1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,Coronary atherosclerotic heart disease CHD 中山大学附属第三医院心内科 彭朝权,中山大学 附属第三医院,2,教学大纲 重点掌握的内容（4学时）,1 掌握冠心病的分型和急性冠脉综合征的定义 2 掌握稳定型心绞痛的定义、发病机制、临床表现（尤其是胸 痛特点）、心电图检查特点（包括静息时心电图，心绞痛发作时心电图，心电图负荷试验，心电图连续监测）、诊断和鉴别诊断、防治原则（尤其发作时治疗和缓解期治疗） 3 掌握不稳定型心绞痛的定义、发病机制、临床表现、防治原则 4 掌握心肌梗死的定义、急性心肌梗死的临床表现、心电图检查（包括特征性改
2、变、动态性改变、定位和定范围）、心肌坏死标记物（肌红蛋白，肌钙蛋白I或T，肌酸激酶同工酶）起始增高时间、达高峰时间、持续时间、临床意义以及诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性 5 掌握心肌梗死的诊断、鉴别诊断、并发症以及治疗原则,3,病 例,患者，男性，55岁，因“反复胸闷痛3天，加重并持续2小时”入院 现病史：患者3天前起反复发作胸骨后闷痛，近12小时发作频繁，2小时前出现持续胸痛，含服硝酸甘油无缓解 既往有高血压病5年，血压控制平稳；长期吸烟史，已戒烟4年 查体无特殊,4,5,诊 断,1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁ST段抬高性心肌梗死 Killip 1级 2. 高血压病,6,CAG,
3、7,PCI,8,RESULT,9,10,第一节 概 述,定义 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞， 或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛） 导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 冠状动脉性心脏病（冠心病） 缺血性心脏病 发病情况 多发于40岁以上，年轻化趋势 男女 经济发达国家发病率高,11,分 型（五型）,（一）隐匿型或无症状型冠心病 （二）心绞痛 （三）心肌梗死 （四）缺血性心肌病 （五）猝死,12,新分类,急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死 ST段抬高性心肌梗死 猝死,慢性冠脉病 稳定型心绞痛 隐匿性冠心病 缺血性心肌病 冠脉正常的心绞痛 （X综合征）,13,发病机
4、制 冠心病病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,14,第二节 稳定型心绞痛 stable angina pectoris,定义 冠脉固定性严重狭窄基础上，负荷增加引起 的心肌急剧、暂时的缺血缺氧的临床综合征 病因 主要是冠状动脉粥样硬化， 其他如AS、AI、肥厚型心肌病等,15,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求
5、,一过性缺血缺氧,心绞痛（AP）,16,疼痛机制,胸骨后及左臂前内侧,缺氧,代谢产物,刺激植物神经传入末梢,胸1-5神经节,大脑,痛觉（相同脊髓段脊N皮肤）,17,病理解剖和病理生理,85%患者冠脉狭窄（70%） 15%无显著狭窄 痉挛、小动脉病变、交感神经兴奋性 心肌代谢异常等 发作前 血压增高、心率增快等 发作时 心肌收缩力 、CO 、LVEDP 、 室壁运动异常等,18,动脉粥样硬化斑块,19,临床表现,（一）症状：疼痛 特点 1 部位 2 性质 3 诱因 4 持续时间 5 缓解方式,20,临床表现,（二）体征 HR 、BP S3、S4 SM,21,辅助检查,（一）实验室检查 血糖、血脂
6、、甲功，cTnI(T)、CK-MB （二）心电图检查 1 静息心电图 2 心绞痛发作时心电图 3 心电图负荷试验 4 心电图连续动态检测,22,静息ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,23,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,24,动态心电图 纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”标准ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,25,（三）放射性核素检查,1 201Tl-心肌显像或兼作负荷试验 2 放射性核素心腔造影：99mTc 正电子发射断层心肌显像（P
7、ET） 18F、11C、13N,26,核素（201Tl）,27,28,29,（四）左冠状动脉造影,30,（四）右冠状动脉造影,31,RCA主干全程钙化和弥漫狭窄,32,（五）其他检查,1 胸部X线 2 冠状动脉内超声 3 超声心动图 4 超高速螺旋CT 5 核磁共振（MRI）,33,冠状动脉内超声,Nissen et al. In: Topol. Interventional Cardiology Update. 14;1995.,34,超声心动图,35,35,超高速螺旋CT,36,核磁共振 MRI,37,诊 断,1 冠心病危险因素 2 典型发作特点和体征 3 发作时心电图改变 4 冠状动脉C
8、TA 5 冠状动脉造影,38,主要危险因素 NCEP-ATP 3,1 年龄 45岁（男），55岁（女） 2 早发冠心病家族史（男55岁，女65岁） 3 血脂 TC 、LDL-C 、TG ，HDL-C 4 高血压 34 倍 5 吸烟 26 倍,39,冠心病等危症,1 糖尿病 2 周围动脉粥样硬化 3 多种危险因素，10年内患冠心病 的危险性20%,40,心绞痛分级,级 一般体力活动不受限 级 轻度受限 级 明显受限 级 轻微活动或休息时心绞痛 加拿大心血管病学会（CCS)分类,41,鉴别诊断,（一）心血管疾病 1 急性冠脉综合征 2 主动脉瓣疾病 3 风湿性冠脉炎 4 肥厚性心肌病 5 X综合征
9、 6 心脏神经症（焦虑/抑郁状态）,42,鉴别诊断,（二）肌肉骨骼及神经疾病 1 颈椎病 2 左侧肩周炎 3 肋间神经痛和肋软骨炎 （三）其他 如消化道疾病 1 反流性食管炎 2 膈疝 3 消化性溃疡 4 胆囊疾病 5 肠道疾病,43,预 后,不稳定心绞痛 心绞痛 AMI 猝死 决定因素 1 冠状动脉病变范围 左主干三支二支一支 心电图运动试验 2 心功能,44,发作时治疗,原则 氧耗，血供，治疗原发病 1 休息、镇静 2 药物 硝酸酯类 （1）机理：A 扩张冠脉；B 扩张动静脉 （2）剂型：硝酸甘油（含服） 硝酸异山梨酯（消心痛） 5-单硝酸异山梨酯 （3）短暂耐药性 （4）副作用：头痛、面
10、潮红、HR、低血压,45,缓解期治疗,（一）生活方式调整 （二）药物治疗 1 改善缺血、减轻症状 (1) 硝酸酯类,46,缓解期治疗,(2) -拮抗剂 机理 心率 、收缩力 氧耗 减低运动时氧耗 增加运动耐量 制剂 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛,47,-阻滞剂,注意 与硝酸酯协同作用 调整剂量到静息时心率5060bpm 优先选择1受体拮抗剂 用量要大，但心衰时小剂量开始逐渐增加 国人较敏感 停药时应该逐步减量 禁忌证：低血压、哮喘、二度以上传导阻滞,48,缓解期治疗,机理 抑制心肌收缩 氧耗 解痉，扩张冠脉 扩张动脉，心脏后负荷 血粘度,（3）钙通道阻滞剂（CCB）,49,CCB,制剂 （1）
11、 二氢吡啶类 控释、缓释、长效 （2） 非二氢吡啶类 维拉帕米、地尔硫卓 注意 （1） 治疗变异型心绞痛 （2） Nifedipine单独应用有害 （3） 非二氢吡啶类不与阻滞剂合用 （4） 避免突然停药,50,缓解期治疗, 曲美他嗪 中医中药 活血化瘀 芳香温通 针刺按摩 其他治疗 体外反搏,（4） 其他药物及治疗,缓解期治疗,2 预防心肌梗死，改善预后 （1）阿司匹林 （2）氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷 （3）受体拮抗剂 （4）他汀类药物 （5）ACEI或ARB,51,52,（三）经皮冠状动脉介入治疗 PCI 1. 经导管向冠脉狭窄或堵塞部位送入导引钢丝、球囊和支架， 扩张球囊或支架，挤压
12、粥样斑块和血栓，开通冠脉 2. PCI较药物治疗开通冠脉完全，疗效确切，成功率高（90%） 3. PCI较CABG操作简便，对病人创伤小，尤其适用于较简单的病 变，以及急诊病人 4. 目前已成为冠心病治疗的重要手段,53,PCI 适应症, 稳定型心绞痛药物效果不好 心绞痛症状轻微，但狭窄病变显著 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死时PCI（急诊或溶栓后PCI） 冠状动脉搭桥术后心绞痛 PCI术后再狭窄,54,PCI病例,55,（四）冠状动脉搭桥术 CABG,用病人其他部位的动脉或静脉作一条血管桥，绕过冠脉狭窄部位，向远端心肌供血 可一次性解决多条冠脉病变，适合于复杂/多条多处病变，再狭窄率低且迟发
13、新的冠脉搭桥方法 - 微创搭桥 - 不停跳搭桥 - 内乳动脉搭桥,56,CABG适应证,1 左主干病变50% 2 LAD和回旋支近端狭窄70% 3 三支病变伴EF50% 4 稳定型心绞痛治疗不佳者 5 严重室性心律失常伴左主干/三支病变 6 介入治疗失败仍有症状,57,第三节 急性冠脉综合征 Acute coronary syndrome, ACS,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力,猝死 ST抬高心肌梗
14、死,动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,附壁血栓,非ST抬高心肌梗死 不稳定性心绞痛,58,一、不稳定型心绞痛（UA）和 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI),定义 动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）,59,三种临床表现的不稳定型心绞痛（UA）,1 静息型心绞痛 发作于休息时，持续时间20min 初发型心绞痛 通常在首发症状12个月内、很轻的体力活动可诱发（程度至少达CCS级） 恶化型心绞痛 在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（程度更剧烈、时间更长或更频繁，按CCS分级至
15、少增加级水平，程度至少CCS级）,其他表现的不稳定型心绞痛（UA）,4 有明显的诱发因素继发性UA （1）增加心肌氧耗 感染、甲亢、心律失常 （2）减少冠脉血流 低血压 （3）血液携氧能力下降 贫血、低氧血症 5 冠状动脉痉挛变异型心绞痛 一过性ST段抬高 6 梗死后心绞痛,60,61,NSTEACS发病机制,不稳定粥样斑块所致的继发性病理改变,主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处物理应力) 斑块侵蚀(女性多见，占40%),炎症细 胞介导,血小板粘附、激活、聚集,血栓形成,斑块破裂,冠脉痉挛,NSTEACS,62,不稳定斑块的特征,1 纤维帽薄（平滑 肌细胞少，胶原含量少
16、） 2 脂质池大（脂质多，呈液态状） 3 偏心性斑块 4 巨噬细胞等炎症细胞多,Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850., T 淋巴细胞, 巨噬细胞 泡沫细胞 (组织因子+), 正常中层 SMC,“稳定” 斑块,“不稳定” 斑块,管腔,放大区域,血管中层,纤维帽,管腔,脂 核,脂 核,63,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,64,65,66,急性非ST段抬高心梗（ST段压低/ T波倒置）,67,不稳定型心绞痛严重程度分级（Braunwald分级）,严重程度 级 级 级 临床环境 A B C,定 义 严重的初发
17、型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛。 亚急性静息型心绞痛（一个月内发生过，但48小时内无发作） 急性静息型心绞痛（48小时内有发作） 继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄的基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病。 原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病 心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛,一年内死亡或心肌梗死发生率（%） 7.3% 10.3% 10.8% 14.1% 8.5% 18.5%,68,不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层,项目 病史 疼痛特点,高度危险性 (至少具备下列一条) 缺血性症状在48小时内恶化 长时间(20分钟)静息性胸痛,中度
18、危险性 (无高度危险特征但具备下列任何一条) 既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林 长时间(20分钟)静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛(20)分钟或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解,低度危险性 (无高度、中度危险特征但具备下列任何一条) 过去2周内新发CCS分级级或级心绞痛，但无长时间(20分钟)静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能,69,不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层,项目 临床表现 心电图 心脏标记物,高度危险性 (至少具备下列一条) 缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音家中，S3或新出现啰音或原啰音加重，低血
19、压、心动过缓、心动过速，年龄75岁 静息性心绞痛伴一过性ST段改变(0.05mV)，新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速。 明显增高(cTnT0.1g/L),中度危险性 (无高度危险特征 但具备下列任何一条) 年龄75岁 T波倒置0.2mV,病理性Q波 轻度增高(00.1cTnT0.1g/L),低度危险性 (无高度、中度危 险特征但具备下 列任何一条) 胸痛期间心电图正常或无变化 正常,70,治 疗,（一）治疗原则 目的：即刻缓解缺血，预防严重不良反应 后果（死亡、心肌梗死或再梗死） （二）一般治疗 1 卧床休息 2 监护 血压、心律、心率、血氧、呼吸 3 动态观察ECG、心肌坏死标记物
20、 4 镇痛、镇静：吗啡,71,治 疗,（三）药物治疗 1 抗心肌缺血 硝酸酯类、-阻滞剂、CCB 2 抗血小板 （1）阿司匹林 （2）ADP受体拮抗剂 噻氯吡啶、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛 （3）血小板糖蛋白b/a（GP b/a）受体 拮抗剂 阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽 3 抗凝（只抗栓而不溶栓） 普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、 比伐卢定,治 疗,4 ACEI或ARB 5 降脂（调脂） 他汀类 （四）冠状动脉血运重建术 PCI CABG,72,73,NSTEACS处理原则,缺血性胸痛 ECG无ST段抬高 aspirin 氯吡格雷 300mg 危险分级 高危 中/低危 药物治疗 仍持续胸
21、痛 稳定 或LV功能受损 负荷试验 阳性 阴性 PCI或CABG 出院,二、急性ST段抬高型心肌梗死,STEMI,75,概 况,定义 冠脉病变基础上，血供急剧减少或中断， 心肌严重而持久地急性缺血心肌坏死 特点 持久的胸骨后剧痛，心肌坏死标记物增高， 心电图进行性改变 概述 美国 3584岁发病率71（男）22（女） 150万/年心梗，45万/年再梗 我国 发病率0.2-0.6 近年发病率逐渐升高,76,病因和发病机制,基本病因 冠脉粥样硬化 不稳定粥样斑块破裂、血栓形成 侧支循环未形成+缺血2030分钟 诱因 1 晨起612时交感神经活动增加 2 饱餐后血脂、血粘稠度增加 3 体力活动或情绪
22、激动，氧耗 4 休克、脱水、心律失常 CO 血供,77,病 理,（一）冠状动脉病变 LM LAD LCX RCA,78,病 理,（二）心肌病变 心脏破裂 2030 12h 凝固性坏死 闭塞 少数 充血、水肿 溶解 坏死 炎症细胞浸润 肉芽组织 OMI 心肌重构 室壁瘤 68W,79,斑块破裂,血栓形成,AMI,80,心电图 ECG,1 ST段抬高心梗 透壁性 闭塞不完全 2 非ST抬高心梗 自行再通灶性梗死 心内膜下心肌梗死,81,病理生理,LVMI 心肌收缩力 心肌顺应性 EF CO BP 收缩不协调 心脏扩大 泵衰竭 休克,82,病理生理,RVMI RAP “上游涝” 右心衰竭 PCWP
23、、CO 、BP “下游旱”,83,临床表现,（一）先兆 50%-81.2%有不稳定性心绞痛 （二）症状 1 疼痛 少数 无疼痛，表现休克、心衰 误诊急腹症、牙痛,84,症 状,2 全身症状 发热，心动过速、WBC 、ESR 3 胃肠道症状 与迷走N受刺激和组织灌注有关 4 心律失常 24小时内 室性心律失常最多见，室颤是入院前主要死因 传导阻滞（下壁多见）,85,症 状,5 休克 收缩压低于80mmHg，合并器官灌注不足表现 6 心力衰竭 左心衰竭右心衰竭全心衰竭 右心衰竭（RVMI）,86,心力衰竭,Killip分级（） 无明显心力衰竭 有左心衰竭，肺部啰音50%肺野 有急性肺水肿，全肺大、
24、小、干、湿啰音 有心源性休克等血流动力学变化,心力衰竭,Forrester分类（） 类 无肺淤血和周围灌注不足；肺毛细血管压力（PCWP） 和心排血指数（CI）正常 类 单有肺淤血；PCWP增高（18mmHg），CI正常 2.2L/(min.m2) 类 单有周围灌注不足；PCWP正常（18mmHg）， CI降低2.2L/(min.m2),87,88,临床表现,（三）体征 1 心脏体征 HR，S1，S3，S4，SM 2 血压 BP 3 其他 心律失常、心衰、休克的体征,89,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现急性肺水肿 以晕厥为首发表现AVB 以心源性休克为首发表现BP、周围循环障碍 以急腹症为
25、首发表现伴恶心呕吐、大汗,90,实验室检查,（一） ECG 1 特征性改变 面对坏死区 背向坏死区 病理性Q波 R波 ST段 ST段 T波 T波 或新发完全性左束支传导阻滞,91,2 心电图动态性改变,（1） 超急性期 数小时内，高大T波 （2） 急性期 数小时后，ST弓背向上抬高 与T波连接成单相曲线、Q波 （3） 亚急性期 数日-2周后，ST ，T （4） 慢性期 数周-数月后，T波深倒,92,A 急性前间壁心梗 B 13 h后,93,急性前壁心肌梗死 急性下壁心肌梗死,94,3 定位,导联 前间隔 局限前壁 前侧壁 广泛前壁 下 壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁 V1 + + + V2
26、 + + + V3 + + + + V4 + + V5 + + + + V6 + + V7 + + + V8 + + aVR aVL + + aVF + + + + + + + + + + + ,95,（二）心肌坏死标记物,升高 高峰 恢复 Myoglobin 2h 12h 2448h CK-MB 46h 1624h 34d cTnI 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d,96,心肌坏死标记物动态图,97,（三）其 他,1 SPECT 心肌扫描 2 PET 判断心肌存活 3 UCG 室壁运动异常 4 WBC 、ESR、CRP,98,梗死相关动脉血栓性闭塞,99
27、,诊 断,1 典型临床表现 2 特征性ECG动态性改变 3 坏死标记物动态改变 有任何2项均可确诊 一般不必等酶学结果，只有临床症状不典型，或ECG难判断时，方依赖酶学支持,100,心肌坏死标记物显著增高（2倍以上） （CK-MB、 TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后（PCI）,新的AMI诊断指南,101,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)
28、升高,102,鉴别诊断,（一）主动脉夹层 A 剧烈疼痛，一开始达高峰 B 撕裂、切割、针扎样 C 放射颈、胸背、腹部 D 无心肌坏死标记物升高 E 如不影响冠脉，ECG无变化 F 超声、CT、MRI,103,（二）心绞痛与心肌梗死鉴别,鉴别诊断项目 心绞痛 AMI 疼痛： 部位 胸骨上、中段之后 相同 性质 压榨性/窒息性 相似/更剧烈 诱因 劳力、激动 不常有 时限 30 min 频率 频繁发作 不频繁 硝酸甘油 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 可有 血压 升高/无改变 降低/休克 心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收的表现 发热、WBC、 ESR 无 常有 心肌坏死标记物 无 有 心
29、电图变化 无变化/ST-T变化 特征性动态变化,104,鉴别诊断,（三）急性肺动脉栓塞 1 突然发病，胸痛、咯血、呼吸困难、休克 2 右心负荷加重的表现，肺动脉高压 3 ECG： S Q T,105,鉴别诊断,（四）急性心包炎 1 疼痛与发热同时出现 2 呼吸、咳嗽加重 3 心包摩擦音 4 ECG 5 UCG,106,鉴别诊断,（五）急腹症 腹部体征 心肌坏死标志物无升高 ECG无动态变化,107,并发症,（一）乳头肌功能失调或断裂 喀喇音 SM 心力衰竭,108,并发症,（二）心脏破裂 1W内，游离壁破裂，心包压塞，室间隔穿孔 L3-4 SM 震颤,109,并发症,（三）栓塞 左室附壁血栓
30、下肢静脉血栓,110,（四）室壁瘤,111,并发症,（五）心肌梗死后综合征 数周数月出现，心包炎、胸膜炎、肺炎 对坏死物质的过敏反应,112,预 后,两大死因 心律失常和泵衰竭 影响因素 梗死范围、侧支循环、治疗及时 进展 既往（病死率30%） CCU期（病死率15%） 再灌注时代（病死率8% - 4%） （溶栓和PCI） 合并心源性休克 药物治疗80%-90% 联合治疗50%,113,治 疗,治疗原则 尽快恢复心肌的血流灌注 挽救濒死心肌，防止梗死扩大 保护和维持心脏功能 防治各种并发症,114,STEMI治疗流程,一般治疗（CCU、止痛、吸氧） 再灌注治疗（急诊PCI、溶栓、CABG） 药
31、物治疗 并发症治疗 恢复期治疗（血运重建）,115,STEMI治疗,（一） CCU监护和一般治疗 1 休息 卧床休息 2 吸氧 3 监测 ECG、BP、R、SaO2、PICCO 4 护理 5 建立静脉通道 6 阿司匹林 300 mg，嚼服 + 氯吡格雷 300600mg or 替格瑞洛 180mg or 普拉格雷 60mg,116,1 吗啡 镇静止痛；扩张血管 2 硝酸甘油 抗心肌缺血，LVEDP 注意 HR，BP RVMI禁用 下壁MI，易出现低BP，窦缓 3 -阻滞剂 减低耗氧；减少MI面积，抑制交感 兴奋。应早用,（二） 止痛,117,（三） AMI抗血小板抗凝治疗,1 阿司匹林 负荷量
32、300mg嚼服，以后100mg qd 终身 2 ADP受体拮抗剂 氯吡格雷负荷量300600mg，以后75150mg，qd，至少1年 or 替格瑞洛负荷量180mg，以后90mg，bid，至少1年 3 血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂 欣维宁（替罗非班），阿昔单抗、埃替巴肽 4 低分子肝素或普通肝素 如依诺肝素 0.4ml ih 8天 5 磺达肝癸钠 6 比伐卢定,118,1 使急性闭塞的冠脉再通，恢复血流灌注 2 挽救缺血心肌、减少梗死面积，改善血流动力学 3 预防心室扩大和心肌重塑，预防心衰发生 4 ST段抬高治疗最主要的措施，越早越好 5 包括PCI和溶栓,（四） 心肌再灌注,119,（四）
33、 心肌再灌注,1 PCI 直接PCI 补救性PCI 溶栓治疗再通者的PCI,120,STEMI患者直接PCI的推荐指征,指 征 推荐 证据 证据来源 类别 水平 1. 所有STEMI发病12h以内，D-to-B PAMI,GUSTO 时间90min以内，能由有经验的术者 A PRAGUE-1 和团队操作者 PRAGUE-1 DANAMI-2 2. 溶栓禁忌症患者 C 3. 发病3h的患者更趋首选PCI C 4. 心源性休克，年龄75岁， MI发病36h，休克18h B SHOCK 5. 有选择的年龄 75岁心源性休克， MI发病36h，休克18h， 权衡利弊后可考虑行PCI a B Dauer
34、man 6. 发病1224h，仍有缺血证据，或有心功能 障碍或血流动力学不稳定或严重心律失常 a C 7. 支架置入 A PAMISTENT,121,STEMI补救性PCI的推荐指征,指 征 推荐 证据 证据来源 类别 水平 1. 溶栓4560min后仍有持续心肌 King 缺血症状或表现 B Gershlick 2. 合并心源性休克，年龄75岁， Gershlick MI发病36h，休克18h B MERLIN 3. 年龄 75岁心源性休克， MI发病36h，休克18h， 权衡利弊后可考虑补救PCI a B Dauerman 4. 发病 12h，合并心力衰竭 Gershlick 或肺水肿 B
35、 MERLIN 5. 血流动力学或心电不稳定 a C,122,早期溶栓成功或未行溶栓患者 择期PCI的推荐指征,指 征 推荐 证据 证据来源 类别 水平 1. 病变适宜PCI且有再发MI的表现 C 2. 病变适宜PCI且有自发或诱发缺血表现 B DANAMI 3. 病变适宜PCI且有心源性休克 或血流动力学不稳定 B SHOCK 4. LVEF40%，心力衰竭，严重室性 心律失常，常规行PCI a C 5. 对无自发或诱发缺血的IRA的 严重狭窄， 于发病24h后行PCI b C 6. IRA完全闭塞，无症状的12支血管 DECOPI 病变，无严重缺血表现，血流动力学 OAT 和心电学稳定，不
36、推荐发病24h后常 A TOSCA2 规行PCI,123,急性心肌梗死PCI治疗,124,2 溶栓疗法（红色血栓、纤维蛋白为主） （1）适应症 相邻两个或以上导联ST段抬高（胸导0.2mV，肢导0.1mV） 或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病12h； 年龄75岁 如ST段显著抬高，年龄75岁，可考虑 如发病12-24h，仍有胸痛/广泛ST抬高，可考虑 前壁MI、低血压、HR快，意义更大,（四）心肌再灌注（溶栓）,125,（2）禁忌症 出血性脑卒中病史；6个月内缺血性卒中 中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形 近期活动性内脏出血（2-4W） 可疑主动脉夹层 BP180/110mmHg 正在使用抗
37、凝药，已知有出血倾向 近期外伤或长时间心肺复苏（2-4W） 近期外科大手术（3W） 近期曾有在不能压迫的部位的大血管穿刺术（2W）,（四）心肌再灌注（溶栓）,126,（3）药物 UK、SK、rtPA UK 150万IU 静滴，30 SK 150万IU 静滴，60 rtPA GUSTO方案（国外） 肝素5000U IV，1000U/h 静滴48h 15 mgIV，30内50mg，60内35mg静滴 TUCC方案（国内） 8 mgIV, 60内42mg静滴,（四）心肌再灌注（溶栓）,127,（4）抗血小板、抗凝治疗 阿司匹林，氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷 肝素，低分子肝素 （5）再通判断 直接 冠
38、脉造影 间接 2h内 a 胸痛消失 b ST50% c 再灌注心律失常 d CK-MB高峰前移至14h内,（四）心肌再灌注（溶栓）,128,（6）溶栓并发症 出血（消化道，泌尿道，颅内） 过敏 低血压,（四）心肌再灌注（溶栓）,129,3 冠状动脉搭桥术（CABG）,用病人其他部位的动脉或静脉作一条血管桥，绕过冠脉狭窄部位，向远端心肌供血 可一次性解决多条冠脉病变，适合于复杂/多条多处病变，再狭窄率低且迟发 手术创伤较大，技术要求高，不可能在发病后4-6小时内施行 新的冠脉搭桥方法 - 微创搭桥 - 不停跳搭桥 - 内乳动脉搭桥,130,（五）抗心律失常,1 室早、室速 利多卡因、胺碘酮 同步
39、直流电复律 2 室颤 非同步直流电除颤 3 传导阻滞 阿托品、起搏器 4 室上性心律失常 维拉帕米、美托洛尔 洋地黄、胺碘酮 同步直流电复律,131,（六）抗心源性休克,纠正低血容量、酸中毒 急救 纠正低氧、血管活性药物 持续低排综合征 IABP 心导管 起搏 病情稳定 漂浮导管 冠脉造影 继续治疗 血流动力学稳定 病情垂危 容易 困难 PCI 冠脉溶栓或 CABG 立即 PCI,132,1 吗啡 特效 2 利尿剂 速尿（右室心梗慎用） 4 强心剂 多巴酚丁胺、米力农 洋地黄 24小时内慎用，因为 a 易引起室性心律失常 b 舒张性心衰为主 5 呼吸机辅助呼吸 PEEP,（七）治疗急性左心衰竭
40、,133,1 - 阻滞剂 早期应用；前壁MI；交感神经兴奋者 2 ACEI/ARB 3 调脂治疗 4 钙拮抗剂 不主张用 5 GIK,（八）药物治疗,134,1 扩容 2 低血压者可用升压药 3 不用利尿剂、硝酸甘油 4 起搏器,（九）右室梗死治疗,135,（十）恢复期处理（出院前）,1 冠脉造影+左室造影 - 狭窄70%：PCI - 左主干、多支病变：CABG 2 心功能评估 运动负荷心电图 ECT 超声,136,CHD的二级预防（ABCDE）,A Aspirin nti- anginals B Beta-blocker BP control C Cholesterol lowering igarettes quiting D Diet control DM treatment E Education Exercise,137,冠状动脉疾病的其他表现形式,一 血管痉挛性心绞痛 二 无症状性心肌缺血 三 X综合征 四 心肌桥 （自学）,Thank You,
