1、三级综合医院评审标准实施细则解读 护理部二0一三年十二月 学标准以理思路 知不足而谋方略 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）本细则共设本细则共设7章章73节节378条标准与监测指标条标准与监测指标第一章至第六章共第一章至第六章共67节节342条条636款标准，用于对三级综款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与干劲之用；各合医院实地评审，并作为医院自我评价与干劲之用；各章节带章节带“”为为“核心条款核心条款”，共，共48项。项。第七章共第七章共6节节36条监测指标，用于对三级综合医院的医条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量和安全指标监测与追踪评价院运行、
2、医疗质量和安全指标监测与追踪评价三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 章章节节条条款款核心条款（）核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）评审采用
3、五档表述方式评审采用五档表述方式A-优秀优秀B-良好良好C-合格合格D-不合格不合格E-不合适不合适标准条款的性质和结果标准条款的性质和结果ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，成有持续改进，成效良好效良好有监管有结果有监管有结果有机制且能有效执有机制且能有效执行行仅有制度或规章或流程，仅有制度或规章或流程，未执行未执行PDCAPDCPD仅仅P或全无或全无三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）评审结果评审结果 项目项目 类别类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准其中，其中，48项核心条款项核心条款C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20%1
4、00%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%目录目录第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章 医院服务医院服务第三章第三章 患者安全患者安全第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章第六章 医院管理医院管理第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价第一章 坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范二、医院内部管理机制科学规范121 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1211 坚持公立医院公坚持公立医院
5、公益性，把维护益性，把维护人民群众健康人民群众健康权益放在第一权益放在第一位。位。（A）【】1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防
6、病、促进基层医疗卫生事业项目。）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。捐等）。（4）其他项目。）其他项目。医务部、护理部第一章 坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范二、医院内部管理机制科学规范123 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。重点项目。1231 将推进规范诊疗、临将推进规范
7、诊疗、临床路径管理和单病种床路径管理和单病种质量控制作为推动医质量控制作为推动医疗质量持续改进的重疗质量持续改进的重点项目。点项目。【】1根据卫生部根据卫生部临床技术操作规范临床技术操作规范（2004.1.16）、）、临床诊疗临床诊疗指南指南（卫医发（卫医发2006139号；号；2006.4.7）、）、临床路径管理指临床路径管理指导原则（试行）导原则（试行）（卫医管发（卫医管发200999号；号；2009.10.13）和卫生）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。，制定本院临床路径实施方
8、案。2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4根据卫生部下发的根据卫生部下发的临床护理实践指南临床护理实践指南（卫医政发（卫医政发201155号；号；2011.6.15）及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准）及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。护理部第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务131 将对口支援县医院和乡镇
9、卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1311 将对口支援县医院和将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与入院长目标责任制与医院年度工作计划，医院年度工作计划，有实施方案，专人负有实施方案，专人负责。（）责。（）【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实支援下级医院工作纳入院长
10、目标责任制管理，有计划和具体实施方案。施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。理帮扶。4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。护理部第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
11、133 根据根据中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法（主席令第（主席令第17号；号；2004.12.1）和）和突发公突发公共卫生事件应急条例共卫生事件应急条例（国务院令第（国务院令第376号；号；2003.5.9）等相关法律法规承担传染病的发现、）等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。救治、报告、预防等任务。1331 根据根据中华人民共和中华人民共和国传染病防治法国传染病防治法和和突发公共卫生事件突发公共卫生事件应急条例应急条例等相关法等相关法律法规承担传染病的律法规承担传染病的发现、救治、报告、发现、救治、报告、预防等任务。预防等任务。【】5有传染病预检、分
12、诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。【】符合】符合“”，并，并 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。疗废物处理规范。第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务134 建立院前急救与院内急诊建立院前急救与院内急诊“绿色通道绿色通道”，有效衔接的工作流程。，有效衔接的工作流程。1341 建立院前
13、急救与院内建立院前急救与院内急诊急诊“绿色通道绿色通道”，有效衔接的工作流程有效衔接的工作流程。【】3医院急诊护士与医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。、规范患者转接及工作记录。第一章 坚持医院公益性四、应急管理四、应急管理144 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1441 开展全员应急培训和开展全员应急培训和演练，提高各级、各演练，提高各级、各类人员的应急素质和类人员的应急素质和医院的整体应急能力医院的整体应急
14、能力。【】1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。培训，组织考核。2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3有开展各类突发事件的总体预案和专项预案的应急演练。有开展各类突发事件的总体预案和专项预案的应急演练。第二章 医院服务三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理232 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。加强急诊检诊、分诊，落
15、实首诊负责制，及时救治急危重症患者。2321 加强急诊检诊、分诊加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，落实首诊负责制，及时救治急危重症患及时救治急危重症患者。（）者。（）【】1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2落实首诊负责制，急危重症患者实行落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费先抢救、后付费”。3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与
16、，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。【】符合】符合“”，并，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。接。第二章 医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理241 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2411 完善患者入院、出院完
17、善患者入院、出院、转科服务管理工作、转科服务管理工作制度和标准，改进服制度和标准，改进服务流程，方便患者。务流程，方便患者。【】1执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2有部门间协调机制，并有专人负责。有部门间协调机制，并有专人负责。3能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。者原因和处理方案。【】符合】符合“”，并，并1有
18、对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。时对相关人员进行再培训。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合】符合“”，并，并 持续改进服务流程有成效。持续改进服务流程有成效。第二章 医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理242 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。时办理
19、入院手续。2421 有为急诊患者提供合有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关理、便捷的入院相关制度与流程，危重患制度与流程，危重患者应先抢救并及时办者应先抢救并及时办理入院手续。理入院手续。【】1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2危重患者应先抢救并及时办理入院手续。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【】符合】符合“”，并，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合】符合“”，并，并 持续改进急诊入院服务有成效。持续改进急诊入院服务有成效。第二章 医院服务四
20、、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理2422 为患者提供办理入院为患者提供办理入院、出院手续个性化服、出院手续个性化服务和帮助。务和帮助。【】1办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供，提供24小时服务。小时服务。2有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提院、出院提 供多种服务的便民措施。供多种服务的便民措施。【】符合】符合“”，并，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施职能部门对上述工作进行督导
21、、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合】符合“”，并，并 持续改进入院服务有成效。持续改进入院服务有成效。第二章 医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理243 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。医疗服务。2431 加强转诊、转科患者加强转诊、转科患者的交接，及时传递患的交接，及时传递患者病历与相关信息，者病历与相关信息，为患者提供连续医疗为患者提供连续医疗服务。服务。【】1转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关转诊或转科流
22、程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。准备，选择适宜时机。2经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。3有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【】符合】符合“”，并，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、
23、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合】符合“”，并，并 持续改进转诊转科服务有成效。持续改进转诊转科服务有成效。第二章 医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理244 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。护理及康复措施的知晓度。2441 加强出院患者健康教加强出院患者健康教育和随访预约管理，育和随访预约管理，提高患者健康知识水提高患者健康知识水平和出院后医疗、护平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓理及康复措施的知晓度。度。【】1有出院
24、患者健康教育相关制度并落实。有出院患者健康教育相关制度并落实。2有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。【】符合】符合“”，并，并1患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。2开展多种形式的随访，不断提高随访率。开展多种形式的随访，不断提高随访率。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。施。【】符合】符合“”，并，并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。持续改进健康教育和随访预约管理有成效。第二章 医院服务六、患者的合
25、法利益六、患者的合法利益265 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2651 保护患者的隐私权，保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教尊重民族习惯和宗教信仰。信仰。(A)【】1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。宗教患者的不同习惯。4医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得医
26、务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。向他人泄露患者情况。【】符合】符合“”，并，并1能尽量满足患者合理的特殊需求。能尽量满足患者合理的特殊需求。2有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。3有主管职能部门监督检查。有主管职能部门监督检查。【】符合】符合“”，并，并 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。医务部、护理部第二章 医院服务八、就诊环境管理八、就诊环境管理281 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2811 为患者提供就诊接待、为患
27、者提供就诊接待、引导、咨询服务。引导、咨询服务。【】符合】符合“”，并，并1实行实行“首问负责制首问负责制”。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。措施。【】符合】符合“”，并，并 持续改进有成效。持续改进有成效。医务部、护理部、质控科医务部、护理部第二章 医院服务八、就诊环境管理八、就诊环境管理284 有保护患者的隐私设施和管理措施。有保护患者的隐私设施和管理措施。2841 有保护患者的隐私设有保护患者的隐私设施和管理措施。施和管理措施。（A)【】1有私密性良好的诊疗环境。有私密性良好的诊疗环境。2在患者进行暴露躯体检
28、查时提供保护隐私的措施。在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。【】符合】符合“”，并，并1多人病室各病床之间有间隔设施。多人病室各病床之间有间隔设施。2有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。施。【】符合】符合“”，并，并 持续改进有成效。持续改进有成效。第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份311 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新
29、型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。历号等）管理。3111 对就诊患者施行唯一对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历、身份证号码、病历号等）管理。号等）管理。(护理部护理部A)【】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。统一实施。【】符合】符合“”，并，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡村合作医疗卡 编号或身份证号码等。编号或身份证号码等
30、。【】符合】符合“”，并，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、产房、手术室）使用条码管理。、新生儿、产房、手术室）使用条码管理。信息部第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份312 在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。确保对正确的患者实施正确的操作。3121 在诊疗活动中，严格在诊疗活动中，严格执行执行“查对制度查对制度”，至少同
31、时使用姓名、至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对年龄两项等项目核对患者身份，确保对正患者身份，确保对正确的患者实施正确的确的患者实施正确的操作。（）操作。（）（护理部（护理部A)【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床
32、号作为识别的唯一依据）年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合】符合“”，并，并1各科室严格执行查对制度。各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合】符合“”，并，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份313 完善关键流程（急
33、诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。别措施，健全转科交接登记制度。3131 完善关键流程（急诊完善关键流程（急诊、病房、手术室、病房、手术室、产房、新生儿、产房、新生儿室之间流程）的患者室之间流程）的患者识别措施，健全转科识别措施，健全转科交接登记制度。交接登记制度。(护理部护理部A)【】1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。室、产房、新生儿室之间的转接。2对重点患者，如产妇、
34、新生儿、手术、急诊、无名、儿童对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识、意识 不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。明确的制度规定。3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。程。4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【】符合】符合“”，并，并1科室有转科
35、交接登记。科室有转科交接登记。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合】符合“”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。续改进有成效。314 使用使用“腕带腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏
36、等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。3141 使用使用“腕带腕带”作为识别患作为识别患者身份的标识，重点是重者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等室），手术室、急诊室等部门，以及意识部门，以及意识 不清、语不清、语言交流障碍的言交流障碍的 患者等。患者等。(护理部护理部A)【】1对需使用对需使用“腕带腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2至少在重症医学病房至少在重症医学病房(、等）、等）、新生儿科（室）、手术室使用新生儿科（室）、手术室使用“腕带腕带”
37、识别患者身份。识别患者身份。【】符合】符合“”，并，并1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用、语言交流障碍等患者推广使用“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合】符合“”，并，并1正确使用正确使用“腕带腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。识别患者身份标识，持续改进有成效。2使用带有可扫描自动识别的条形码使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带腕带”识别患者身份。识
38、别患者身份。一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份第三章 患者安全二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤321 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3211 按规定开具完整的医按规定开具完整的医嘱或处方。嘱或处方。（护理部（护理部B-A)【】1有开具医嘱相关制度与规范。有开具医嘱相关制度与规范。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。【】符合】符合“”，并，并 职能部门对上述工作
39、进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合】符合“”，并，并 医嘱、处方合格率医嘱、处方合格率95%。第三章 患者安全二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤322 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。3221 有紧急情况下下达口有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与头医
40、嘱的相关制度与流程。流程。(护理部护理部A)【】1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。行。3下达口头医嘱应及时补记。下达口头医嘱应及时补记。【】符合】符合“”，并，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合】符合“”，并，并 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。医嘱制度规范执行，持续改进有成效。第三章 患者安全二、确立在特殊情况下医务人员之间有效
41、沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤323 接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。提供医师使用。3231有危急值报告制度与有危急值报告制度与处置流程。处置流程。【】1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。报告的范围
42、。2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。经治或值班医生报告，并做好记录。3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【】符合】符合“”，并，并1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。施。2信息系统能
43、自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【】符合】符合“”，并，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。第三章 患者安全三、确立手术室安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误三、确立手术室安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误333 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3331 有手术安全有手术安全核查与手术核查与手术风
44、险评估制风险评估制度与流程。度与流程。（）（）【】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录。，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史
45、、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患
46、者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。手
47、术安全核查项目填写完整。【】符合】符合“”，并，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合】符合“”，并，并 手术核查、手术风险评估执行率手术核查、手术风险评估执行率100%。五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全351 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及
48、药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。品的使用与管理规章制度。3512 有高浓度电解质、听有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求药品贮存与识别要求。（医务部、护理部（医务部、护理部A)【】1对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法和贮存方法 的规定。的规定。2对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的有明晰的“警示标识警示标识”3相关员工知晓管理要求、具备识别技能。相关员工知晓管理要求、具备识别
49、技能。【】符合】符合“”，并，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合】符合“”，并，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一统一“警示标识警示标识”，符合率，符合率100%。第三章 患者安全五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全352 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3521 处方或用药医嘱在
50、转处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄核对程序，并由转抄和执行者签名确认。和执行者签名确认。【】1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。转抄和执行者签字。2有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。确保给药安全。3开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，开具与执行注射剂
