1、ARDS指南解读指南解读1.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行试行)（2016）美国胸科协会、美国重症协会、欧洲重症协会指南（美国胸科协会、美国重症协会、欧洲重症协会指南（2017）急性呼吸窘迫综合征患者呼吸支持专家共识（急性呼吸窘迫综合征患者呼吸支持专家共识（2017）2.急性急性呼吸窘迫综合症（呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）：心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性进行性呼吸困难和难治性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。概念3.时限时限肺部影像肺部影像肺水肿原因肺水肿原因轻度轻度中度中度重度重度氧合状态200PaO2/FiO2300，伴PEEP5c
2、mH2O100PaO2/FiO2200，伴PEEP5cmH2OPaO2/FiO2100，伴PEEP10cmH2O发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加重的呼吸系统症状双肺透光度减弱不能完全用肺内液体漏出、肺炎/肺不张或结节病变解释的呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；在没有危险因素存在的情况下，需要做客观检查（如心脏彩超）以除外由于静水压增高所致的肺水肿诊断柏林标准4.肺毛细血肺毛细血管通透性管通透性增加，大增加，大量血浆样量血浆样液体渗入液体渗入肺泡内，肺泡内，使肺泡面使肺泡面积缩小积缩小呼吸膜水肿呼吸膜水肿，气体弥散距气体弥散距离增大离增大肺泡萎陷导致肺泡萎陷导致局限
3、性肺不张局限性肺不张，形成大面积低形成大面积低通气通气/灌流区灌流区，肺内分流显著肺内分流显著增加增加导致顽固性低氧导致顽固性低氧血症，血症，难以用一难以用一般氧疗纠正般氧疗纠正ARDS病理生理病理生理病因与发病机制5.6.n二者住院病死率、住ICU病死率和气压伤发生率无显著差异nVCV可限制患者的VT，能减少肺泡过度充气所致呼吸机相关肺损伤(VALI)的风险nPCV可改善人机协调性，降低呼吸功nPCV能延长吸气时间，增加平均气道压和促进气体分布，当肺部损伤加重(或顺应性降低)时，VT会随之下降，避免了此时肺组织应变(VT功能残气量)增加的风险1.VCV模式与PCV模式的选择7.n结论：临床医
4、务人员可根据自己的经验选择VCV或PCV，但更为重要的是应仔细地评估患者病情并进行个体化的参数设置，如VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和Fi O2等参数（UG，中级证据质量）1.VCV模式与PCV模式的选择8.n对于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2150mm Hg)，早期短时(48 h)应用肌松药可以改善患者的生理学指标和病死率n保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压的显著增加和肺组织的过度牵张，若此时ARDS病情较重(PaO2/FiO2150mm Hg)应考虑短时间(48 h)应用肌松药n不适当地应用肌松药还会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、VI
5、DD和ICU获得性衰弱等严重并发症的发生n保留适度的自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的生理学指标2.肌松药的应用9.n结论：对早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO212cmH2O）不能改善整体ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者n过高的PEEP亦可能会导致肺泡过度牵张和循环抑制等严重并发症4.PEEP水平的选择14.n结论：建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP（12cmH2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）4.PEEP水平的选择15.n实施方案：n若ARDS患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高：PaO2/FiO2在PEEP=5cm H2O时10cmH2
6、O的ARDS患者病死率7.俯卧位通气21.n结论：建议重度ARDS患者PaO2/FiO2100mm Hg机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）7.俯卧位通气22.n站位：头部：负责抬头及气管插管的摆放；左右两侧：负责抬肩腰臀，确保动静脉管路胃管尿管等未脱出；腿部：负责抬腿n方法：拆除电极片；将患者平移至翻身对侧；翻转90成侧卧位；继续翻转90成俯卧位；在背部贴上电极片连接心电监护7.俯卧位通气操作步骤23.7.俯卧位通气24.n俯卧位通气应注意压疮、气管插管堵塞等并发症的防治7.俯卧位通气25.nNPPV能显著降低ARDS患者气管插管需求nNPPV失败率在50左右，而一旦失败，患者
7、病死率高达60708.NPPV的安全性及有效性26.n结论：建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗（弱推荐，低级证据质量）早期识别NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高NPPV治疗ARDS的安全性8.NPPV的安全性及有效性27.n应用ECMO的患者6个月内存活且无严重致残患者的比例显著高于应用传统有创通气的患者nECMO治疗相比传统有创通气治疗延长了住ICU/住院时间，增加了医疗相关的费用nECMO能显著降低新型甲型H1N1流感所致ARDS患者的病死率9.ECMO的应用28.n结论：建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，中级证据质量）；建议给予
8、新型甲型H1 N1流感所致重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，极低级证据质量）9.ECMO的应用29.n结论：重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术（UG，中级证据质量）10.体外CO2清除技术的应用30.n结论：建议ARDS患者机械通气时不应常规采用HFOV（弱推荐，中级证据质量）欧美指南：中重度ARDS患者不建议常规应用HFOV11.高频振荡通气31.n结论：建议ARDS患者不应常规应用吸入NO治疗（弱推荐，中级证据质量）12.吸入NO治疗的应用32.临床问题临床问题建议建议容量控制通气(VCV)模式与压力控制通气(PCV)模式如何选择？根据个人经验选择PCV或V
9、CV模式(UG肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？对早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO212cmH2O）治疗FiO2如何设置？调节FiO2水平维持ARDS患者SpO288-95和PaO25580mmHg成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM？对中重度ARDS患者实施RM与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS患者？重度ARDS患者（PaO2/FiO2100mm Hg）机械通气时应实施俯卧位通气与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是否有效和安全？对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗ECMO是否可以应用于重症成人ARDS患者？给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗体外CO2清除技术是否可以应用于重症成人ARDS患者重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术HFOV是否可以应用于重症成人ARDS患者？ARDS患者机械通气时不应常规采用HFOV吸入NO治疗是否可以应用于重症成人ARDS患者？ARDS患者不应常规应用吸入NO治疗33.谢谢！34.
