1、先兆早产 杨丽 朱晓玲 2015年06月 概述P01先兆流产l妊娠28周l阴道流血，暗红色或血性白带，无妊娠物排出l阵发性下腹痛或腰痛先兆早产l妊娠满28周至不足37周l有规则或不规则宫缩l伴宫颈管进行性缩短P02早产临产P03l出现规则宫缩（20min4次，或60min8次）l伴宫颈管进行性改变l宫颈扩张1cm以上l宫颈展平80%0202缩宫素作用0101 孕酮撤退0303 蜕膜活化 发生机制阴道超声检查 子宫颈手术史孕妇年龄合并症或并发症孕中期子宫颈长度25mm。孕妇17或35岁。宫颈锥切术、环形电极切除术等。并发子痫、产前出血、ICP、GDM、严重心肺疾患、急性传染病等。流产、早产史有早
2、产史者早产的再发风险是普通孕妇的3倍 高危因素过度消瘦BMI19，或孕前体重50kg。营养状况差。多胎妊娠双胎早产率近50%，三胎早产率达90%。妊娠间隔胎儿羊水胎儿结构畸形和（或）染色体异常、羊水过多或过少。辅助生殖采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高。其他宫内或阴道感染、过度劳累、烟酒、吸毒等。高危因素短于18个月或大于5年。阴道超声宫颈长度25mm，或宫颈内口漏斗的形成伴宫颈缩短。1fFN一般以fFN50ng/ml为阳性，提示早产风险增加。其意义在于阴性预测价值。2 对有高危因素的孕妇在24周以后定期预测，有助于评估早产的风险，及时处理。对20周以后宫缩异常频繁者，通过预测可以判断是
3、否需要使用宫缩抑制剂。早产的预测预防定期产检，积极治疗生殖道感染，孕晚期节制性生活。高危孕产妇，定期风险评估。加强对高危妊娠的管理，积极治疗妊娠合并症，预防并发症。已明确宫颈机能不全者，应于14-18周行宫颈环扎术。怀疑宫颈机能不全者可选用药物、宫颈环扎术或子宫托。治疗卧床休息促胎肺成熟抑制宫缩治疗控制感染适时终止妊娠原则 若胎膜完整，母婴情况允许下尽量保胎至34周。宫缩频繁，无宫颈改变，fFN阴性者，不必卧床，只需适当减少活动强度和站立时间宫颈已有改变者，需相对卧床休息已早产临产者，绝对卧床休息卧床休息妊娠34周，一周内有可能分娩的孕妇方法：地塞米松6mg IM BID2d促胎肺成熟先兆早产
4、者，通过适当抑制宫缩，能明显延长孕周早产临产者，可延长3-7日，为促胎肺成熟和宫内转运赢得时机抑制宫缩感染是早产的重要原因之一阴道分泌物细菌学检查、羊水感染指标相关检查控制感染宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者有宫内感染者继续妊娠对母胎危害大者孕周达34周，无并发症，停用抗早产药，顺其自然，不必干预适时终止妊娠药理作用药理作用常用方法常用方法注意事项注意事项盐酸利托君（安宝）-肾上腺素能受体激动剂50mg+5%GS 500ml静脉滴注，初始剂量5滴/分，每10分钟增加5滴，最大至35滴/分，宫缩消失后，维持此滴速继续静滴至少4872h。在停止静滴前1h，开始口服安宝片，剂量为10mg，q2h口
5、服1次，以后每24h按q4h、q6h、q8h，依次减量，维持37天，直至停药。密切观察主诉、心率、血压、宫缩变化。限制输液量每日2000ml。若心率120，应减滴数，心率140，应停药。不良反应：母胎心率增快、血糖升高、肺水肿、震颤、胃肠道反应、便秘。必要时心电监护，长期用药者监测血钾、血糖、肝功能、心超。禁忌症：产前出血、子痫、甲亢、胎死腹中、肺性高血压、未控制的糖尿病等。硫酸镁钙离子拮抗剂冲击量：25%硫酸镁5g+5%GS 100ml(0.5-1h内滴完)维持量：1-2g/h维持每日总量30g密切监测呼吸、膝反射、尿量，若呼吸16次/分，尿量17ml/h，膝反射消失，应立即停药，给予钙离子
6、拮抗剂。监测镁离子浓度。肾功能不全、肌无力、心肌病者禁用。药理作用药理作用常用方法常用方法注意事项注意事项阿托西班缩宫素类似物，催产素竞争性拮抗剂有小瓶 0.9ml静推，1min内 NS90ml+阿托西班10ml(2支)以 24ml/h泵入，持续3h，剩余以 8ml/h泵入无小瓶 0.9ml静推，1min内 剩余4.1ml+5ml(1 支)+NS81.9ml以 24ml/h泵入，持 续3h，上述剩余19ml+10ml(支)+NS90ml 以8ml/h泵入不良反应：恶心，头晕呕吐等。监测宫缩及胎心率。禁忌症：妊娠24周或33周、妊娠30周胎膜早破、怀疑宫内感染、前置胎盘、胎盘早起剥离、对母胎有危
7、害的情况。硝苯地平钙通道阻滞剂10mg口服，每6-8h一次密切观察孕妇心率及血压变化已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。吲哚美辛前列腺素合成酶抑制剂初始剂量50mg，每8h口服一次，24h后改为25mg,每6h一次。可通过胎盘，大剂量长期使用可致肺动脉高压、羊水减少等严重副作用。仅在32周前短期选用（1周内）大部分早产儿可经阴道分娩，临产后慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物。产程中应给孕妇吸氧，密切关注胎心变化。第二产程可作会阴后侧切开，预防早产儿颅内出血等。胎位异常者，可考虑剖宫产。分娩期处理案例分析病史汇报基本信息 17床，苗红梅，女，35岁，已婚，主诉“停经33+3周，阴道流液3
8、小时”于2015年06月14日22:30入院。现病史LMP:2014-10-23，EDC：2015-07-30，平素月经正常，孕早期因少量阴道流血予黄体酮口服保胎治疗，停经18周左右自觉胎动至今。我院建卡产检，羊水穿刺、系统B超、OGTT、甲功均未见异常。今孕33+3周，今19:00无明显诱因出现阴道流液，色清，量中，伴不规则下腹痛，无阴道流血，胎动正常，入院进一步治疗。既往史、家族史无特殊过敏史无生育史1-0-2-1。08、09年各自然流产一次，2010年自娩一女婴，体重3300g，因胎盘残留产后出血行清宫术。病史汇报一般情况：普食，休息与睡眠良好，二便正常。生活可部分自理，无不良嗜好，情绪
9、稳定，家庭社会支持良好。体格检查：T36.7 P78次/分 R18次/分 BP129/76mmHg 体重61kg 一般情况可，心肺未闻及明显异常，腹膨隆，晚孕腹型，可扪及小宫缩。产科检查：宫高33cm，腹围100cm，胎心140次/分，胎方位LOA，胎膜已破，宫口未开，骨盆外测量无异常。辅助检查：B超：胎盘前壁，羊水深度55mm，脐血流S/D2.3，估计胎儿体重2098g。初步诊断：1.G4P1孕33+3周LOA待产 2.胎膜早破 3.先兆早产治疗经过 06-14日 完善各项检查，监测胎心胎动，监测体温、脉搏Q4H，吸氧左侧卧位，抬高臀部。予硫酸镁抑制宫缩治疗，地塞米松促胎肺成熟，抗生素预防感
10、染。06-15日 行阴道检查：外阴已婚已产式，阴道畅，宫颈位置偏后，质软，颈管1.0cm，宫口未扩张。先露头，位置S-3，羊水清。骨产道检查：坐骨棘间径10cm，耻骨弓角度90，坐骨结节间径约9cm。今25g硫酸镁已用完，仍有不规则宫缩，阴道流水量多，有早产可能，与孕妇及家属沟通后，换用安宝保胎治疗。治疗经过 06-16日 今孕33+5周，地米疗程已结束，安宝单倍剂量15ml/h静滴中，自觉手抖及震颤明显，宫缩20-30s/5-7min，安宝副作用明显，剂量难以上调。若宫缩渐频繁，继续使用安宝有产后出血风险，孕妇家属考虑后，要求停止保胎，顺其自然。06-17日 今孕33+6周，患者已放弃保胎，
11、预防感染治疗，现无明显宫缩，自觉胎动正常，胎心监护反应型。肛查：宫口未开，先露头，S-3，胎膜破，羊水清。告知各项风险，予缩宫素试产。治疗经过 06-18日 今孕34周，无腹痛，未见红，生命体征、胎心胎动正常。抗生素预防感染，继续第二天缩宫素引产，注意胎心胎动及宫缩情况。06-19日 今孕34+1周，有不规则宫缩，继续第三天催产素引产。于11:15自勉一女婴，2250g，Apgar评分10分，产时羊水清，新生儿外观无畸形，系早产儿转儿科继续治疗。产时出血300ml，胎儿娩出15min后胎盘未剥离，予手剥胎盘，剥离困难，胎盘组织破碎，广泛毛糙，约1/3残缺，考虑胎盘粘连，胎盘残留可能。予促进宫缩
12、，密切观察生命体征及阴道出血情况。治疗经过 06-19日 产妇于13:15回室，测BP115/62mmHg，P65次/分，宮底脐下二指，出血少。产后4h内协助小便已解。予桂枝茯苓胶囊口服促进产后康复，加强健康宣教，定时拔奶。06-20日 24h出血量410ml。06-21日 出院。血常规血常规+CRPCRPWBCNHBPLT06-156.07.786.4212016206-163.07.285.7710814706-172.06.384.3611514906-183.05.503.9111815106-191.06.414.93120133护理诊断 有胎儿受伤的危险有胎儿受伤的危险与脐带脱垂、
13、胎儿窘迫、早产儿肺部不成熟、可能发生早产有关01有感染的危险有感染的危险02自理能力缺陷自理能力缺陷与胎膜早破、先兆早产致长期卧床有关03与胎膜破裂后,下生殖道内病原体上行致宫腔感染有关护理诊断 紧张紧张04有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险与胎膜早破、先兆早产致长期卧床有关0506与担心早产影响母儿安全有关知识缺乏知识缺乏与缺乏胎膜早破、先兆早产及用药知识有关有胎儿受伤的危险-护理措施（1）卧床休息，多左侧卧位，抬高臀部，以利于胎儿氧供，促进胎儿生长发育。（2）饮食指导，多食新鲜蔬菜水果及富含粗纤维食物。因使用安宝可能致缺钾，可多进食含钾丰富食物如香焦、菠菜等。（3）定时听胎心音，每天吸氧2次
14、，每次30分钟，指导孕妇自测胎动的方法，告知出现异常的应对措施。（4）观察子宫收缩情况、阴道有无出血，有异常及时通知医生。（5）指导孕妇避免刺激乳房及腹部，以免诱发宫缩。有感染的危险-护理措施（1）保持会阴部清洁干燥，勤换会阴垫或中单。（2）每日会阴护理2次。（3）监测体温脉搏、血象有无异常，了解有无感染存在。（4）破膜超过12h，遵医嘱使用抗生素静脉或口服治疗。自理能力缺陷-护理措施（1）协助做好生活护理，保持床单位清洁，早晚开窗通风，协助孕妇在床上排便，保持会阴部卫生。（2）介绍呼叫器的使用及安全防范措施，将日常用物放在孕妇伸手可及之处。紧张-护理措施（1）心理护理，与孕妇及家属多沟通，了
15、解其心理需求，主动、耐心解答疑问。（2）介绍以往保胎成功案例，因孕周小，可能会长时间保胎治疗，调整心态，树立保胎成功的信心，并获得家属的配合与支持。有皮肤受损的危险-护理措施（1）保持床单位清洁，穿宽松棉质衣物。做好皮肤护理。（2）指导孕妇卧床的同时也要适当床上翻身活动，避免长时间保持同一姿势。（3）可协助孕妇在骨突出处及受压部位垫软枕。知识缺乏-护理措施（1）告知先兆早产相关知识，宫缩频繁要及时告知医生。如用药过程中，可能宫缩不能抑制，造成早产不可避免。让孕妇及家属有相应的思想准备。（2）应向孕妇耐心、细致讲解该药物的疗效及可能出现的不良反应，在用药过程中出现心慌、胸闷等不适，要及时通知医务人员。告知孕妇及家属不能擅自调节滴数，以防发生不良反应。（3）指导床上踝泵运动，预防下肢深静脉血栓。（4）提供早产儿护理相关知识，加强母乳喂养指导。经治疗护理，孕妇及家属配合医护继续治疗。情绪稳定，对胎膜早破、先兆早产相关知识及所用药物知识了解。未发生感染与皮肤受损。自娩后在母婴分离情况下仍坚持母乳喂养，恢复良好出院。评 价 谢谢观赏！
