1、妊娠期甲状腺功能亢进妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南症诊治指南妊娠期甲亢概述甲亢即甲状腺毒症甲亢即甲状腺毒症,是指由于血清游离四碘甲状腺原氨酸是指由于血清游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)(FT4)和和(或或)游离三碘甲状腺原氨酸游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)(FT3)浓度增高，浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。妊娠期甲亢的发病率国内报道为合征。妊娠期甲亢的发病率国内报道为0.1%0.1%0.2%0.2%。妊娠期甲亢可对母儿可产生严重不良影响1.1.孕妇：可发生如反复流产、早产、妊娠期高血压疾病或孕妇：可发生如反复流产
2、、早产、妊娠期高血压疾病或子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等，其中最严重子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等，其中最严重的并发症为心衰和甲状腺危象。的并发症为心衰和甲状腺危象。2.2.对胎儿或新生儿也可造成不同程度的损害，如可能发生对胎儿或新生儿也可造成不同程度的损害，如可能发生胎儿生长受限胎儿生长受限(FGR)(FGR)、低体重儿、低体重儿妊娠期甲状腺生理变化1.1.下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴2.2.胎盘激素影响胎盘激素影响3.3.雌激素分泌增加，可使肝脏合成甲状腺结合球蛋白雌激素分泌增加，可使肝脏合成甲状腺结合球蛋白(TBG)(TBG)增加，而代谢清除率下降，使得增加，
3、而代谢清除率下降，使得TBG TBG 明显增高，明显增高，并引起血清甲状腺素水平升高并引起血清甲状腺素水平升高4.4.胎盘可合成大量胎盘可合成大量HCGHCG，在妊娠，在妊娠3 3个月时达高峰。血清个月时达高峰。血清HCG HCG 与促甲状腺激素与促甲状腺激素(TSH)(TSH)有相同的有相同的 亚基，故早孕期高水亚基，故早孕期高水平的平的HCG HCG 能刺激能刺激TSH TSH 受体，从而导致甲状腺激素分泌增加受体，从而导致甲状腺激素分泌增加5.5.妊娠期甲状腺可出现生理性肿大妊娠期甲状腺可出现生理性肿大妊娠期甲亢的诊断1.1.既往病史既往病史2.2.临床症状、体征临床症状、体征3.3.实
4、验室检查：实验室检查：FT3FT3、FT4FT4增高，增高，TSH TSH 受抑制或检测不出受抑制或检测不出(低于低于0.1 mU/L)0.1 mU/L)，才能确诊为妊娠期甲亢，才能确诊为妊娠期甲亢妊娠期甲亢的分度轻度甲亢：轻度甲亢：BMR BMR 增高增高20%20%30%;30%;中度甲亢：中度甲亢：BMRBMR增高增高 30%30%60%60%为为;重度甲亢：重度甲亢：BMRBMR增高增高60%60%妊娠期甲亢分类1.1.妊娠期一过性甲亢综合征（妊娠期一过性甲亢综合征（GTH GTH）,与妊娠期激素变化与妊娠期激素变化相关，多在妊娠相关，多在妊娠8-108-10周发病周发病2.2.弥漫性
5、毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿(Graves(Graves 病，病，GD)GD)，与自身免疫相，与自身免疫相关关3.3.非自身免疫性甲状腺毒症，非自身免疫性甲状腺毒症，原因主要包括原因主要包括:多结节性多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤及人为导致的甲状腺毒症。毒性甲状腺肿、毒性腺瘤及人为导致的甲状腺毒症。妊娠期一过性甲亢综合征（GTH）是指在妊娠早期出现的短暂性的甲状腺功能亢进，主要是是指在妊娠早期出现的短暂性的甲状腺功能亢进，主要是由于妊娠时由于妊娠时HCG HCG 升高所致，本病的发生可能与妊娠剧吐有升高所致，本病的发生可能与妊娠剧吐有关，属于生理性，多在妊娠早期发生，至妊娠中期逐渐恢关，属于
6、生理性，多在妊娠早期发生，至妊娠中期逐渐恢复正常。复正常。表现：为血清表现：为血清FT3TT4FT3TT4升高、升高、TSH TSH 降低或无法检出，甲状降低或无法检出，甲状腺自身抗体阴性，既往无甲亢病史，临床无甲状腺肿大、腺自身抗体阴性，既往无甲亢病史，临床无甲状腺肿大、眼病等眼病等治疗：对症治疗，不推荐抗甲状腺药物应用治疗：对症治疗，不推荐抗甲状腺药物应用妊娠期Graves 病1.1.表现：体重增加与孕周不符，消瘦、静息状态心率表现：体重增加与孕周不符，消瘦、静息状态心率100100次次/分分2.2.浸润性突眼浸润性突眼 、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和
7、震颤3.3.血清血清TSH TSH 0.1 mU/L0.1 mU/L，FT3FT3、FT4FT4升高，血清升高，血清TRAb(TRAb(敏敏感度感度95%95%，特异度，特异度99%)99%)或或(和和)甲状腺刺激抗体甲状腺刺激抗体(TSAb)(TSAb)阳性阳性TSH 是反映妊娠期甲状腺功能最为准确的指标，ATA 指南推荐参考范围妊娠初期低于妊娠初期低于2.5 mU/L2.5 mU/L，范围在，范围在0.1 0.1 2.5 2.5 mU/LmU/L。妊娠中期妊娠中期0.2 0.2 3.0 mU/L3.0 mU/L。妊娠晚期妊娠晚期0.3 0.3 3.0 mU/L(Level I-USPSTF
8、)3.0 mU/L(Level I-USPSTF)。检测TRAb的重要性TRAb TRAb 可通过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间可通过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间持续存在，故持续存在，故TRAb TRAb 转阴对改善母婴预后尤为重要转阴对改善母婴预后尤为重要对妊娠期新诊断对妊娠期新诊断GD GD 或既往有或既往有GD GD 病史的患者，应在妊娠病史的患者，应在妊娠22 22 26 26 周时检测周时检测TRAbTRAb一旦发现仍有高水平一旦发现仍有高水平TRAbTRAb，应密切监测胎儿情况，并在生，应密切监测胎儿情况，并在生后后3 3 4 d 4 d 和和7 7 10 d 1
9、0 d 时筛查新生儿甲亢。时筛查新生儿甲亢。妊娠期甲亢的治疗治疗妊娠期甲亢的目标是在短期内控制症状，使甲状腺功治疗妊娠期甲亢的目标是在短期内控制症状，使甲状腺功能恢复至正常，同时尽量避免母儿并发症的发生。能恢复至正常，同时尽量避免母儿并发症的发生。1.1.口服口服ATDATD药物治疗药物治疗2.2.手术治疗，妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌证，甲状手术治疗，妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌证，甲状腺切除术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果病情需要，手术腺切除术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果病情需要，手术最佳时间应选择在妊娠中期最佳时间应选择在妊娠中期I 131I 131为放射性物质，妊娠期和哺乳期甲亢妇女
10、禁用为放射性物质，妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用妊娠期ATD 应用ATDATD为为D D 类药物类药物 PTU PTU 与与MMI MMI 均可通过胎盘均可通过胎盘 1.1.丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶(PTU)(PTU)，ATA ATA 指南建议指南建议:在妊娠前在妊娠前3 3 个月个月推荐服用推荐服用PTU PTU 治疗甲亢治疗甲亢 。胎盘通过率低，半衰期为。胎盘通过率低，半衰期为1 1 2 h2 h，为治疗妊娠期甲亢的首选药，为治疗妊娠期甲亢的首选药2.2.甲巯咪唑甲巯咪唑(MMI)(MMI)，妊娠，妊娠3 3个月以后可以使用（致畸作个月以后可以使用（致畸作用：用：FGRFGR，面部畸形、皮肤发育不
11、全等），半衰期，面部畸形、皮肤发育不全等），半衰期6 6 8 8 h h，胎盘通过率高，作为妊娠期二线用药，哺乳期患者首，胎盘通过率高，作为妊娠期二线用药，哺乳期患者首选选MMIMMI治疗。治疗。大剂量的ATD 应用会抑制胎儿甲状腺功能PTU PTU 用量为用量为50 50 150 mg 150 mg，2 2 3 3次次/d;MMI/d;MMI 用量为用量为5 5 15 mg 15 mg，1 1 次次/d/d。在在ATD ATD 治疗期间，应每治疗期间，应每2 2 6 6 周监测周监测FT4FT4和和TSH TSH 一一次，血清次，血清FT4FT4目标值维持在正常参考值中等程度的上限，目标值维
12、持在正常参考值中等程度的上限，每每4 4 周检查一次肝功。周检查一次肝功。药物调整血血FT4FT4改善一般需改善一般需4 4 周，周，TSH TSH 正常化需正常化需6 6 8 8 周周TSH TSH 水平正常时可提示水平正常时可提示ATD ATD 应减量或停药应减量或停药TRAb TRAb 消失则提示可以终止消失则提示可以终止ATD ATD 治疗，如继续使用可能会增治疗，如继续使用可能会增加胎儿甲减的风险加胎儿甲减的风险目前认为，使目前认为，使FT4FT4维持于非妊娠期正常参考值上维持于非妊娠期正常参考值上1/3 1/3 的的ATD ATD 用量为合适剂用量为合适剂*除非出现胎儿甲亢，否则不
13、建议除非出现胎儿甲亢，否则不建议ATDATD与甲状腺激素与甲状腺激素(LT4)(LT4)联合应用联合应用甲亢患者妊娠的时机:(1)(1)妊娠前甲亢患者，如正在接受妊娠前甲亢患者，如正在接受ATD ATD 治疗，且实验室治疗，且实验室检查甲状腺功能达到正常范围，可改用检查甲状腺功能达到正常范围，可改用ATD ATD 的最小有效剂的最小有效剂量，维持血清量，维持血清FT4FT4达正常参考值的上限。达正常参考值的上限。(2)131 I(2)131 I 治疗后达治疗后达6 6 个月以上，并在受孕前个月以上，并在受孕前3 3个月维持个月维持甲状腺功能正常。甲状腺功能正常。产褥期甲亢妊娠期有免疫抑制现象，
14、产后抑制解除，会出现免疫反跳，妊娠期有免疫抑制现象，产后抑制解除，会出现免疫反跳，故妊娠时患者的甲亢症状有所缓解，而产后病情可能会加故妊娠时患者的甲亢症状有所缓解，而产后病情可能会加重。因此，产后应注意复查甲状腺功能，以及时调整重。因此，产后应注意复查甲状腺功能，以及时调整ATD ATD 用量用量甲亢危象甲亢危象虽然较少见，但病死率极高，为甲亢危象虽然较少见，但病死率极高，为10%10%20%20%，若，若抢救不及时病死率可升至抢救不及时病死率可升至75%75%，因此，一旦发生甲亢危象，因此，一旦发生甲亢危象应立即抢救，待病情稳定后应立即抢救，待病情稳定后2 2 4 h4 h终止妊娠，以剖宫产
15、终止妊娠，以剖宫产为宜。为宜。甲亢危象表现：表现：高热、脉快、焦虑、极度烦躁不安、大汗淋漓、厌高热、脉快、焦虑、极度烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、黄疸、腹泻、大量失水可致虚脱、休克，食、恶心、呕吐、黄疸、腹泻、大量失水可致虚脱、休克，继而嗜睡或昏谵。继而嗜睡或昏谵。处理：处理：1.1.建立静脉通路、吸氧、降温、监测生命体征、纠建立静脉通路、吸氧、降温、监测生命体征、纠正电解质紊乱等对症支持治疗正电解质紊乱等对症支持治疗2.2.首选丙基硫氧嘧啶，口服或胃管内每次注入首选丙基硫氧嘧啶，口服或胃管内每次注入200200300mg300mg，每每6 6小时一次小时一次甲亢危象3.3.于抗甲状腺
16、药物治疗后于抗甲状腺药物治疗后1 1小时内，静脉或口服大量碘溶小时内，静脉或口服大量碘溶液，以阻断激素分泌。可在液，以阻断激素分泌。可在10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml500ml中加碘化中加碘化钠溶液钠溶液0.25g0.25g静脉滴注，每静脉滴注，每8 81212小时一次，也可口服复方小时一次，也可口服复方碘溶液每日碘溶液每日3030 滴左右，并在滴左右，并在2 2周内逐渐停用周内逐渐停用4.4.迅速阻滞儿茶酚胺释放：用心得安迅速阻滞儿茶酚胺释放：用心得安101040mg40mg，每，每4 46 6小小时口服一次，或静滴时口服一次，或静滴0.50.51mg1mg，用药期间要注意心脏功
17、能，用药期间要注意心脏功能甲亢危象5.5.氢化可的松氢化可的松200200500mg/d500mg/d，静脉滴注，以纠正在危象时，静脉滴注，以纠正在危象时的相对肾上腺皮质机能不全，以后逐渐减少药量，以防反的相对肾上腺皮质机能不全，以后逐渐减少药量，以防反跳。跳。6.6.去除诱因去除诱因胎儿甲亢胎儿甲亢主要发生于高滴度胎儿甲亢主要发生于高滴度TRABTRAB的的GraveGrave孕妇，通常在妊孕妇，通常在妊娠中期发病娠中期发病表现：胎儿心动过速（胎心率表现：胎儿心动过速（胎心率170170次次/分，持续分，持续1010分钟以分钟以上）、胎儿甲状腺肿、胎儿骨龄加速、胎儿生长迟缓上）、胎儿甲状腺肿、胎儿骨龄加速、胎儿生长迟缓*对于存在高滴度对于存在高滴度TRABTRAB的孕妇，需要从妊娠中期开始检测的孕妇，需要从妊娠中期开始检测胎儿心率、甲状腺体积胎儿心率、甲状腺体积新生儿甲亢新生儿甲亢的症状、体征通常在出生后新生儿甲亢的症状、体征通常在出生后1010天左右出现天左右出现诊断：诊断：甲状腺毒症状；血清甲状腺毒症状；血清FT3 FT4 TT3 TT4FT3 FT4 TT3 TT4水平升高，水平升高，TSHTSH降低可诊断新生儿甲亢降低可诊断新生儿甲亢治疗：治疗：抗甲状腺药物、碘剂、对症治疗抗甲状腺药物、碘剂、对症治疗甲亢哺乳期治疗 哺乳期首选哺乳期首选PTUPTU治疗治疗 谢 谢！
