1、透析患者营养治疗多重干预 全面改善营养状态 保护残余肾 提高生存质量透析患者血清白蛋白达标40的重要性血压 达标！140/90 mmHg血糖 达标！HbA1c 7.0营养 达标！血清白蛋白水平40 g/L达标达标 先行先行！目录 血清白蛋白水平对透析患者的重要性 透析患者血清白蛋白的目标浓度及现状 透析患者的营养治疗原则血清白蛋白水平是CKD患者营养状态监测的重要指标黎磊石、刘志红主编.中国肾脏病学（下册）.人民军医出版社.2008.第15篇第6章慢性肾功能衰竭的营养问题:Page 1358-1380.血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、肌酐和总胆固醇是慢性肾衰常用的营养监测指标其中血清白蛋白水平
2、是CKD患者常用的营养监测的重要指标，目标值40g/L40g/L血清白蛋白同样是透析患者生存率强有力的线性预测因子Kalantar-Zadeh,Cano NJ,Budde K et al.Diets and enteral supplements for improving outcomes in chronic kidney disease.Nat Rev Nephrol.2011 May 31;7(7):369-84.N=56,920 血液透析 患者(7/2001-6/2003)0.210.21 0.280.28 0.380.38 0.880.88 0.990.99 1.421.42 3.
3、063.06 死亡风险比血清白蛋白（g/dL）无论是HD还是PD，血清白蛋白是患者生存率的最强预测因子Lowrie EG,Huang WH,Lew NL.Death risk predictors among peritoneal dialysis and hemodialysis patients:a preliminary comparison.Am J Kidney Dis.1995 Jul;26(1):220-8.评估分析1522例腹膜透析患者及16404例血液透析患者的多项指标以及其生存率的关系，结果发现血清白蛋白水平是患者生存率的最强预测因子。血清白蛋白40g/L组的死亡风险最低腹
4、膜透析血液透析风险比血清白蛋白(g/dL)透析患者的死亡率随血清白蛋白水平的升高而降低未变化Kalantar-Zadeh K1,Kilpatrick RD,Kuwae N.Revisiting mortality predictability of serum albumin in the dialysis population:time dependency,longitudinal changes and population-attributable fraction.Nephrol Dial Transplant.2005 Sep;20(9):1880-8.袁伟杰,叶志斌,金惠敏.肾脏
5、病营养治疗学.中国医药科技出版社 2000 年12月 Page 327-329Avram MM,Goldwasser P,Erroa M,Fein PA.Predictors of survival in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients:the importance of prealbumin and other nutritional and metabolic markers.Am J Kidney Dis.1994 Jan;23(1):91-8.死亡相对危险性增加40%1,21g/L40%血清白蛋白水平每降低1g/L差
6、之毫厘，谬以千里，血清白蛋白水平亦是如此血清白蛋白水平每降低10g/L，透析患者的心血管及全因死亡风险倍增Foley RN,Parfrey PS,Harnett JD,Kent GM,Murray DC,Barre PE.Hypoalbuminemia,cardiac morbidity,and mortality in end-stage renal disease.J Am Soc Nephrol.1996 May;7(5):728-36.研究背景：纳入432例ESRD患者的队列研究（261例血透患者、171例腹透患者），平均随访41个月。目录 血清白蛋白水平对透析患者的重要性 透析患者血
7、清白蛋白的目标浓度及现状 透析患者的营养治疗原则CKDCKD患者的目标血清白蛋白水平40g/L40g/LLevey AS,et al.Definition and classification of chronic kidney disease:a position statement from Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO).Kidney Int.2005 Jun;67(6):2089-100.美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南（K/DOQIK/DOQI指南）建议：Avram MM,Mittman N,Bonomini L,C
8、hattopadhyay J,Fein P.Markers for survival in dialysis:a seven-year prospective study.Am J Kidney Dis.1995 Jul;26(1):209-19.血清白蛋白 40g/L的透析患者，长期生存率更高生存时间（月）累计生存率（%）研究背景：145例长期血液透析患者（入组时血液透析超过12个月），分析其基线血清白蛋白水平与生存率的关系。亚洲透析患者证据：血清白蛋白 40g/L，患者的长期生存率越高Iseki K,Uehara H,Nishime K,Tokuyama K,Yoshihara K,Kin
9、jo K,Shiohira Y,Fukiyama K.Impact of the initial levels of laboratory variables on survival in chronic dialysis patients.Am J Kidney Dis.1996 Oct;28(4):541-8.研究背景：一项纳入1982例日本早期透析患者的研究，分析包括血尿素氮、血肌酐、血清电解质（钠、钾、钙、磷）、总胆固醇、甘油三酯、总蛋白、血清白蛋白、红细胞压积等多项生化指标与患者生存率的关系。生存率亚洲透析患者证据显示：血清白蛋白40g/L组的患者长期生存率显著高于35-40g/L组
10、亚洲透析患者证据显示：血清白蛋白水平增加到40g/L，能显著降低患者死亡风险透析持续时间，月生存曲线，运用Kaplan-Meier法对每个血清白蛋白起始水平进行计算Soucie JM,McClellan WM.Early death in dialysis patients:risk factors and impact on incidence and mortality rates.J Am Soc Nephrol.1996 Oct;7(10):2169-75.研究背景：一项为期5年的观察性研究，分析15245例开始进行透析的患者，评估透析开始3个月内过早死亡的ESRD患者的相关因素，6%
11、的新透析患者在开始透析治疗90天内死亡。血清白蛋白 40g/L的透析患者，死亡风险最低表二：透析开始90天内，死亡的独立相关危险因素，通过logistic回归计算美国调查研究显示：血清白蛋白40g/L组的透析患者死亡率最低美国调查研究显示：血清白蛋白35-40g/L组及更低浓度组的透析患者死亡风险逐渐增加因素血清白蛋白(g/L)水平3个月内死亡（风险比）表一：患者特征及早期死亡率平均年龄(SD)血清白蛋白(g/L)因素新患者3个月内死亡P值比例血清白蛋白40g/L，对透析患者有什么危害？血清白蛋白浓度40g/L，透析患者的死亡风险成倍增加研究背景：回顾性研究12000例每周3次血液透析患者的1
12、年病死率，经过年龄、种族、原发肾脏疾病和糖尿病等因素校正之后，血清白蛋白水平是预测患者生存率最有价值的指标Lowrie EG,Lew NL.Death risk in hemodialysis patients:the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities.Am J Kidney Dis.1990 May;15(5):458-82.袁伟杰,叶志斌,金惠敏.肾脏病营养治疗学.中国医药科技出版社 2000 年12月
13、Page 327-329死亡风险增加1倍以上理想的血清白蛋白浓度死亡风险增加5倍以上死亡风险增加15-18倍血清白蛋白35-40 g/L血清白蛋白40g/L 血清白蛋白30-35 g/L血清白蛋白25-30 g/L血清白蛋白40g/L显著增加透析患者的死亡风险研究结果显示：血清白蛋白40g/L是透析患者死亡风险增加的切点，与血清白蛋白40g/L的患者相比，35-39g/L的患者死亡率增加48%血清白蛋白水平死亡风险比置信区间P值Owen WF Jr,Lew NL,Liu Y,Lowrie EG,Lazarus JM.The urea reduction ratio and serum albu
14、min concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis.N Engl J Med.1993 Sep 30;329(14):1001-6.研究背景：发表在新英格兰医学杂志对13473例血液透析患者的资料进行回顾性分析，探究血尿素氮浓度降低及血清白蛋白浓度变化对透析患者死亡率的影响血清白蛋白(g/dL)*结果校正了年龄，性别，种族，糖尿病，多发性骨髓瘤，慢性肾小球肾炎，多囊性肾病血清白蛋白40g/L的患者相比，0.05;:P介于0.01-0.05;*P0.01死亡率尿素清除率血清白蛋白水平目前
15、，我国超过半数透析患者的血清白蛋白水平35g/L2015年全国血液净化病例信息系统登记数据报告CNRDS指标2015年血液透析患者2015年腹膜透析患者平均值达标率平均值达标率血压（mmHg）147/8444.41%143/8653.1%血红蛋白（g/L）10257.31%100.252.2%血钙（mmol/L）2.1854.28%2.1956.1%血磷（mmol/L）1.9335.89%1.6650.9%PTH（pg/ml）42455.30%360.853.6%白蛋白（g/L）3981.57%35.455.1%Kt/V1.2659.19%2.360.1%达标标准：透前血压：60岁以下140/
16、90mmHg，60岁以上35g/L；Kt/V 1.2血清白蛋白水平与透析患者的死亡率显著相关，然而，我国透析患者的血清白蛋白水平仍待提高目录 血清白蛋白水平对透析患者的重要性 透析患者血清白蛋白的目标浓度及现状 透析患者的营养治疗原则国内外指南推荐：透析患者应用优化蛋白饮食+酮酸治疗1.K/DOQI,National Kidney Foundation.Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure.Am J Kidney Dis.2000 Jun;35(6 Suppl 2):S1-140.2.-酮酸制剂在
17、肾内科应用专家协作组.慢性肾脏病蛋白营养治疗共识.中华肾脏病杂志.2005;21(7):421-424.3.Fouque D,Vennegoor M,ter Wee P,Wanner C,Basci A,Canaud B,Haage P,Konner K,Kooman J,Martin-Malo A,Pedrini L,Pizzarelli F,Tattersall J,Tordoir J,Vanholder R.EBPG guideline on nutrition.Nephrol Dial Transplant.2007 May;22 Suppl 2:ii45-87.4.Nutrition
18、al Therapy in Patients with Chronic Kidney Disease:Protein-Restricted Diets Supplemented with Keto/Amino Acids.Am J Nephrol 2006;26(suppl 1):128.5.Kidney disease:Improving global outcomes(KDIGO)CKD work group.KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney
19、disease.Kidney International Supplements.2013;3(1):1-150.蛋白质摄入量 热量蛋白质量酮酸60岁60岁美国KDOQI指南(2000年更新版)135kcal/kg/d 30-35kcal/kg/d 至少50%饮食蛋白应为高生物效价蛋白慢性肾脏病蛋白营养治疗共识(2005年版)235 kcal/kg/d125.5146.4kJ/kg/d50%饮食蛋白应为高生物价蛋白可同时补充复方-酮酸制剂0.0750.12 g/kg/d欧洲ERBP指南(2006年版)335 kcal/kg/d30 kcal/kg/d限蛋白饮食+酮酸/氨基酸国际咨询委员会共识(
20、2006年版)43035 kcal/kg/d开同 1片/5kg/d(0.1g/kg/d)约1.0g/kg/d1.0g/kg/d1.0 g/kg/d1.0 g/kg/d1.2-1.3g/kg/d1.2-1.3g/kg/d1.2-1.3g/kg/d1.2-1.3g/kg/d蛋白摄入量呈下降趋势开同抑制蛋白质分解代谢改善各种代谢紊乱de Zeeuw D,et al.Kidney Int.2004 Jun;65(6):2309-20.透析患者营养最优解决方案：优化蛋白饮食+开同肾脏功能受损优化蛋白饮食+开同 高蛋白饮食高血清磷高血钾全面改善营养指标改善血浆氨基酸谱有助于更好地控制血磷水平有助于残余肾功
21、能的保护提高生活质量透 析多项研究证实：开同有效改善患者血清白蛋白平，使患者维持良好的营养状态病人数(n)47 104 220 28 18 66 时间(月)12 15 24 3 9 36 Zhang J,et al.J Nutr Health Aging.2016;20(4):420-7.Chauveau P,et al.J Ren Nutr.2007 Jul;17(4):250-7.Garneata L,et al.J Am Soc Nephrol.2016 Jan 28.pii:ASN.2015040369.Teplan V,et al.Wien Klin Wochenschr.2000
22、Oct 27;112(20):876-81.Prakash S,et al.J Ren Nutr.2004 Apr;14(2):89-96.Teplan V,et al.Wien Klin Wochenschr.2008;120(15-16):478-85.开同+优化蛋白饮食全面改善透析患者营养指标郭志勇,袁伟杰等.中华肾脏病杂志.2006;22(7):435-437.开同+优化蛋白饮食改善腹透患者血浆氨基酸谱Jiang N,et al.Ren Fail.2010;32(6):709-15LP组（n=13）（0.6-0.8g/kg/d蛋白）sLP组（n=12）（0.6-0.8g/kg/d蛋白+
23、酮酸）HP组（n=14）（1.0-1.2g/kg/d蛋白）开同+优化蛋白饮食有助于更好地控制血透患者血磷水平Li HM,et al.Blood Purif.2011;31:33-40开同+优化蛋白饮食有助于腹透患者残余肾功能的保护Jiang N,et al.Nephrol Dial Transplant.2009;24(8):2551-8开同+优化蛋白饮食显著提高透析患者的生活质量陈 民,古京红等.中国中西医结合肾病杂志.2007;6(8):358-359总 结 血清白蛋白水平是透析患者生存率的重要预测因子 CKD患者的目标血清白蛋白浓度为40g/L，而我国透析患者的血清白蛋白水平仍待提高 合理的营养治疗是改善血清白蛋白水平、防治透析患者营养不良的关键 优化蛋白饮食+开同：全面改善透析患者营养状态，提高生存率 全面改善营养指标 改善血浆氨基酸谱 有助于更好地控制血磷水平 有助于残余肾功能的保护 显著提高生活质量
