1、国家级医学继续教育学习项目国家级医学继续教育学习项目 喉气管食管现代局解及异物病临床喉气管食管现代局解及异物病临床诊治新进展学习班诊治新进展学习班 热烈欢迎上海市各兄弟医热烈欢迎上海市各兄弟医院各位同道光临参加学习院各位同道光临参加学习班！同济大学附属同济医班！同济大学附属同济医院欢迎您！院欢迎您！第三讲第三讲 食管临床应用解剖和生理学食管临床应用解剖和生理学同济大学医附属同济大学医附属同济医院耳鼻喉科同济医院耳鼻喉科 葛荣明葛荣明 教授教授 主任医师主任医师 研究生导师研究生导师一、解剖一、解剖(一)介绍介绍食管食管(esophagus)esophagus)是一肌性管道，上连喉咽，下连胃的贲
2、是一肌性管道，上连喉咽，下连胃的贲门处。其长度随年龄而增长，初生时约为门处。其长度随年龄而增长，初生时约为8 81010cmcm，成人成人则为则为23232525cmcm。食管横径约食管横径约2 2cmcm。平时，其前后壁几乎相平时，其前后壁几乎相贴，吞咽时可有不同程度的扩张（似蛇吞食大于其身体贴，吞咽时可有不同程度的扩张（似蛇吞食大于其身体直径动物时的外观）直径动物时的外观）(二)食管的行程食管的行程从食管入口稍下，开始偏左，然后偏右，在从食管入口稍下，开始偏左，然后偏右，在T5T5水平居中，水平居中，然后再向左穿过横膈接贲门。此外，食管还随颈、胸椎然后再向左穿过横膈接贲门。此外，食管还随颈
3、、胸椎的曲度，向前后弯曲。因此，检查时需先高后低调整头的曲度，向前后弯曲。因此，检查时需先高后低调整头位。位。（三）生理狭窄（共有生理狭窄（共有4 4个）个）第一狭窄（食管入口）第一狭窄（食管入口）由环咽肌收缩所致。在成年人，此狭窄距由环咽肌收缩所致。在成年人，此狭窄距上切牙上切牙1616cmcm，是最狭窄处，异物易在此嵌顿。由于环咽肌收缩，是最狭窄处，异物易在此嵌顿。由于环咽肌收缩，将环状软骨拉向颈椎，使食管镜不易通过食管入口。此外，在食将环状软骨拉向颈椎，使食管镜不易通过食管入口。此外，在食管入口后壁处，有薄弱区：位于咽下缩肌与环咽肌之间的称环咽管入口后壁处，有薄弱区：位于咽下缩肌与环咽肌
4、之间的称环咽肌上三角薄弱区，位于喉咽部，环咽肌上方的三角形间隙，两侧肌上三角薄弱区，位于喉咽部，环咽肌上方的三角形间隙，两侧上界为咽下缩肌的斜行纤维，下界为环咽肌上缘，是食管镜插管上界为咽下缩肌的斜行纤维，下界为环咽肌上缘，是食管镜插管的困难部位。因前有环状软骨，后有颈椎体，如操作不慎，易损的困难部位。因前有环状软骨，后有颈椎体，如操作不慎，易损伤或穿孔。在环咽肌下缘有环咽肌下三角，两侧下界为过渡入食伤或穿孔。在环咽肌下缘有环咽肌下三角，两侧下界为过渡入食管肌层的环咽肌斜行纤维，此处亦是柔弱或易损伤部位。管肌层的环咽肌斜行纤维，此处亦是柔弱或易损伤部位。第二狭窄（第二狭窄（T4T4）由主动脉弓
5、压迫食管左侧壁而成，位于距上切牙由主动脉弓压迫食管左侧壁而成，位于距上切牙约约2323cmcm。食管镜检查见局部有搏动。食管镜检查见局部有搏动。第三狭窄（第三狭窄（T5)T5)左主支气管压迫食管前壁所致，距离第二狭窄下左主支气管压迫食管前壁所致，距离第二狭窄下4 4cmcm处。（有时将处。（有时将2 2、3 3狭窄并称）狭窄并称）第四狭窄（第四狭窄（T10)T10)食管通过横膈裂孔而形成，距上切牙食管通过横膈裂孔而形成，距上切牙4040cm.cm.（四）食管壁（四）食管壁 厚度厚度3-43-4mmmm，组织结构分为组织结构分为4 4层：层：粘膜层：粘膜层：为复层非角化鳞状上皮，固有膜层较薄，有
6、细为复层非角化鳞状上皮，固有膜层较薄，有细微的纤维与成纤维细胞，愈合力强。微的纤维与成纤维细胞，愈合力强。粘膜下层：粘膜下层：由较厚的胶原纤维与较粗的弹力纤维组成，由较厚的胶原纤维与较粗的弹力纤维组成，含有神经，血管和大量粘液腺。含有神经，血管和大量粘液腺。肌层：肌层：内环，外纵，上内环，外纵，上1/31/3属骨骼肌（横纹肌），下属骨骼肌（横纹肌），下1/31/3为平滑肌，中为平滑肌，中1/31/3混合分布。混合分布。外膜层：外膜层：薄层结缔组织，与胃肠道其它部分不同之处是薄层结缔组织，与胃肠道其它部分不同之处是外膜无浆膜层。外膜无浆膜层。（五）血供血供 食管血供十分丰富。甲状腺下动脉、胸、食
7、管血供十分丰富。甲状腺下动脉、胸、腹主动脉等均有分支分布于食管壁，食管上段腹主动脉等均有分支分布于食管壁，食管上段的静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉；中段回的静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉；中段回流至奇静脉，下段注入门静脉系统，因此，当流至奇静脉，下段注入门静脉系统，因此，当门静脉血流受阻时，食管下段静脉易充盈曲张。门静脉血流受阻时，食管下段静脉易充盈曲张。（六）神经神经 食食管的交感、副交感神经纤维主要来自上、管的交感、副交感神经纤维主要来自上、下颈交感神经节和迷走神经。下颈交感神经节和迷走神经。二、食管生理学二、食管生理学 食管是连接咽和胃的通道，主要功能是通过蠕动将食食管是连接咽和胃的通道
8、，主要功能是通过蠕动将食团和液体运送入胃。食管的蠕动是支配食管的副交感神经团和液体运送入胃。食管的蠕动是支配食管的副交感神经兴奋的结果。平时，食管入口呈闭合状态。进食时，咽缩兴奋的结果。平时，食管入口呈闭合状态。进食时，咽缩肌收缩，将食团送至食管入口处，食物的刺激引起咽下反肌收缩，将食团送至食管入口处，食物的刺激引起咽下反射，环咽肌松弛，食团入食管，刺激粘膜内感受器，引起射，环咽肌松弛，食团入食管，刺激粘膜内感受器，引起管壁内平滑肌收缩，使食管产生蠕动，食团推向贲门。由管壁内平滑肌收缩，使食管产生蠕动，食团推向贲门。由于括约肌作用，贲门平时闭合，以避免食物及胃内容物反于括约肌作用，贲门平时闭合
9、，以避免食物及胃内容物反流。贲门受食物刺激张开，食团入胃。此外，食管有分泌流。贲门受食物刺激张开，食团入胃。此外，食管有分泌功能，粘液腺分泌粘液，对粘膜起润滑保护作用。食管下功能，粘液腺分泌粘液，对粘膜起润滑保护作用。食管下段粘膜下层的粘液腺较上段丰富，粘液分泌多，以保护食段粘膜下层的粘液腺较上段丰富，粘液分泌多，以保护食管下段粘膜免受反流胃液的刺激。管下段粘膜免受反流胃液的刺激。第四讲第四讲 食管异物病食管异物病 (foreign bodies of the esophagus)foreign bodies of the esophagus)食管异物病是耳鼻喉科急症之一食管异物病是耳鼻喉科急
10、症之一,各年各年龄段均可发生，食管异物易停留在食管狭龄段均可发生，食管异物易停留在食管狭窄部位窄部位。病因病因 进食匆忙或注意力不集中。进食匆忙或注意力不集中。囫囵吞食。囫囵吞食。老年人牙脱落，咀嚼功能差，口内感觉欠灵敏。老年人牙脱落，咀嚼功能差，口内感觉欠灵敏。小儿喜口含小玩具等不良习惯。小儿喜口含小玩具等不良习惯。故意吞异物企图自杀或精神病患者。故意吞异物企图自杀或精神病患者。食管本身疾病，如食管狭窄或食管癌引起管腔变小。食管本身疾病，如食管狭窄或食管癌引起管腔变小。异物种类：鱼刺、肉骨、鸡鸭骨、假牙、硬币、干果、枣异物种类：鱼刺、肉骨、鸡鸭骨、假牙、硬币、干果、枣核、蹄筋、小玩具、玻璃、
11、竹筷、牙刷、体温表、首饰、核、蹄筋、小玩具、玻璃、竹筷、牙刷、体温表、首饰、带硬壳的食品等。带硬壳的食品等。临床表现临床表现 吞咽困难吞咽困难 其程度不同。是常见的就诊原因，轻者有梗塞感，其程度不同。是常见的就诊原因，轻者有梗塞感，重者滴水不能嚥进。重者滴水不能嚥进。吞咽疼痛吞咽疼痛 常因尖锐性刺物或伴有继发感染均可引起疼痛，吞常因尖锐性刺物或伴有继发感染均可引起疼痛，吞咽时更明显。疼痛部位在颈根部或胸骨上窝部，位于食管中段咽时更明显。疼痛部位在颈根部或胸骨上窝部，位于食管中段的异物，感胸骨后疼痛。的异物，感胸骨后疼痛。呼吸道症状呼吸道症状 异物较大，向前压迫气管后壁；异物位置高，未异物较大，
12、向前压迫气管后壁；异物位置高，未完全入食管，外露部分压迫喉部；小儿气管环软，易受压产生完全入食管，外露部分压迫喉部；小儿气管环软，易受压产生呼吸困难。呼吸困难。继发感染症状继发感染症状包括发热，全身不适，局部疼痛加剧，影响进食，包括发热，全身不适，局部疼痛加剧，影响进食，颈部有肿胀，压痛，血象有颈部有肿胀，压痛，血象有WBCWBC升高，中性细胞比例升高等。升高，中性细胞比例升高等。严重并发症症状严重并发症症状 当颈深部脓肿，食管穿孔，纵膈炎及纵膈脓当颈深部脓肿，食管穿孔，纵膈炎及纵膈脓肿，脓胸及脓气胸，胸腔动脉溃破，大出血等发生时，会有高肿，脓胸及脓气胸，胸腔动脉溃破，大出血等发生时，会有高热
13、，急性病容，精神萎靡等相应症状，易引起并发症的异物有热，急性病容，精神萎靡等相应症状，易引起并发症的异物有尖锐骨片、鱼刺、枣核、假牙、缝针、别针等。尖锐骨片、鱼刺、枣核、假牙、缝针、别针等。诊断诊断 病史病史 很重要，多有仓促进食时被梗塞，还有不慎或故很重要，多有仓促进食时被梗塞，还有不慎或故意吞服等，应仔细询问异物种类、大小、时间。意吞服等，应仔细询问异物种类、大小、时间。检查检查 颈部肿痛，梨状窝积液，伴有感染，有发热，有颈部肿痛，梨状窝积液，伴有感染，有发热，有并发症伴有相应体征。如食管穿孔，可出现皮下气肿。并发症伴有相应体征。如食管穿孔，可出现皮下气肿。X X线检查线检查 对阳性异物（
14、金属或骨片）可直接看到阴影；对阳性异物（金属或骨片）可直接看到阴影；对阴性异物，可用钡餐透视，间接提供异物部位、大对阴性异物，可用钡餐透视，间接提供异物部位、大小、形状及周围组织反应等。小、形状及周围组织反应等。X X线食管钡透是食管镜检线食管钡透是食管镜检查前不可缺少的诊断手段。但可疑食管穿孔者，禁用查前不可缺少的诊断手段。但可疑食管穿孔者，禁用钡絮。钡絮。食管镜检查食管镜检查 既能用于确定异物，也可以用于取出异物。既能用于确定异物，也可以用于取出异物。四、治疗治疗食管镜检查、异物取出术是唯一的治疗方法食管镜检查、异物取出术是唯一的治疗方法1 1术前术前6 6小时禁食水。小时禁食水。2 2粘
15、膜表面麻醉或全麻，在儿童或老年人需慎重。粘膜表面麻醉或全麻，在儿童或老年人需慎重。3 3选用合适的食管镜和异物钳：选用合适的食管镜和异物钳：年龄年龄 食管镜内径食管镜内径mm mm 长度长度mm mm 2 2岁以下岁以下 6 610 18010 180200200 3 3 5 5岁岁 7 710 20010 200 6 61010岁岁 8 811 20011 20025025011111515岁岁 9 913 20013 200250250350350 成人成人 10 1014 35014 350400400450450取食管上段较大异物取食管上段较大异物131320 20020 200300
16、300 4.4.异物继发感染，在设法及早取出异物的同时，要异物继发感染，在设法及早取出异物的同时，要应用抗生素积极治疗感染，脓肿形成者宜早作引流。应用抗生素积极治疗感染，脓肿形成者宜早作引流。5.5.在食管镜下窥见异物时，须查清异物与食管壁的在食管镜下窥见异物时，须查清异物与食管壁的关系。如异物尖端刺入食管壁，应先使其退出，再将异关系。如异物尖端刺入食管壁，应先使其退出，再将异物转位。尽量将异物长度与食管纵轴平行后取出，不得物转位。尽量将异物长度与食管纵轴平行后取出，不得强行外拉。强行外拉。异物取出后治疗：异物取出后治疗：术后禁食期间给予补液、离子术后禁食期间给予补液、离子局部有感染者局部有感染者,适量抗生素加激素。适量抗生素加激素。积脓较多者积脓较多者,应考虑行颈侧切开引流脓液。应考虑行颈侧切开引流脓液。如有食管穿孔者如有食管穿孔者,可以鼻饲流质。可以鼻饲流质。
