1、复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院刘惜时刘惜时2014.5.17www.nccn.orgNCCN NCCN（National Comprehensive Cancer NetworkNational Comprehensive Cancer Network）指南是）指南是目前较为权威的基于循证医学的规范解读目前较为权威的基于循证医学的规范解读肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体 a肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度1/2肌层肌层 b肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度1/2肌层肌层肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延肿瘤局部和肿瘤局部和(或或)区域扩散区域扩散 a肿瘤累及浆膜层和肿
2、瘤累及浆膜层和(或或)附件附件 b阴道和阴道和(或或)宫旁受累宫旁受累 c盆腔淋巴结和盆腔淋巴结和(或或)腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移 c1盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性 c2腹主动脉旁淋巴结阳性和腹主动脉旁淋巴结阳性和(或或)盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性肿瘤侵及膀胱和肿瘤侵及膀胱和(或或)直肠黏膜，和直肠黏膜，和(或或)远处转移远处转移 a肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 b远处转移，包括腹腔内和远处转移，包括腹腔内和(或或)腹股沟淋巴结转移腹股沟淋巴结转移初诊评估：初诊评估：病史、体格检查血常规子宫内膜活检胸片可选择肝肾功能基因检测（50岁或有内膜癌和/或结直肠癌家族
3、史）专家病理阅片恶性上皮性癌间质来源肿瘤子宫内膜肉瘤（ESS)高级别（未分化）子宫内膜肉瘤子宫平滑肌肉瘤(Ulms)单纯子宫内膜样腺癌浆液性腺癌或透明细胞腺癌癌肉瘤（MMMT)初诊临床特初诊临床特征征病灶局限于子宫可疑或肉眼累及宫颈可疑子宫外转移20142014年修改之处年修改之处专用名词的修订专用名词的修订1）上皮性癌恶性上皮性癌4）透明细胞癌透明细胞腺癌2）单纯内膜样单纯内膜样腺癌5）高级别未分化肉瘤高级别（未分化）子宫内膜肉瘤3）浆乳浆液性腺癌（serous adenocarcinoma)首次治疗首次治疗病灶局限于子宫 保留生育功能可手术者 全子宫+双附件切除+手术分期不可手术者：肿瘤靶
4、向放疗或在某些患者行激素治疗首次治疗首次治疗20142014年修改之处：年修改之处：1）新增：保留生育功能2）新增：手术分期（surgical staging）首次治疗首次治疗可疑或肉眼累及宫颈可疑或肉眼累及宫颈宫颈活宫颈活检或检或MRIMRI宫颈活检阴性（即无宫颈受累）全子宫/双附件+手术分期宫颈活检阳性或肉眼可见病灶可手术不可手术广泛全子宫切除+双侧附件切除+手术分期或放疗：75-80Gy(A点）全子宫/双附件+手术分期肿瘤靶向放疗再次评估是否可以手术切除注：单诊刮或子宫内膜活检无法诊断II期内膜癌首次治疗首次治疗CA-125(可选择）根据临床需要行MRI/CT/PET阴性治疗同“病灶局限
5、于子宫”可疑子宫外转移（子宫内膜样腺癌）腹腔内转腹腔内转移移：腹水大网膜淋巴结卵巢腹膜全子宫/双附件+手术分期+瘤体减灭术后辅助治疗子宫外盆腔病灶子宫外盆腔病灶无法切除无法切除放疗+近距放疗化疗手术腹腔外转移腹腔外转移/肝转移肝转移姑息治疗化疗放疗激素治疗 I 期内膜癌是否需要辅助治疗？需化疗的高危因素：病理高级别；深肌层浸润，LVSI，特殊病例类型（浆液性腺癌，透明细胞癌）GOG249/PORTEC-3：现进行中，探讨辅助化疗对高级别、侵袭性早期内膜癌患者的 疗效G1G1G2G2G3G3IA无高危因素观察观察或VBT观察或VBT有高危因素观察或VBT观察或VBT和/或盆腔放疗*观察或VBT和
6、/或盆腔放疗*IB无高危因素观察或VBT观察或VBT观察或VBT和/或盆腔放疗*有高危因素观察或VBT和/或盆腔放疗*观察或VBT和/或盆腔放疗*盆腔放疗和/或VBT化疗IIVBT和/或盆腔放疗VBT+盆腔放疗VBT+盆腔放疗化疗VBT:vaginal brachytherapy，阴道内近距放疗*盆腔放疗：证据级别2BI B期：必须有放疗化疗II 期：G1 无宫旁转移，切缘阴性：也可以观察，其他都需要放化疗入组依据入组依据 较较年轻，诊刮病理：内膜样，IA,G1，高分化MRI(推荐）或经阴道超声提示：病灶局限于子宫内膜（ie，Ia期病变）影像学除外转移病灶无药物治疗或怀孕禁忌症知情同意：保留生
7、育功能治疗并非子宫内膜癌的标准治疗方式治疗前咨询不孕不育专家考虑基因检测连续孕激素治疗甲地孕酮甲羟孕酮左炔诺孕酮IUD每3-6个月行子宫内膜活检（诊刮或内膜活检）6个月后，完全逆转6 6个月以后个月以后仍是子宫仍是子宫内膜癌内膜癌全子宫/双附件+手术分期尽快怀孕（继续每3-6月监测随访）（妊娠率35%）在分娩后在分娩后或内膜活检发现有疾病进展时行全子宫/双附件+手术分期*复发率35%）治疗方案治疗方案随访监测随访监测注解：分化差、浆乳暂不推荐 有乳腺癌高危因素、禁忌症者注意 保留卵巢的处理共识保留卵巢的处理共识研究表明：研究表明：IA,IB期绝经前子宫内膜癌患者保留卵巢并不会增加肿瘤相关的 死
8、亡率（随访16年资料）Wrighr JD,Buck AM，Shah M，et al.Safety of ovrian preservation in premenopausal women with endometrial cancer.J Clin Onol 2009;27:1214-9.HRT HRT的处理共识的处理共识总体有争议总体有争议1.低危患者可以使用2.如已有辅助治疗，建议6-12个月后再HRT3.推荐使用SERMs及植物雌激素分期不全的子宫内膜癌处理原则手术分手术分期不全期不全IAIA期，期，G1-2G1-2（局限于内膜（局限于内膜）IAIA期，期，G1-2 G1-2（50%50%肌层浸润肌层浸润）IAIA期，期，G3 G3IBIB期期IIII期期观察影像学检查影像学：阴性观察或VBT 盆腔放疗影像学：可疑/阳性考虑再次手术分期（证据级别 3)影像学检查影像学：可疑/阳性再次手术分期根据分期，加以辅助治疗未再次手术分期盆腔放疗+VBT 腹主动脉旁放疗（G3，化疗）阴性结论：开腹手术仍适用于某些特定情况：年长，子宫非常大，或某些有转移的患者
