1、高血糖贡献度研究进展高血糖贡献度研究进展及临床意义及临床意义 2010年中国糖尿病指南年中国糖尿病指南 2012ADA/EASD T2D血糖管理血糖管理 思考思考对于对于OADsOADs控制不佳的患者，中国指南与国外指南有所有区别的。对于这部控制不佳的患者，中国指南与国外指南有所有区别的。对于这部分患者来说，到底是基础起始更有利于血糖控制，还是预混起始更合适？分患者来说，到底是基础起始更有利于血糖控制，还是预混起始更合适？通常用通常用HbAHbA1C1C来反映总体血糖，但要实现来反映总体血糖，但要实现HbAHbA1C1C的达标需要分解为的达标需要分解为FBGFBG和和/或或PBGPBG的控制来
2、达到的控制来达到了解空腹高血糖和餐后高血糖对于总体高血糖的贡献，即分清哪个是主要矛了解空腹高血糖和餐后高血糖对于总体高血糖的贡献，即分清哪个是主要矛盾对实现盾对实现HbAHbA1C1C达标的治疗可能有指导意义达标的治疗可能有指导意义就贡献度问题进行讨论，目的是找出就贡献度问题进行讨论，目的是找出OADsOADs控制不佳的患者的控制不佳的患者的“主要矛盾主要矛盾”，针对进行治疗可能取得更高的降糖效率，而且避免低血糖发生，这对我们胰针对进行治疗可能取得更高的降糖效率，而且避免低血糖发生，这对我们胰岛素方案的选择有重要的意义岛素方案的选择有重要的意义 空腹血糖和餐后血糖升高对空腹血糖和餐后血糖升高对
3、T2DM患者总体日间高血患者总体日间高血糖的作用糖的作用（Monnier-2003研究研究）：背景：背景T2DMT2DM患者中，空腹及餐后血糖漂移对整体血糖的贡献尚不清楚患者中，空腹及餐后血糖漂移对整体血糖的贡献尚不清楚 Monnier 1997Monnier 1997研究研究1 1：非胰岛素治疗的患者，午餐后血糖与：非胰岛素治疗的患者，午餐后血糖与HbAHbA1C1C的相关的相关性大于空腹血糖性大于空腹血糖 Bonora EBonora E等等 2 2 ：在同类型患者中，餐前血糖与：在同类型患者中，餐前血糖与A A1C1C的相关性比餐后血糖更的相关性比餐后血糖更强强 另有研究另有研究3-43
4、-4 ：餐后高血糖对于白天高血糖的贡献度为餐后高血糖对于白天高血糖的贡献度为30-4030-40这提示了这个问题的复杂性：比如可能受到餐后血糖的检测方法及糖这提示了这个问题的复杂性：比如可能受到餐后血糖的检测方法及糖尿病总体控制情况的影响尿病总体控制情况的影响研究目的：分析不同研究目的：分析不同A A1C1C水平的非胰岛素治疗患者的水平的非胰岛素治疗患者的日间血糖谱日间血糖谱1.Avignon A,et al.Diabetes Care 20:18221826,1997;2.Bonora E,et al.Diabetes Care 24:20232029,2001;3.Reaven GM,et
5、 al.Diabetes 37:10201024,1988;4.Riddle M.Diabetes Care 13:676686,1990 290290例例T2DMT2DM患者（患者（139139例男性、例男性、151151例女性）例女性）治疗（单纯饮食或单药治疗（单纯饮食或单药/联合治疗，剂量稳定至少联合治疗，剂量稳定至少3 3个月）个月）饮食饮食 二甲双胍（二甲双胍（1700 1700 mg/daymg/day）格列本脲（格列本脲（5-15 5-15 mg/daymg/day）不使用胰岛素和阿卡波糖不使用胰岛素和阿卡波糖早晨早晨8:00 8:00 和中午和中午12:0012:00进标准餐进
6、标准餐检测检测4 4点血糖：空腹点血糖：空腹(8:00 am)(8:00 am)，早餐后，早餐后3h3h、午餐前、午餐前1h(11:00 am)1h(11:00 am)，午餐后午餐后2h(2:00 pm)2h(2:00 pm)，午餐后，午餐后5h5h (5:00 pm)(5:00 pm)在在2020名患者中使用动态血糖检测（名患者中使用动态血糖检测（CGMSCGMS ）Monnier-2003：研究设计：研究设计Monnier L,et al.Diabetes care,2003;26(3):8815 a:四点血糖b:动态血糖：9小时血糖谱（8am-5pm）c:动态血糖：24小时血糖谱空腹血糖
7、水平以上的血糖曲线下面积 （AUC1）：反映餐后血糖血糖6.1mmol/L以上的血糖曲线下面积 （AUC2）：反映空腹和餐后血糖的增加血糖曲线下面积 AUC2 AUC1：反映空腹血糖的增加(AUC2)(AUC1)Monnier-2003：空腹和餐后高血糖的计算方法：空腹和餐后高血糖的计算方法Monnier L,et al.Diabetes care,2003;26(3):8815 Monnier-2003：不同不同A1C水平的水平的4点血糖谱与高血糖贡献点血糖谱与高血糖贡献PPGFPGTOTALMonnier L,et al.Diabetes care,2003;26(3):8815 Monn
8、ier-2003：不同：不同A1cA1c水平的高血糖贡献度水平的高血糖贡献度白色白色:餐后血糖的贡献率餐后血糖的贡献率(%)黑色黑色:空腹血糖的贡献率空腹血糖的贡献率(%)50%线线Monnier L,et al.Diabetes care,2003;26(3):8815 Monnier-2003研究的意义及局限性研究的意义及局限性结论：结论：餐后血糖在轻中度高血糖患者中起主要作用餐后血糖在轻中度高血糖患者中起主要作用 空腹血糖在控制较差的患者中起主要作用空腹血糖在控制较差的患者中起主要作用 在糖尿病控制恶化的过程中餐后血糖升高的作用逐渐减弱在糖尿病控制恶化的过程中餐后血糖升高的作用逐渐减弱意
9、义：首次阐明了不同血糖水平的空腹和餐后高血糖贡献度的差异和趋势，意义：首次阐明了不同血糖水平的空腹和餐后高血糖贡献度的差异和趋势，对临床治疗有重要的指导意义对临床治疗有重要的指导意义局限性：局限性：入选标准较宽入选标准较宽（饮食或（饮食或1-21-2种种OADsOADs，A A1C1C控制良好或不好），不能区分控制良好或不好），不能区分不同病程阶段的贡献度是否有差异不同病程阶段的贡献度是否有差异 观察了高观察了高FBGFBG或或PBGPBG对对日间血糖日间血糖的贡献度，非的贡献度，非24h24h血糖，低估了基础高血糖，低估了基础高血糖对全天高血糖的贡献血糖对全天高血糖的贡献 应用应用4 4点血
10、糖谱点血糖谱计算，可能不够准确计算，可能不够准确 只进食早中餐只进食早中餐，与临床实际有区别，与临床实际有区别 T2DM患者在强化治疗前后，基础及餐后高血糖在不同患者在强化治疗前后，基础及餐后高血糖在不同A1C水平的贡献度水平的贡献度(Riddle-2011研究研究)：目的和方法：目的和方法研究目的：研究目的：明确明确T2DMT2DM患者在口服降糖药基础上（患者在口服降糖药基础上（HbAHbA1C1C 7.0%7.0%）进）进行强化治疗前后，基础高血糖（行强化治疗前后，基础高血糖（BHGBHG）与餐后高血糖（）与餐后高血糖（PPHGPPHG）对整对整体高血糖的相对贡献体高血糖的相对贡献研究的入
11、选标准：研究的入选标准：数据来自数据来自6 6个设计相似的研究，治疗至少个设计相似的研究，治疗至少2424周周 前瞻性、随机对照、甘精胰岛素前瞻性、随机对照、甘精胰岛素 vs vs 对照组（对照组（NPHNPH、餐时、预混、餐时、预混、OADOAD强化治疗）强化治疗）人群：人群：OADOAD治疗血糖控制仍不理想，治疗血糖控制仍不理想，N=1,699 N=1,699 研究终点：研究终点：FBG 5.6mmol/LFBG 5.6mmol/L，HbAHbA1C1C7.0%7.0%Riddle MC et al.Diabetes Care.Published on line October 25,20
12、11 研究设计研究设计OADA1C 7%(平均 8.7%)Insulin GlargineHuman NPH insulinInsulin LisproPremixed InsulinOAD intensification至少治疗至少治疗 2424周周特定的胰岛素调整方法(FBG目标 7%)7%)入选标准较宽泛：单纯饮食控制或入选标准较宽泛：单纯饮食控制或OADOAD控制的控制的T2DMT2DM患者患者,包括控制良好包括控制良好和控制不佳的患者（和控制不佳的患者（A A1C1C7%&7%7%&7%）饮食饮食3 3餐餐早中早中2 2次标准餐次标准餐样本量样本量大（大（16991699例）例）小（
13、小（290290例）例）监测的血糖点监测的血糖点7 7点血糖点血糖三餐前三餐后睡前三餐前三餐后睡前4 4点血糖点血糖早餐前午餐前午餐后晚餐前（早餐前午餐前午餐后晚餐前（8:00 Am,11:00Am,2:00 Pm,5:00 8:00 Am,11:00Am,2:00 Pm,5:00 PmPm）计算方法（分母）计算方法（分母）24h24h血糖面积血糖面积日间日间9h9h血糖血糖分组方法分组方法A A1C1C水平水平根据不同根据不同A A1C1C水平人数的水平人数的5 5分位数分位数空腹高血糖切点空腹高血糖切点5.6 mm/L5.6 mm/L6.1 mm/L6.1 mm/L Monnier对对Ri
14、ddle研究的质疑研究的质疑“Riddle研究应用的方法学可能低估餐后血糖，高估空腹血糖的贡献度”。“Methodology used by Riddle at.has probably under and over estimated the postprandial and the basal contributions,respectively”.7 7点血糖点血糖 (24h)(24h)“单纯应用空腹值作为基础血糖值单纯应用空腹值作为基础血糖值”餐后峰值常出现在进食开始餐后峰值常出现在进食开始6090min，不宜应用餐后不宜应用餐后2h评价。评价。2h post mealMonnier,
15、L.Diabetes Care,2012;35:e2;Monnier,et al.Diabetes Technology&Therapeutics,2011,13:S25-S32 Monnier-2011:基础及餐后高血糖在不同基础及餐后高血糖在不同A1C水平水平时理论上的相对贡献度时理论上的相对贡献度非胰岛素治疗患者非胰岛素治疗患者，在不同的，在不同的A A1C1C水平范围内，餐后血糖的对水平范围内，餐后血糖的对A A1C1C贡献的贡献的绝对值保持为绝对值保持为1 1（正常（正常A1C1C设为设为5.75.7）基础高血糖基础高血糖餐后高血糖餐后高血糖对总体血糖的相对贡献度对总体血糖的相对贡献
16、度Monnier,et al.Diabetes Technology&Therapeutics,2011,13:S25-S32空腹高血糖贡献度：（空腹高血糖贡献度：（HbA1cHbA1c6.76.7）/(HbA1c-5.7)/(HbA1c-5.7)100100餐后高血糖共享度：餐后高血糖共享度：1 1/(HbA1c-5.7)/(HbA1c-5.7)100100 T2DM患者血糖贡献度研究的启示患者血糖贡献度研究的启示对于对于OADsOADs控制不佳的控制不佳的T2DMT2DM患者：患者：空腹高血糖对总体高血糖的贡献度在整个A1c各水平上都非常高（76-80%），两者几乎平行升高胰岛素强化治疗达到较低胰岛素强化治疗达到较低A1cA1c水平后：水平后：与基线相比，空腹高血糖贡献度有所下降，餐后高血糖贡献度升高，但空腹高血糖贡献度仍在40%以上对于病程较长的对于病程较长的OADsOADs控制不佳、需要胰岛素治疗的患者，控制不佳、需要胰岛素治疗的患者，基础高血糖的贡献度更大基础高血糖的贡献度更大谢谢 谢谢 ！
