1、急诊-呼吸科呼吸系统呼吸系统解剖解剖/生理生理呼吸：机体与外界环境之间的气体交换呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程。过程。呼吸系统的解剖呼吸系统的解剖上呼吸道：上呼吸道：鼻、咽、喉鼻、咽、喉下呼吸道：下呼吸道：气管、支气管、支气管树、肺泡气管、支气管、支气管树、肺泡上呼吸道：上呼吸道：F鼻和鼻腔鼻和鼻腔 过滤、湿化、加温过滤、湿化、加温F咽咽F喉喉呼吸机呼吸机(应用气插和气切应用气插和气切）:吸入吸入 呼出过滤器呼出过滤器电子湿化器电子湿化器 人工鼻人工鼻6鼻包括鼻腔和鼻旁窦。鼻包括鼻腔和鼻旁窦。鼻腔鼻腔 呼吸道的起始部，呼吸道的起始部，前端：鼻孔；前端：鼻孔；后端：鼻后孔，通咽；后端：鼻
2、后孔，通咽；鼻腔正中：鼻腔正中：鼻中隔将其分为左、右两个腔。鼻中隔将其分为左、右两个腔。鼻前庭：鼻腔前部被覆皮肤的部分鼻前庭：鼻腔前部被覆皮肤的部分 固有鼻腔固有鼻腔:表面衬以粘膜表面衬以粘膜上呼吸道上呼吸道占解剖死腔的50，呼吸道阻力的45。鼻腔鼻腔容积约20ml，三个鼻甲表面积达160cm2，形状不规则，黏膜下丰富的毛细血管和黏液分泌，起加温、湿化和过滤功能。达咽部气体相对湿度80以上。其内气体形成湍流，使异物沉落，大于15um颗粒可被清除。上呼吸道上呼吸道咽咽是气体进入下呼吸道门户，也是食物必经之路。正常咽功能可保证食物及口腔分泌物不流入呼吸道。气管切开患者吞咽功能障碍，咽部分泌物易流入
3、气管内，成为院内获得性肺炎的重要原因。气管插管、气管切开、应用呼吸机患者由于丧失上述功能，极易肺部感染。10 喉下颌间隙后部。以喉软骨为支架，由肌肉和韧喉下颌间隙后部。以喉软骨为支架，由肌肉和韧带将喉软骨连接起来，组成喉腔。带将喉软骨连接起来，组成喉腔。喉软骨喉软骨会厌软骨会厌软骨甲状软骨甲状软骨环状软骨环状软骨勺状软骨勺状软骨 会厌软骨会厌软骨环状软骨环状软骨甲状软骨甲状软骨勺状软骨勺状软骨喉前，叶状喉前，叶状 弯曲的板状弯曲的板状喉结喉结过滤过滤湿化、加温湿化、加温粘液腺粘液腺 湿润湿润 加温加温 除尘除尘自然呼吸自然呼吸机械通气机械通气气体湿化的作用气体湿化的作用不论外界温度是多少不论外
4、界温度是多少?吸入的空气经鼻腔和咽喉时吸入气体经湿化且加温至吸入的空气经鼻腔和咽喉时吸入气体经湿化且加温至32,32,每升气体含有的水份为每升气体含有的水份为34mg/L.34mg/L.到达总气管时因气管的加温和湿化到达总气管时因气管的加温和湿化,温度达温度达3434其相对湿度为其相对湿度为80%80%,含水量为含水量为38mg/L.38mg/L.在到达气管在到达气管 隆突隆突 以下的各级支气管时吸入气体巳加温至以下的各级支气管时吸入气体巳加温至37,37,其相对湿度巳达其相对湿度巳达100%,100%,含水含水量为量为44mg/L,44mg/L,其分压为其分压为47mmHg.(e).47mm
5、Hg.(e).湿化对气体交换的重要性湿化对气体交换的重要性PaOPaO2 2 或或 PaCOPaCO2 2=(=(大气压力大气压力-47mmHg)-47mmHg)O O2 2%或或 COCO2 2%47mmHg:47mmHg:在体温在体温3737时水蒸汽饱和为时水蒸汽饱和为100%100%时分压时分压,其含水量为其含水量为44mg/L44mg/L气体气体,也说明肺泡内的也说明肺泡内的气体交换是在这样环境下进行的气体交换是在这样环境下进行的.当吸入气体抵达气管时的相对湿度低于当吸入气体抵达气管时的相对湿度低于70%70%时纤毛的功能时纤毛的功能即仃止即仃止.故机械通气中湿化器的温度应调节至故机械
6、通气中湿化器的温度应调节至37,37,才符合人体正常生理条件的需要才符合人体正常生理条件的需要.支气管粘膜系统包含纤毛细胞和腺体上皮细胞支气管粘膜系统包含纤毛细胞和腺体上皮细胞.覆盖纤毛的粘液层由二层所组成：覆盖纤毛的粘液层由二层所组成：一是环绕纤毛周围的液体层（外周纤毛液体层）一是环绕纤毛周围的液体层（外周纤毛液体层）另一是胶质的表面层另一是胶质的表面层,外来的颗粒和微生物粘附在其上（下图）。液体层是为了纤毛可自由外来的颗粒和微生物粘附在其上（下图）。液体层是为了纤毛可自由地擺动地擺动,纤毛摆动是直接促使外来颗粒和微生物向嘴部移动。纤毛摆动是直接促使外来颗粒和微生物向嘴部移动。气管的防御机制
7、气管的防御机制a)a)由于外周纤毛液体层太厚由于外周纤毛液体层太厚(兰色部分兰色部分)，引起，引起粘膜斑和粘液机械性分解粘膜斑和粘液机械性分解b)b)最适宜的外周纤毛液体层粘稠度（最佳的粘最适宜的外周纤毛液体层粘稠度（最佳的粘液机械性調和）液机械性調和）c)c)因外周纤毛液体层大薄粘液机械性分解纤毛因外周纤毛液体层大薄粘液机械性分解纤毛被粘稠的粘液所粘附被粘稠的粘液所粘附.湿化不足的危害性湿化不足的危害性 a.a.支气管粘膜系统所分泌的液体层变薄支气管粘膜系统所分泌的液体层变薄(即粘液层干燥化即粘液层干燥化)纤毛活动丧失纤毛活动丧失粘液稠厚、滞留不易排粘液稠厚、滞留不易排出出形成肺不张形成肺不
8、张导致气体交换障碍导致气体交换障碍 b.b.粘液层发生溃疡粘液层发生溃疡,支气管痉挛支气管痉挛.c.c.继发医源性感染继发医源性感染.为避免上述并发症使吸入气体加温至为避免上述并发症使吸入气体加温至35-3735-37和湿化后、或相对湿度大于和湿化后、或相对湿度大于75%75%至关重要至关重要 相反，相反，若吸入气温度超过若吸入气温度超过4141度也会发生损伤度也会发生损伤。损伤的范围决定于通气时间的长短，吸入气体相对湿度，病人年龄和肺部原有疾病。损伤的范围决定于通气时间的长短，吸入气体相对湿度，病人年龄和肺部原有疾病。全身性的脱水全身性的脱水导致纤毛功能进一步减退，然后纤毛内液体粘度会增加。
9、导致纤毛功能进一步减退，然后纤毛内液体粘度会增加。湿化方法湿化方法a.湿化器湿化器在湿化器中无菌蒸馏水加热在湿化器中无菌蒸馏水加热.吸入气体通过加温水的表面，即加温和湿化至饱和点。水的温度用吸入气体通过加温水的表面，即加温和湿化至饱和点。水的温度用电子控制和限定，电子控制和限定，对吸入气体连续测量，若超过预置值即报警对吸入气体连续测量，若超过预置值即报警.这样可得到有效的湿化和加温的这样可得到有效的湿化和加温的吸入气体，如此可长期通气而不损伤呼吸道。吸入气体，如此可长期通气而不损伤呼吸道。b.b.加温和湿润交换器（加温和湿润交换器（HMEHME）此装置通常称此装置通常称“人工鼻人工鼻”，主要用
10、于短期通气的病人，使水蒸气和热分丧失至最小程度。在呼气，主要用于短期通气的病人，使水蒸气和热分丧失至最小程度。在呼气时热和水分储存在吸湿的过滤器中，而在吸气时再将它们释放到干燥的吸入气中时热和水分储存在吸湿的过滤器中，而在吸气时再将它们释放到干燥的吸入气中.人工鼻插在呼吸机系统和气管插管之间，人工鼻插在呼吸机系统和气管插管之间，HME HME“无效腔无效腔”增加到增加到150150毫升毫升.新生代的新生代的HME(HME(人工鼻人工鼻)除热湿交换外，尚有除去微生物功能除热湿交换外，尚有除去微生物功能.热湿交换器热湿交换器(人工鼻人工鼻 HME)HME)人工鼻人工鼻:在未使用湿化器时在未使用湿化
11、器时,使病人吸入、呼出的气体尽量保持病人原有的温度和湿度使病人吸入、呼出的气体尽量保持病人原有的温度和湿度,使用时间一般不超过使用时间一般不超过4848小时小时.气管和支气管气管和支气管 n圆筒状长管圆筒状长管n50506060个软骨环个软骨环n借结缔组织联接借结缔组织联接n 位于颈椎腹侧位于颈椎腹侧n 入胸前口后，分成左、右两个支气入胸前口后，分成左、右两个支气管，分别进入同侧肺内。管，分别进入同侧肺内。n 支气管入肺后，再行多次分支，形支气管入肺后，再行多次分支，形成支气管树。成支气管树。肺肺 气体交换的场所。气体交换的场所。位于胸腔、纵隔两侧，左、右各一。位于胸腔、纵隔两侧，左、右各一。
12、健康健康-粉红色，柔软、富有弹性。粉红色，柔软、富有弹性。n纵隔面上有肺门纵隔面上有肺门n是支气管、血管、淋巴管和神经出人肺的地方。是支气管、血管、淋巴管和神经出人肺的地方。n上述结构被结缔组织包裹成束，称为肺根上述结构被结缔组织包裹成束，称为肺根。肺有肺有3 3个面个面 肋面：外侧面肋面：外侧面 膈面：与膈相贴膈面：与膈相贴 纵隔面：内侧面纵隔面：内侧面组织结构组织结构 导管部导管部小支气管小支气管细支气管细支气管支气管树支气管树终末支气管终末支气管呼吸性细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡管肺泡肺泡呼吸部呼吸部肺泡囊肺泡囊呼吸生理呼吸生理 肺通气结构肺通气结构 血管网血管网 粘液腺粘液腺 加湿
13、、加温、过滤、清洁加湿、加温、过滤、清洁 纤纤 毛毛 迷走迷走NACh+MNACh+M受体受体收缩收缩气道阻力气道阻力 平滑肌平滑肌 (故哮喘病人夜间发作较多故哮喘病人夜间发作较多)交感交感NNE+NNE+2 2受体受体舒张舒张气道阻力气道阻力 (拟交感药物治疗哮喘拟交感药物治疗哮喘)注注:体液因素体液因素(组织胺、组织胺、5-HT5-HT、缓激肽等、缓激肽等)强烈收缩强烈收缩 呼吸肌：与肺通气的动力有关呼吸肌：与肺通气的动力有关 胸膜腔：其负压与肺扩张有关胸膜腔：其负压与肺扩张有关呼吸道呼吸道肺通气原理肺通气原理（一）肺通气的动力（一）肺通气的动力呼呼 气气肺内压大气压肺内压大气压缩缩 小小
14、肺肺 脏脏吸吸 气气肺内压大气压肺内压大气压胸胸 廓廓呼呼 吸吸 肌肌缩缩 小小收收 缩缩舒舒 张张扩扩 张张 原动力原动力:呼吸运动是肺通气的原动力。呼吸运动是肺通气的原动力。直接动力直接动力:肺内压与外界大气压间的压肺内压与外界大气压间的压力差。力差。扩扩 张张1.1.呼吸运动呼吸运动 (1)(1)型式型式:按呼吸深度分按呼吸深度分:平静呼吸和用力呼吸；平静呼吸和用力呼吸；按动作部位分按动作部位分:胸式呼吸、腹式呼吸和混合式呼吸。胸式呼吸、腹式呼吸和混合式呼吸。混合呼吸混合呼吸:正常成人。正常成人。腹式呼吸腹式呼吸:婴儿、胸膜炎、胸腔积液婴儿、胸膜炎、胸腔积液 胸式呼吸胸式呼吸:严重腹水、
15、腹腔有巨大肿块、严重腹水、腹腔有巨大肿块、(2)(2)频率频率:成人成人:12:121818次次/分分 婴儿婴儿:40:406060次次/分分妊娠、肥胖。妊娠、肥胖。平静呼吸：平静呼吸：肺内压大气压，肺内压大气压，气体经呼吸道出肺气体经呼吸道出肺胸廓容积缩小胸廓容积缩小,肺被动缩小肺被动缩小膈肌和肋间外肌舒张，膈肌和肋间外肌舒张，肋骨和膈肌弹性回位，肋骨和膈肌弹性回位，缩小胸廓缩小胸廓上下、前后、左右径上下、前后、左右径肺内压大气压，肺内压大气压，气体经呼吸道入肺气体经呼吸道入肺胸廓容积扩大，胸廓容积扩大，肺在胸膜腔负压作用下被动扩张肺在胸膜腔负压作用下被动扩张(因肺无主动扩缩的组织结构因肺无
16、主动扩缩的组织结构)膈肌收缩使膈顶下移，膈肌收缩使膈顶下移，增大胸廓的上下径增大胸廓的上下径肋间外肌收缩使肋骨上提肋间外肌收缩使肋骨上提,扩大胸廓前后、左右扩大胸廓前后、左右径径 吸吸 气气 呼呼 气气吸气主动、呼气被动吸气主动、呼气被动n胸锁乳突肌胸锁乳突肌-将胸骨向上提升将胸骨向上提升n前锯肌前锯肌-提升多数肋骨提升多数肋骨n斜角肌斜角肌-提升头两条肋骨提升头两条肋骨n外肋间肌外肋间肌-扩张胸膛扩张胸膛n腹直肌腹直肌-向下拉到低位肋骨，同时将腹内物向隔向下拉到低位肋骨，同时将腹内物向隔膜下压膜下压n内肋间肌内肋间肌-压下胸膛压下胸膛肺内压的变化肺内压的变化机械通气机械通气肺叶（左）肺叶（左）LLL
