1、中医医院评审标准检验部分理解准备中医医院评审标准检验部分理解准备2o发挥中医药特色优势的措施（发挥中医药特色优势的措施（30分）分）o队伍建设（队伍建设（95分）分）o临床科室建设（临床科室建设（160分）分）o重点专科建设重点专科建设(105分分)o中药药事管理（中药药事管理（80分）分）o中医护理（中医护理（60分）分）o文化建设（文化建设（60分）分）o预防保健（预防保健（60分）分）中医特色检验服务中医特色检验服务评审内容第一部分评审内容第一部分 中医药服务功能（中医药服务功能（650分）分）3o 基本要求和医院服务（基本要求和医院服务（40分）分）o 患者安全（患者安全（30分）分）
2、o 医疗质量（医疗质量（190分）分）临床检验质量管理（临床检验质量管理（20分）分）o 药事管理（药事管理（30分）分）o 护理质量管理（护理质量管理（30分）分）o 医院管理（医院管理（30分）分）评审内容第二部分评审内容第二部分 综合服务能力（综合服务能力（350分）分）41.临床检验部门设置、布局、设备设施符合临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理医疗机构临床实验室管理办法办法，服务项目满足临床诊疗需要。（，服务项目满足临床诊疗需要。（4分分）2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
3、（7分分）3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（果。（1分分）4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分分）5.实验室与临床建立有效的沟通方式，为临床医师提供合理使用实验室实验室与临床建立有效的沟通方式，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（信息的服务。（1分分）6.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开
4、展室内质控，并参加室项目均应开展室内质控，并参加室间质评。（间质评。（2分分）中医医院评审：中医医院评审：临床检验质量管理临床检验质量管理（20分）分）5【评价指标评价指标】3.3.1.1.1 符合符合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（1分分）3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供
5、服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（条款。（1分分）3.3.1.1.3 提供提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目检项目30分钟出报告，生化、免疫项目分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。（小时出报告。（1分分）3.3.1.1.4 检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（及卫生行政部门标准的要求。（1分分）评审标准评审标准 3.3.1.1临床检验部门设置
6、、布局、设备设施符合临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗医疗机构临床实验室管理办法机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（小时急诊检验服务。（4分）分）6【评价方法评价方法】查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。资料举例：临床、医技科室行政组织图（电话表），病历（检验报告单），资料举例：临床、医技科室行政组织图（电话表），病历（检验报告单），检验申请单、取报告单检验申请单、取报告单考察举例：抽血室，检验咨询台（发报告处）考察举例：抽血室，检验咨询台（发报告处）【评分细则评分细则】抽查临检、微生物、免疫、
7、生化等专业项目。未集中设置、统抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。一管理，不得分。理解准备：理解准备：临床实验室整合，检验项目归顺，统一质量安全管理。临床实验室整合，检验项目归顺，统一质量安全管理。【评价指标评价指标】3.3.1.1.1 符合符合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法的的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（1分）分）7 2012年年4月月19日下午医务科组织，在我院三楼会议室召开了关于日下午医务科组织，在我院三楼会议室召开了关于“医院部分科室小实验室医院部分科室小
8、实验室检验项目与检验科检验项目重复检查问题和实施集中统一管理检验项目与检验科检验项目重复检查问题和实施集中统一管理”协调会议。参会科室有：医务科协调会议。参会科室有：医务科、微机室、检验科、肾内科、生殖医学科、皮肤科、心内科、病理科、核医学科、护理部、考核、微机室、检验科、肾内科、生殖医学科、皮肤科、心内科、病理科、核医学科、护理部、考核办、监察科、质控科、信息中心、后勤中心耗材负责人。办、监察科、质控科、信息中心、后勤中心耗材负责人。根据根据三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则的要求：的要求：1、全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。、全院临床实验室集中设置，统一管
9、理，资源共享。2、具体的评审要求在、具体的评审要求在实施细则实施细则里都有，请大家认真学习，逐条落实。里都有，请大家认真学习，逐条落实。3、检验报告单格式规范、统一，有书写制度。报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称、检验报告单格式规范、统一，有书写制度。报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目符合相关规定。，项目符合相关规定。4、仪器、试剂三证均在有效期内，全部符合国家标准，获得相应的批准文号，包括耗材。、仪器、试剂三证均在有效期内，全部符合国家标准，获得相应的批准文号，包括耗材。5、所有、所有POCT项目均应开展室内质控并参加室间质评，查看项目均应开展室内质控并参加室间质评，查看P
10、OCT同大型仪器检测结果的对同大型仪器检测结果的对比资料。比资料。6、实验室信息管理完善：、实验室信息管理完善：Lis系统和系统和His系统的配置和运行情况。系统的配置和运行情况。全院检验项目统一管理协调会全院检验项目统一管理协调会o 某医院为方便抢救病人，为血气标本量大的各临床科室分某医院为方便抢救病人，为血气标本量大的各临床科室分别配备了别配备了5台血气分析仪，有血气仪器的临床科室可以为无台血气分析仪，有血气仪器的临床科室可以为无血气仪器的科室代做标本，检验科不再开展血气检查。但在血气仪器的科室代做标本，检验科不再开展血气检查。但在夜班、节假日期间，有血气仪器的科室因工作量大，人员紧夜班、
11、节假日期间，有血气仪器的科室因工作量大，人员紧张，都不愿为无血气仪器的科室代做标本。医院要求检验科张，都不愿为无血气仪器的科室代做标本。医院要求检验科也开展血气检查，检验科因成本核算问题未开展。也开展血气检查，检验科因成本核算问题未开展。不符合案例不符合案例【评价指标评价指标】3.3.1.1.1 符合符合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（设置、统一管理、资源共享。（1分）分）【评价方法评价方法】查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。【评分细则评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专
12、业项目。未集中设置、统一管理，不得分。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。9o临床科室与检验科开展有相同检验项目，如快速血糖、早孕临床科室与检验科开展有相同检验项目，如快速血糖、早孕等。临床科室在节假日或因故要停做时就临时将标本送至检等。临床科室在节假日或因故要停做时就临时将标本送至检验科，时常造成标本接收、收费核算、检验结果不一致等混验科，时常造成标本接收、收费核算、检验结果不一致等混乱问题发生。乱问题发生。不符合案例不符合案例【评价指标评价指标】3.3.1.1.1 符合符合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中的要求
13、，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（设置、统一管理、资源共享。（1分）分）【评价方法评价方法】查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。【评分细则评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。10o 某临床科室在治疗室开展糖化血红蛋白等检验项目。检验某临床科室在治疗室开展糖化血红蛋白等检验项目。检验报告方式是直接将检验结果数据写在申请单；因为医生都非报告方式是直接将检验结果数据写在申请单；因为医生都非常熟悉，就不注明参考区间等信息；因为多数报告都当面交常熟悉，就不注明参
14、考区间等信息；因为多数报告都当面交给了病人，就不用记录留存检验结果；为保持治疗室桌面清给了病人，就不用记录留存检验结果；为保持治疗室桌面清洁，标本检测完即弃至黄色垃圾袋内。洁，标本检测完即弃至黄色垃圾袋内。不符合案例不符合案例【评价指标评价指标】3.3.1.1.1 符合符合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（设置、统一管理、资源共享。（1分）分）【评价方法评价方法】查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。【评分细则评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不
15、得分。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。11【评价方法评价方法】查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。资料举例：检验标本采集手册，各专业组检验申请单，检验临床沟通记录，委托资料举例：检验标本采集手册，各专业组检验申请单，检验临床沟通记录，委托检验服务协议检验服务协议考察举例：医生访谈，检验与临床座谈会，检验值班岗位职责考察举例：医生访谈，检验与临床座谈会，检验值班岗位职责【评分细则评分细则】临床检验项目不能满足临床需要临床检验项目不能满足临床需要，不得分，不得分；委托；委托服务不符合要求，服务不符合要求，扣扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及
16、合理用药分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能不能提供充分支持提供充分支持，扣，扣0.5分分。理解准备：理解准备：检验项目服务清单，新项目开展记录，定期细菌分布趋势及检验项目服务清单，新项目开展记录，定期细菌分布趋势及耐药报告，委托检验服务协议耐药报告，委托检验服务协议。【评价指标评价指标】3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，院提供服务或多院联合开展服务，
17、但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（有质量保证条款。（1分）分）12不符合案例不符合案例o在征求某三甲医院重点专科风湿病科对检验新项目需求意见时，有医在征求某三甲医院重点专科风湿病科对检验新项目需求意见时，有医生抱怨：提出开展抗生抱怨：提出开展抗ENA抗体、抗体、HLA-B27，抗环瓜氨酸肽抗体（，抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）等要求等要求3年多了，检验科至今仍不给做，常因介绍病人到外院检测而流年多了，检验科至今仍不给做，常因介绍病人到外院检测而流失病人。失病人。【评价指标评价指标】3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需
18、要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（有质量保证条款。（1分）分）13不符合案例不符合案例o住院病人因肺部严重感染死亡，家属起诉医院误诊误治。住院病人因肺部严重感染死亡，家属起诉医院误诊误治。诉由之一是痰培养标本留取送检不及时而延误了诊疗。医生诉由之一是痰培养标本留取送检不及时而延误了诊疗。医生申辩：病人入院是周六上午，当时与检验科联系过痰培养，申辩：病人入院是周六上午，当时与检验科
19、联系过痰培养，检验人员说细菌室常规周末不收标本，让周一送检。检验人员说细菌室常规周末不收标本，让周一送检。【评价指标评价指标】3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（有质量保证条款。（1分）分）14不符合案例不符合案例o在检验与临床沟通记录上发现：每年都有内分泌科医生询在检验与临床沟通
20、记录上发现：每年都有内分泌科医生询问何时能开展肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等检验项目问何时能开展肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等检验项目的记录。检验科说：这些项目采用同位素方法检测，检验科的记录。检验科说：这些项目采用同位素方法检测，检验科做不了。做不了。【评价指标评价指标】3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的
21、委托服务协议，有质量保证条款。（有质量保证条款。（1分）分）15【评价方法评价方法】实地考查，并抽查实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。项）。实地考察：仪器试剂，值班人员，抽查报告单。实地考察：仪器试剂，值班人员，抽查报告单。【评分细则评分细则】不能提供不能提供24小时急诊检验服务，不得小时急诊检验服务，不得分分；检验报告时间不符合要；检验报告时间不符合要求，每项扣求，每项扣0.5分。分。理解准备：理解准备：检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。急诊检验项目清单，公示告知报告时限
22、；急诊检验项目清单，公示告知报告时限；心肌损伤标志物、凝血功能、心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和二聚体和 C 反应蛋白等指标的测定。反应蛋白等指标的测定。【评价指标评价指标】3.3.1.1.3 提供提供24小时急诊检验服务，明确急诊小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告小时出报告。（。（1分）分）16不符合案例不符合案例o某医院检验科急诊为单人值班，急诊化验室只能做血尿便常规，有生某医院检验科急诊为单人值班，急诊化验室只能做血尿便常规，有生化标本需拿到病房去做。生化项目中有化标本需拿到病房
23、去做。生化项目中有CK，就未开展心肌损伤标志物，就未开展心肌损伤标志物，暂未开展暂未开展D-二聚体、二聚体、C 反应蛋白等项目。因为只有一个人值班，标本反应蛋白等项目。因为只有一个人值班，标本多时要急诊、病房两处跑，难免有急诊报告多时要急诊、病房两处跑，难免有急诊报告2小时以上情况发生。小时以上情况发生。【评价指标评价指标】3.3.1.1.3提供提供24小时急诊检验服务，明确急诊小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告小时出报告。（。（1分）分）17【评价方法评价方法】查阅相关资料，并实地考查。查
24、阅相关资料，并实地考查。【评分细则评分细则】检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。分。理解准备：理解准备：依法执业，技术准入。依法执业，技术准入。检验项目符合卫生行政、物价、检验项目符合卫生行政、物价、FSDA等管理要求等管理要求 检验项目能验证报告记录。检验项目能验证报告记录。【评价指标评价指标】3.3.1.1.4 检验项目、设备、试剂及校准品管理符合检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政
25、部门标准的要求。（现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（1分）分）18不符合案例不符合案例o为满足内镜检查及门诊手术前快速传染标志物检验需求，某医院门急诊化为满足内镜检查及门诊手术前快速传染标志物检验需求，某医院门急诊化验室开展了用进口金标试条检测乙肝、丙肝标志物检验项目，其中澳抗收验室开展了用进口金标试条检测乙肝、丙肝标志物检验项目，其中澳抗收费费5元。因为用的是进口试剂，就未做性能验证。元。因为用的是进口试剂，就未做性能验证。o因公司并购，某国外厂商的仪器试剂注册证未及时更换而过期。因因公司并购，某国外厂商的仪器试剂注册证未及时更换而过期。因产品质量一直没问题，某检验科就照旧使用。产品质
26、量一直没问题，某检验科就照旧使用。【评价指标评价指标】3.3.1.1.4 检验项目、设备、试剂及校准品管理符合检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（1分）分）19【评价指标评价指标】3.3.1.2 有实验室安全流程，制度及有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）分）【略】20【评价方法评价方法】查阅相关资料。查阅相关资料。【评分细则评分细则】资质不符合要求，每人扣资质不符合要求，每人扣0.2分；分子生物学实验室、分；分子生物学实验室、HIV初筛实验室检
27、验人员、大型生化分析仪操作人员未持证上岗，每人扣初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员未持证上岗，每人扣0.2分。无具有相关资质的专业人员负责结果解释工作，扣分。无具有相关资质的专业人员负责结果解释工作，扣0.5分。分。理解准备：理解准备：资质证书，授权要求及授权资质证书，授权要求及授权【评价指标评价指标】3.3.1.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（量控制活动，解释检查结果。（1分）分）21不符合案例不符合案例o大型生化分析仪操作人员经厂商和内部培训后能熟练使用，就认为没有大型生化分析仪操作人员经厂商和内部培训后能
28、熟练使用，就认为没有必要参加全国报名考试，也就没有考取资格证。必要参加全国报名考试，也就没有考取资格证。o有检验人员声称检验科只对送检标本负责，不予解释检验结果。有检验人员声称检验科只对送检标本负责，不予解释检验结果。【评价指标评价指标】3.3.1.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（量控制活动，解释检查结果。（1分）分）22【评价方法评价方法】查阅相关资料，实地考查并抽查查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。份检验报告单。【评分细则评分细则】o未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，未采用
29、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，扣扣2分；分；o未按照检验结果报告时间（临检常规项目未按照检验结果报告时间（临检常规项目30分钟，生化、免疫常规项分钟，生化、免疫常规项目目1个工作日出报告，微生物常规项目个工作日出报告，微生物常规项目4个工作日）出具报告，每份个工作日）出具报告，每份扣扣0.5分；分；o报告格式不规范，每份扣报告格式不规范，每份扣0.2分；分；o检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。分。【评价指标评价指标】3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。检验报告及时、准确、
30、规范，严格审核制度。（5分）分）23理解准备理解准备准确准确 量值溯源量值溯源：配套系统向厂家可索要证明材料，非配套系统可采用方法比对记：配套系统向厂家可索要证明材料，非配套系统可采用方法比对记录；录；校准验证校准验证：参加卫生部临床检验中心的酶类、脂类和小分子校准验证计划记录：参加卫生部临床检验中心的酶类、脂类和小分子校准验证计划记录；能力验证能力验证：参加卫生部临床检验中心开展经：参加卫生部临床检验中心开展经CNAS能力验证认可的能力验证记录能力验证认可的能力验证记录；室间质评：参加卫生部、北京市临床检验中心室间质评记录；室内质控：室内质；室间质评：参加卫生部、北京市临床检验中心室间质评记
31、录；室内质控：室内质控记录；控记录；及时及时 按要求加快检验报告周转时间；按要求加快检验报告周转时间；规范规范 修订报告格式内容；修订报告格式内容；双签字双签字 授权与实施。授权与实施。【评价指标评价指标】3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）分）【评价方法评价方法】查阅相关资料，实地考查并抽查查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。份检验报告单。【评分细则评分细则】未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，扣扣2分；未按照检验结果报告
32、时间（临检常规项目分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目30分钟，生化、免疫常规项目分钟，生化、免疫常规项目1个工作日出报告，微生物常规项目个工作日出报告，微生物常规项目4个工作日）出具报告，每份扣个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式分；报告格式不规范，每份扣不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。分。24不符合案例不符合案例o生化检验有些项目尚无仪器配套试剂，比如同型半胱氨酸、腺苷脱氨酶生化检验有些项目尚无仪器配套试剂，比如同型半胱氨酸、腺苷脱氨酶等，就不应过多要求质量控制了。等，就不
33、应过多要求质量控制了。o三级医院检验科为节省支出，有的只参加北京市质控，有的只参加卫生三级医院检验科为节省支出，有的只参加北京市质控，有的只参加卫生部质控。部质控。o某检验科的尿分析仪等小型仪器及手工项目尚未接入某检验科的尿分析仪等小型仪器及手工项目尚未接入LIS，就采用贴原，就采用贴原始热敏打印条或手写结果方式发报告。始热敏打印条或手写结果方式发报告。【评价指标评价指标】3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）分）【评价方法评价方法】查阅相关资料，实地考查并抽查查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。份检验报告单。【评分
34、细则评分细则】未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，扣扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目30分钟，生化、免疫常规项目分钟，生化、免疫常规项目1个工作日出报告，微生物常规项目个工作日出报告，微生物常规项目4个工作日）出具报告，每份扣个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式分；报告格式不规范，每份扣不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。分。25【评价指标评价
35、指标】3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）分）【评价方法评价方法】查阅相关资料，实地考查并抽查查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。份检验报告单。【评分细则评分细则】未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，扣扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目30分钟，生化、免疫常规项目分钟，生化、免疫常规项目1个工作日出报告，微生物常规项目个工作日出报告，微生物常规项目4个工作日）出具报告，每份扣
36、个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式分；报告格式不规范，每份扣不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。分。不符合案例不符合案例o某医院的临床实验室已经通过了某医院的临床实验室已经通过了CNAS医学实验室认可，激素等自动化免疫检验医学实验室认可，激素等自动化免疫检验项目使用的是化学发光仪器。抽查检验报告单发现，报告时间为标本采集时间后项目使用的是化学发光仪器。抽查检验报告单发现，报告时间为标本采集时间后的的1天、天、2天或天或3天。检验科声称：我们使用的都是最先进的自动化检验设备，半天。检验
37、科声称：我们使用的都是最先进的自动化检验设备，半天就能搞定检验报告，天就能搞定检验报告，CNAS专家都认可了我们的服务。专家都认可了我们的服务。o某三级医院门诊，抽血后给病人的取报告回执单上标注的是，生化项目次日下午某三级医院门诊，抽血后给病人的取报告回执单上标注的是，生化项目次日下午3点，自动化免疫项目点，自动化免疫项目3天、手工或核医学科免疫项目天、手工或核医学科免疫项目4天，如果生化、免疫项目天，如果生化、免疫项目同时采血则报告时间以最长的为准。抽血室工作时间为同时采血则报告时间以最长的为准。抽血室工作时间为7:30-10:30，采血工作，采血工作结束标本集中送检验科。发报告人员每工作日
38、到检验科取报告，只取次日应发的结束标本集中送检验科。发报告人员每工作日到检验科取报告，只取次日应发的检验报告，不取提前完成的报告。检验报告，不取提前完成的报告。26不符合项案例不符合项案例o某检验科检验标本量大，日常工作中做不到检验完成后，再某检验科检验标本量大，日常工作中做不到检验完成后，再请另一人来签报告，就只好实际上检验与审核为同一人，只请另一人来签报告，就只好实际上检验与审核为同一人，只是在报告单上显示是在报告单上显示2个人的名字。个人的名字。【评价指标评价指标】3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）分）【评价方法评价
39、方法】查阅相关资料，实地考查并抽查查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。份检验报告单。【评分细则评分细则】未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，扣扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目30分钟，生化、免疫常规项目分钟，生化、免疫常规项目1个工作日出报告，微生物常规项目个工作日出报告，微生物常规项目4个工作日）出具报告，每份扣个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式分；报告格式不规范，每份扣不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊
40、除外），每份扣分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。分。27【评价方法评价方法】查阅相关资料，现场访谈查阅相关资料，现场访谈1名相关人员并实地考查。名相关人员并实地考查。【评价方法评价方法】无实验室与临床有效咨询、沟通记录，不得分；沟通方式和无实验室与临床有效咨询、沟通记录，不得分；沟通方式和途径不通畅，扣途径不通畅，扣0.5分。分。理解准备：检验与临床日常沟通记录、会议记录理解准备：检验与临床日常沟通记录、会议记录【评价指标评价指标】3.3.1.5 实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供
41、合理使用实验室信息保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（的服务。（1分）分）28不符合案例不符合案例o某检验科解释说，我们检验人员与临床保持着高效率的沟某检验科解释说，我们检验人员与临床保持着高效率的沟通，有问题随时商量，一般都能及时解决问题。因为大家通，有问题随时商量，一般都能及时解决问题。因为大家都很忙，就不用记录了。都很忙，就不用记录了。【评价指标评价指标】3.3.1.5 实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用
42、实验室信息的服务。（的服务。（1分）分）29【评价方法评价方法】查阅评审前查阅评审前3年相关资料。年相关资料。【评分细则评分细则】无管理小组，扣无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；分；理解准备：理解准备：质量安全管理小组，覆盖检验关键流程的质量安全监控指标。质量安全管理小组，覆盖检验关键流程的质量安全监控指标。【评价指标评价指标】3.3.1.5（2分）分）成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作（开展质量管理工作（1分）分）。所有POCT
43、项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评（1分）。30【评价方法评价方法】查阅评审前查阅评审前3年相关资料。年相关资料。【评分细则评分细则】无无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。分。理解准备：理解准备：POCT项目室内质控和室间质评记录，不合格、失控记录。项目室内质控和室间质评记录，不合格、失控记录。【评价指标评价指标】3.3.1.6（2分）分）成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作（
44、1分）。所有所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评（1分）。分）。31不符合案例不符合案例o检验科某检验仪器，使用的是厂家配套质控品及定值质控范围，检验科某检验仪器，使用的是厂家配套质控品及定值质控范围，工作中很少失控，所以没有失控报告。工作中很少失控，所以没有失控报告。oPOCT血气分析仪结果很稳定，不用做室内质控。血气分析仪结果很稳定，不用做室内质控。【评价指标评价指标】3.3.1.6（2分）分）成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作（量管理工作（1分）分）。所有所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评（项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评（1分）。分）。32仅供学习交流参考。谢谢 谢谢!
