时，首选长效CCB。WHO推荐推荐1天天1次次长效制剂长效制剂患者易于接受患者易于接受比短效制剂降压比短效制剂降压更持续、更平稳更持续、更平稳并有可能保护靶器官并有可能保护靶器官服用长效制剂能避免服用短效服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可药物的患者因漏服或在夜间可能出现
16、突发性能出现突发性BP升高而导致升高而导致心血管性猝死的危险性增高心血管性猝死的危险性增高3.小剂量联合用药 药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量 可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小 如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物 要注意的是在使用较小剂量的两种或多种具有互补机制药物与使用较大剂量的单种药物相比，前者可能使血压降得更低，而不良反应更少 大多数联合疗法都纳入了小剂量的一种利尿剂，利尿剂可增强其
17、他药物ACEI、ARB、-B的疗效 联合疗法可能提高治疗依从性和更快达到目标血压 以利尿剂为基础的联合用药 ACEI or ARB -B CCB利尿剂利尿剂利尿剂激活利尿剂激活RAS可增强可增强这两类药对这两类药对RAS的阻断的阻断作用；作用；ACEI可防止由于可防止由于利尿剂或利尿剂或HF所致电解质所致电解质丢失丢失K+,Mg+等不良反应等不良反应利尿剂引起的低血钾造成利尿剂引起的低血钾造成的增快心率作用可被的增快心率作用可被B抵消；而抵消；而B促肾潴钠作促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消用又被噻嗪类利尿剂所抵消 可抵消钙拮抗剂引起可抵消钙拮抗剂引起的水钠潴留，加强降压的水钠潴留，加强降压效
18、果，但不能消除效果，但不能消除 2007年美国心脏病学会/美国心脏学协会（ACC/AHA)关于高血压合并冠心病的降压治疗建议：对于所处冠心病不同阶段（包括合并冠心病危险因素）的高血压患者提出了非常明确的降压治疗原则,归纳起来有四个核心原则 反复强调对于高血压合并冠心病的患者,降压治疗应缓慢进行;舒张压(DBP)不应降得太低,不宜低于60 mm Hg;降压治疗的起始与目标血压在大多数这类患者为130/80 mm Hg,对合并左心室功能不全的患者,可将血压降到120/80 mm Hg。所有患者都必须在改善生活方式的基础上予以药物治疗。剂量剂量起效起效持续持续不良反应不良反应利尿剂利尿剂 呋塞米呋塞
19、米伴有肾功能不全2040mmHg 在12min内重复或更大剂量515 min 容量减少；低K+血管扩张剂血管扩张剂硝普钠硝普钠0.25-10(g/kg/0.25-10(g/kg/分分)IV)IV立即立即1-21-2分分恶心，呕吐，肌恶心，呕吐，肌颤，出汗颤，出汗硝酸甘油硝酸甘油5-100mg5-100mg小时小时IVIV55分分3030分分酚妥拉明酚妥拉明5-15mgIV5-15mgIVl-2l-2分分3-103-10分分心动过速，头痛，心动过速，头痛，潮红潮红尼卡地平尼卡地平5-15mg/5-15mg/小时小时IVIV5-105-10分分1-41-4小小时时剂量剂量起效起效持续持续肾上腺素能
20、抑制剂肾上腺素能抑制剂艾司洛尔艾司洛尔250-500(g/kg/250-500(g/kg/分分)IV)IV 50-100(g/kg/50-100(g/kg/分分IVIV1-21-2分分10-2010-20分分低血压，恶心低血压，恶心乌拉地尔乌拉地尔10-50mgIV10-50mgIV1515分分2-82-8小时小时头昏，恶心，头昏，恶心，疲倦疲倦地尔硫卓地尔硫卓10mgIV 10mgIV 5-15g/kg/5-15g/kg/分分/IV/IV1515分分2-82-8小时小时低血压，心动低血压，心动过缓过缓二氮嗪二氮嗪0.2-0.4g/0.2-0.4g/次次IVIV1 1分分2-122-12小时小时血糖过高血糖过高,水水钠潴留钠潴留利血平利血平0.5-lmg0.5-lmg肌注肌注IV IV 0.4-0.6mg0.4-0.6mgQ4-6hQ4-6h肌注肌注IVIVl-2l-2小小时时4-64-6小时小时 综合评价和控制多重心血管危险因素的重要性 多类降压药均可作为一线降压药物，根据个体化原则酌情选用 主张小剂量联合用药 以交感神经与RAS为干预目标的新药也许为降压治疗开创了新的思路，尤其是中枢咪唑啉受体激动剂和肾素抑制剂，血管肽酶抑制剂的研究很有希望
