1、 危重症患者护理质控危重症患者护理质控 标准解读标准解读 质量与安全质量与安全是医院的生命线！是医院的生命线！护理质量的好坏直接影响医疗结果护理质量的好坏直接影响医疗结果护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到 医院的社会影响医院的社会影响加强护理工作是促进持续改进医疗质量，构建和加强护理工作是促进持续改进医疗质量，构建和 谐医患关系的客观要求谐医患关系的客观要求前言v 危重症护理质控小组成员危重症护理质控小组成员 组长：牛芳组长：牛芳 成员：南锐伶、裴炜娜、赵亚芸成员：南锐伶、裴炜娜、赵亚芸护理部护理部护理质控科护理质控科组长、秘书组长、秘书护士长
2、护士长包干督查组包干督查组科室组员科室组员2 2科室组员科室组员1 1目的：目的：为了紧跟医院为了紧跟医院“六个一流六个一流”建设发展的管理建设发展的管理要求，响应新医改分级诊疗政策的落实，提高要求，响应新医改分级诊疗政策的落实，提高对疑难症、急危重症患者的护理水平，规范、对疑难症、急危重症患者的护理水平，规范、强化我院急危重症患者的抢救工作，确保患者强化我院急危重症患者的抢救工作，确保患者的生命安全。的生命安全。范围：范围：全院危重症患者全院危重症患者v工作职责：工作职责：1.1.在医院护理部质控科的领导下，协助开展危重患者护理的全在医院护理部质控科的领导下，协助开展危重患者护理的全面工作。
3、面工作。2 2.对全院急危重患者的护理质量进行督查管理对全院急危重患者的护理质量进行督查管理,根据每月督查根据每月督查存在问题，限时整改后，重点抽查，持续改进。存在问题，限时整改后，重点抽查，持续改进。3.3.负责全院急危重症患者的会诊，完善和制订疑难危重症患者负责全院急危重症患者的会诊，完善和制订疑难危重症患者的护理会诊制度；的护理会诊制度；尝试开展尝试开展MDTMDT的方式，解决危重症患者的的方式，解决危重症患者的护理疑难问题。护理疑难问题。4.4.组建院内从科室到护理部架构的危重患者管理团队，指导、组建院内从科室到护理部架构的危重患者管理团队，指导、检查、督促危重患者的安全管理。检查、督
4、促危重患者的安全管理。5.5.当月质控工作完成后，当月质控工作完成后，5 5个工作日完成小组汇总分析，上报个工作日完成小组汇总分析，上报护理质控科。护理质控科。以标准为准绳实施质量控制！以标准为准绳实施质量控制！危重症患者质控检查标准内容包括：危重症患者质控检查标准内容包括：1 1、仪器、药品管理（、仪器、药品管理（1515分）分）2 2、患者护理质量与安全管理（、患者护理质量与安全管理（5555分）分）3 3、院感管理、院感管理（3030分）分）通过督促检查（通过督促检查（20182018年年3 3月月-5-5月）月）期望达到期望达到 目标值：目标值：9090分分 参考文献：参考文献：1 1
5、.吴欣娟吴欣娟 ，孙红，孙红 ，重症医学护理工作指南。，重症医学护理工作指南。北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20162016年年7 7月月2 2.王亚丽，郭晓萍，王亚丽，郭晓萍，ICUICU监护一本通，监护一本通，北京：中国医药科技出版社，北京：中国医药科技出版社，20172017年年8 8月月3 3.参照甘肃省卫计委重症监护组督查标准参照甘肃省卫计委重症监护组督查标准4 4.兰大二院护理质量考核标准（兰大二院护理质量考核标准（20172017年年3 3月修订）月修订）一、仪器、药品管理一、仪器、药品管理1 1、仪器设备（、仪器设备（1010分）分）考核要素考核要素分值分值考核方
6、法考核方法1 1、仪器设备专人管理，定期检查、清洁、仪器设备专人管理，定期检查、清洁与保养，完善各种相关记录，设备故障挂与保养，完善各种相关记录，设备故障挂“故障牌故障牌”提示，并及时通知有关部门维提示，并及时通知有关部门维修，且有维修记录修，且有维修记录3 3现场查看，一项不符合要求现场查看，一项不符合要求扣扣0.50.5分分2 2、抢救车、抢救器械定点放置，定期检、抢救车、抢救器械定点放置，定期检查；急救器械、物品处于完好备用状态；查；急救器械、物品处于完好备用状态；药品字迹清楚、无过期药，每日检查，每药品字迹清楚、无过期药，每日检查，每周二五记录；周二五记录；3 3现场查看，一项不符合要
7、求现场查看，一项不符合要求扣扣0.50.5分分3 3、氧气瓶（大氧气瓶、便携式氧气瓶）、氧气瓶（大氧气瓶、便携式氧气瓶）定点放置，悬挂安全四防标识定点放置，悬挂安全四防标识4 4现场查看，一处不符合要求现场查看，一处不符合要求扣扣1 1分分2 2、药品管理（、药品管理（5 5分）分）考核要素考核要素分值分值考核方法考核方法1 1、毒麻精药品必须做到、毒麻精药品必须做到“五专五专”管理：专人、专管理：专人、专柜加锁、专账、专册、专门处方；药品基数必须柜加锁、专账、专册、专门处方；药品基数必须与药房统一，定期核对，账目相符；分类放置与药房统一，定期核对，账目相符；分类放置1 1现场查看，现场查看，
8、1 1处不符合扣处不符合扣0.50.5分分2 2、毒麻药品严格按医嘱使用，使用时双人核对签、毒麻药品严格按医嘱使用，使用时双人核对签字，用后保留空安瓿，认真填写字，用后保留空安瓿，认真填写毒麻药品使用毒麻药品使用登记表登记表，各项目无空缺，各项目无空缺1 1现场查看，现场查看，1 1处不符合扣处不符合扣0.50.5分分3 3、高危药品基数管理，定期检查、核对，账目相、高危药品基数管理，定期检查、核对，账目相符；单独存放，加锁管理，标识清楚醒目符；单独存放，加锁管理，标识清楚醒目1 1现场查看，现场查看，1 1处不符合扣处不符合扣0.50.5分分4 4、各类药品，有专人管理，药品外观、药名相似、
9、各类药品，有专人管理，药品外观、药名相似药物需分别放置，标识清晰醒目药物需分别放置，标识清晰醒目1 1现场查看，现场查看，1 1处不符合扣处不符合扣0.50.5分分5 5、口服药按时、按顿发放，有护士签名口服药按时、按顿发放，有护士签名0.50.5现场查看，现场查看，1 1处不符合扣处不符合扣0.50.5分分6 6、各种治疗用药，如雾化、静脉液体等，未使用各种治疗用药，如雾化、静脉液体等，未使用时不能放置患者床单元周围时不能放置患者床单元周围0.50.5现场查看，现场查看，1 1处不符合扣处不符合扣0.50.5分分二、危重患者管理二、危重患者管理考核要素考核要素分值分值考核方法考核方法1 1、
10、有健全的护理工作制度、护士岗位、有健全的护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、护理常规并落实职责和工作标准、护理常规并落实5 5查看资料及落实情况，一查看资料及落实情况，一处不符合扣处不符合扣0.50.5分分2 2、熟练掌握危重症患者基本技能和抢、熟练掌握危重症患者基本技能和抢救配合技术，包括救配合技术，包括:吸痰、心肺复苏、吸痰、心肺复苏、患者床上翻身、床上移动、口腔护理、患者床上翻身、床上移动、口腔护理、会阴护理等；熟练掌握仪器操作规范：会阴护理等；熟练掌握仪器操作规范：输液泵、营养泵、除颤仪、心电监护仪输液泵、营养泵、除颤仪、心电监护仪、呼吸机等、呼吸机等5 5抽查抽查1 1名护士的技能
11、操作，名护士的技能操作，1 1项不合格扣项不合格扣1 1分分v危重患者管理危重患者管理考核要素考核要素分值分值考核方法考核方法3 3、危重症患者基础护理到位：头发、口、危重症患者基础护理到位：头发、口腔、会阴、手足、胡须、面部、腋下、腔、会阴、手足、胡须、面部、腋下、腹股沟处、全身皮肤清洁无异味，床单腹股沟处、全身皮肤清洁无异味，床单位清洁干燥，患者卧位舒适、安全，且位清洁干燥，患者卧位舒适、安全，且与病情相否，无禁忌症时取半卧位与病情相否，无禁忌症时取半卧位5 5查看查看1 1名患者，一名不符合名患者，一名不符合扣扣0.50.5分分4 4、护士掌握危重患者病情，能正确评估、护士掌握危重患者病
12、情，能正确评估危重患者的护理问题，措施得当、记录危重患者的护理问题，措施得当、记录准确、体现连续性准确、体现连续性5 5询问一名护士，一项不合格询问一名护士，一项不合格扣扣0.50.5分分5 5、护理文件书写规范、记录完整、准确、护理文件书写规范、记录完整、准确、无复制粘贴，运用医学术语正确，体、无复制粘贴，运用医学术语正确，体现专科特点；监护记录不得提前书写，现专科特点；监护记录不得提前书写，遇抢救患者结束后遇抢救患者结束后6 6小时内完成口头医嘱小时内完成口头医嘱的补录并完善相关抢救护理记录的补录并完善相关抢救护理记录5 5查看一份病历，一份不合格查看一份病历，一份不合格扣扣0.50.5分
13、分v危重患者管理危重患者管理考核要素考核要素分值分值考核方法考核方法6 6、各种管道的护理：妥善固定、清洁无、各种管道的护理：妥善固定、清洁无胶布痕迹、标识清晰醒目胶布痕迹、标识清晰醒目5 5查看一名患者，一处不合格查看一名患者，一处不合格扣扣0.50.5分；分；7 7、掌握压疮的预防、深静脉血栓的预防、掌握压疮的预防、深静脉血栓的预防、意外拔管及坠床的防范要求，并能采、意外拔管及坠床的防范要求，并能采取有效的预防措施取有效的预防措施1010查看一名患者，不合格扣查看一名患者，不合格扣0.50.5分；询问一名护士，少分；询问一名护士，少一条扣一条扣0.20.2分分8 8、约束带的使用规范：有医
14、嘱、知情同、约束带的使用规范：有医嘱、知情同意书、有使用记录、定时观察末梢血运意书、有使用记录、定时观察末梢血运，并记录，并记录3 3查看一名患者和记录，缺一查看一名患者和记录，缺一项扣项扣0.50.5分分v危重患者管理危重患者管理考核要素考核要素分值分值考核方法考核方法9 9、血管活性药物使用安全规范：连续及、血管活性药物使用安全规范：连续及时精准；标识清晰（注射器、泵管）、时精准；标识清晰（注射器、泵管）、双签字、液体无渗漏双签字、液体无渗漏5 5查看一名患者，一处不合格查看一名患者，一处不合格扣扣0.50.5分；分；1010、监护仪报警管理规范：范围设置合、监护仪报警管理规范：范围设置合
15、理、报警音打开，护士处置报警及时准理、报警音打开，护士处置报警及时准确确2 2查看一名监护患者，询问一查看一名监护患者，询问一名护士报警预警值的设置，名护士报警预警值的设置，不符合要求一条扣不符合要求一条扣0.20.2分分1111、患者腕带佩戴规范，各项操作前严、患者腕带佩戴规范，各项操作前严格执行核查制度格执行核查制度5 5查看查看5 5名患者，查出不佩戴名患者，查出不佩戴或腕带或腕带内容不全内容不全，每名扣，每名扣0.0.5 5分分三、院感管理三、院感管理考核要素考核要素分值分值考核方法考核方法1 1、严格执行手卫生规范，无菌技术操、严格执行手卫生规范，无菌技术操作规范标准，预防措施得当，
16、掌握呼作规范标准，预防措施得当，掌握呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项行感染、留置导尿管所致感染的各项预防措施预防措施 1515查看一名护士洗手情况；询查看一名护士洗手情况；询问一名护士相关知识掌握情问一名护士相关知识掌握情况，一名做不到扣况，一名做不到扣1 1分分2 2、医疗区域内的温湿度适宜，具备足、医疗区域内的温湿度适宜，具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床置，单间每床1 1套，开放式病床至少每套，开放式病床至少每2 2床床1 1套；套；2 2现场查看，现场查看，1 1处不符扣处
17、不符扣0.50.5分分院感管理院感管理考核要素考核要素分值分值考核方法考核方法3 3、严对感染患者应当依据其传染途径、严对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者有条件者应当安置负压病房进的患者有条件者应当安置负压病房进行隔离治疗；行隔离治疗；2020现场查看，现场查看，1 1处不符扣处不符扣0.50.5分分4 4、多重耐药菌感染患者的管理应符合、多重耐药菌感染患者的管理应符合院感科质控标准要求，有完整、规范院感科质控标准要求，有完整、规范记录，记录，7 7查看现场和资料，现场检查看现场和资料，现场检查多重耐药菌感染患者的查多重耐药菌感染
18、患者的管理管理是否到位，一处不合是否到位，一处不合格扣格扣1 1分分 院感管理院感管理考核要素考核要素分值分值考核方法考核方法5 5、严格限制家属的探访，确需探访的、严格限制家属的探访，确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定；防控制的规定；2 2现场查看，现场查看，1 1项不符合扣项不符合扣0.50.5分分6 6、回风口每周清洁一次，记录完整；、回风口每周清洁一次，记录完整；2 2现场查看，现场查看，1 1项不符合扣项不符合扣0.50.5分分7 7、各级护理人员每年接受、各级护理人员每年接受2 2次医院感染次医院感染预防与控制相关知识的培训预防与控制相关知识的培训3 3查看现场和资料查看现场和资料，要求是否，要求是否到位，一处不合格扣到位，一处不合格扣0.20.2分分小结小结 标 准标 准让每一位员工关注工作细节流程，完善自我，培养良好的工作让每一位员工关注工作细节流程，完善自我，培养良好的工作习惯，及时自查自纠，按照科室及护理部制定的方针持续质量习惯，及时自查自纠，按照科室及护理部制定的方针持续质量改进改进,保证患者安全！保证患者安全！兰州大学第二医院兰州大学第二医院
