1、内容提纲内容提纲o 第一部分：新一轮评审的内容与特点第一部分：新一轮评审的内容与特点o 第二部分：患者安全管理沿革第二部分：患者安全管理沿革o 第三部分：患者十大安全目标标准要求第三部分：患者十大安全目标标准要求第一部分第一部分 新一轮评审的内容与特点新一轮评审的内容与特点32021/3/2一、等级医院评审背景一、等级医院评审背景是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据 四个维度评价，力求真实客观二、医院评审标准设计的总思路二、医院评审标准设计的总思路二、医院评审标准设计的总思路二、医院评审标准设计的总思路o 体现体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求，体现岗循环、持续改进、螺旋上升的
2、管理要求，体现岗位职责与职能协调协作位职责与职能协调协作n 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效改、落实、成效n 凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作n 安全质量管理安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题重在从体制、机制、系统上找问题三、评审关注的重点三、评审关注的重点o 涉及病人安全的项目必查涉及病人安全的项目必查o 核心条款（核心条款（）必查）必查o 自评为自评为A或或D的项目必查的项目必查质量、安全、服务四、评审的内容及特点四、评审的内容及特点o 新理
3、念新理念o 新标准新标准o 新方法新方法（一）新理念（一）新理念各章节条款分布各章节条款分布章章节节条条款款核心核心条款条款()第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性6 6313133334 4第二章第二章 医院服务医院服务8 8333338385 5第三章第三章 患者安全患者安全1010252526264 4第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进27271631633793792828第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5 5303053532 2第六章第六章 医院管理医院管理11 1160601071076 6合计合计676734234
4、26376374949（二）新标准（二）新标准（二）新标准（二）新标准n 共设置共设置7章章73节节378条条637款款标准与监测指标标准与监测指标评审表述方式与性质结果A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进有持续改进成效良好成效良好有监管有监管有评价有评价有结果有结果有机制有机制且能有效执行且能有效执行仅有制度或规章或仅有制度或规章或流程，未执行流程，未执行PDCAPDCAPDCPDCPDPD仅仅P P或全无或全无 每条标准判定运用每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断质量管理原理进行判断 采用五档的方式表达评审结果采用五档的方式表达评审结果E不适用，是
5、指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目（二）新标准（二）新标准122021/3/2o 判定原则：n 要达到要达到“B良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“C合格合格”要求要求n 要到要到“A优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“B良好良好”档的要求档的要求项目类别第一章至第六章基本标准其中，49项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%p 各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格（二）新标准（二）新标准（三）新方法（三）新方法重点追踪：重点追踪：危重病人、病人的转科等危重病人、病人的转科等追踪
6、法追踪法评价方法评价方法第二部分第二部分 患者安全管理沿革患者安全管理沿革162021/3/2患者安全问题自古有之患者安全问题自古有之希波克拉底宣言：“余愿尽余之能力与判断力之所及，遵守为病家谋福之信条，并检束一切堕落及害人之败行，余必不得将危害药品给予他人”南丁格尔：早在1859年曾说过：医院首先必须具备的条件，就是不伤害生病的人，这是非常重要的一个原则。Institute of Medicine，IOM:孰能无错：构建更安全的医疗保健系统孰能无错：构建更安全的医疗保健系统 1999 1999美国国家科学院下属医学院IOM 1999年发表的孰能无错：构建更安全的医疗保健系统的通报中披露，美国
7、每年死于医疗事故的患者有44000人，居当年十大死因第八位（高于乳腺癌、交通事故、艾滋病的人数），国家每年为此花费约170290亿美元。强调两个重点：每个人都会犯错，但错误是由于不当的系统设计和制度产生的。应该设计“除罪化”、“以患者安全为中心”的操作系统，尤其特别强调建立事件的通报系统即强制性及自愿性通报制度。182021/3/2跨越质量裂痕：跨越质量裂痕：2121世纪新的医疗保健系统世纪新的医疗保健系统 2001 2001 美国国家科学院下属医学研究院于美国国家科学院下属医学研究院于20012001年提出年提出2121世纪医疗体系之六大目标：世纪医疗体系之六大目标：安全安全 有效有效 适宜
8、适宜 以病人为中心以病人为中心 及时及时 效率效率科学合理科学合理 公平公平192021/3/2 国际上有关医疗错误的大型调查研究的结果显示，急性住院患者中大约3.5%16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系统的干预加以预防、避免。案例：对产妇和孕妇输错药遭索赔案例：74岁有心脏病的老人被错误地切除了右肺 84岁有肺病的老人却被错误地做了心脏手术 术后患者8小时正在接受输血时，医务人员才意识到错误，幸运的是两名患者 血型相同.患者是否安全？患者是否安全？美国民航在1990至1994年的死亡率是0.27/每百万人。同一时间，医疗界的死亡率根据IOM
9、的推计应该是333817/每百万人。医疗界在确保基本安全方面，落后于其他风险行业10年或更长时间患者是否安全？患者是否安全？病人安全受到世界各国的重视病人安全受到世界各国的重视2002 WHO 2002 WHO 大会大会 55.1855.18号决议号决议 密切关注患者安全密切关注患者安全2004.9 2004.9 首届世界患者安全联盟日大会首届世界患者安全联盟日大会 在上海举行在上海举行2004.10.27 WHO 2004.10.27 WHO 宣布成立世界患者安全联盟宣布成立世界患者安全联盟2006.10 2006.10 中国医院协会中国医院协会 百姓放心医院第三主题百姓放心医院第三主题 2
10、007 2007 患者安全目标患者安全目标中国中国中国中国中国中国2010 卫生部 医疗质量万里行活动 2011 卫生部 三级综合医院评价标准 中国医院协会在卫生部医政司的具体指导下，根据开展医院管中国医院协会在卫生部医政司的具体指导下，根据开展医院管理评价与评估工作的实践，参考了理评价与评估工作的实践，参考了JCAHOJCAHO等文献资料及国际上开展等文献资料及国际上开展患者安全的经验，选择了具有普遍性、可操作性强、重点明确的项患者安全的经验，选择了具有普遍性、可操作性强、重点明确的项目，提出目，提出患者安全目标。第三部分第三部分患者十大安全目标标准要求患者十大安全目标标准要求-关注患者安全
11、，实现常态管理关注患者安全，实现常态管理第三章 患者安全 u 共十项26条；u 全部标准中核心标准共49条；u 其中第三章有4条评审规定4242落实患者安全目标。【】1医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基 本任务。2为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者 安全目标的知晓率90%。【】符合“”，并 主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。【】符合“”，并1患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。n目标一：严格执
12、行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性n目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到 正确执行医嘱n目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部 位及术式错误n目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求n目标五：提高用药安全n目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度n目标七：防范与减少患者跌倒事件发生n目标八：防范与减少患者压疮发生n目标九：主动报告医疗安全（不良）事件n目标十：鼓励患者参与医疗安全患者安全目标身份沟通核部位，洗手用药验危急。别倒别压不良报，鼓励病人参管理。目标一：目标一：严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性严格执行查
13、对制度，提高对患者身份识别的准确性4 4条条4 4款，其中核心条款款，其中核心条款1 1条条 涉及到涉及到o 查对制度查对制度o 病人身份识别制度病人身份识别制度o 特殊科室之间病人转科交接管理制度特殊科室之间病人转科交接管理制度o 腕带使用管理规定腕带使用管理规定o 312021/3/2目标一：目标一：严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性评审标准评审要点311 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3111 对就诊患者施行唯一标 识（医保卡、新型农村 合作医疗卡编号、身份 证号码、病历号等）管
14、理。【】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【】符合“”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡 编号或身份证号码等。【】符合“”，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、产房、手术室）使用条码管理。322021/3/2 2003年，美国JCA提出的患者安全目标中的第一项就是“患者识别的准确性”，据其后对执行情况调查资料提示，在抽血、给药、输血时应至少使用两种识别病人方法的要求，未遵循的为4.6、部分遵循的为16.5；对于在执行任何外科手术或侵入性处置前，未遵循的为2.1、部分遵循的为6.8。鉴于这一
15、危及患者安全的问题没有得到有效解决，因而 JCAHO在其后的2004、2005、2006乃至2007年的患者安全目标中，患者识别的准确性都继续作为第一项目标予以保留。312 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正 确的患者实施正确的操作。3121 在诊疗活动中，严格执 行“查对制度”，至少 同时使用姓名、年龄两 项等项目核对患者 身 份，确保对正确的患者 实施正确的操作。（）【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份 确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如
16、姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。313 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健 全转科交接登记制度。3131 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流 程）的患者识别措施，健全转科交接登记 制 度。【】1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿
17、室之间的转接。2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识 不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名 的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【】符合“”，并1科室有转科交接登记。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。交接交接明确交接流程 加强交接签收 改善流程管理 确保患者安全 314 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新
18、生儿科（室），手术室、急诊室等部 门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有 识别标志（腕带与床头卡）。3141 使用“腕带”作为识别 患者身份的标识，重点 是重症监护病房、新生 儿科（室），手术室、急 诊室等部门，以及意识 不清、语言交流障碍的 患者等。【】1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2至少在重症医学病房（、等）、新生儿 科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。【】符合“”，并1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言 交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2职能部门对上述工作进
19、行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。腕带是患者特殊身份证！患者标示与腕带管理（重在制度、流程落实）患者标示与腕带管理（重在制度、流程落实）美国联合委员会报告的警训事件的主要根本原因是：美国联合委员会报告的警训事件的主要根本原因是：无效沟通。无效沟通。澳大利亚：澳大利亚：2.5-32.5-3万例导致终身残疾的本可避免的不良事件中万例导致终身残疾的本可避免的不良事件中11%11%是由于沟通问题是由于沟通问题 有效沟通应当及时、准确、完整，并易于被对方明白。最容易出错的沟通是口
20、头或通过电话通知关键检验最容易出错的沟通是口头或通过电话通知关键检验结果报告。因此改善沟通首先从口头和关键检验结果结果报告。因此改善沟通首先从口头和关键检验结果的的“写下，重读写下，重读”过程着手。过程着手。目标二：目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱程序，做到正确执行医嘱目标二：目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱沟通的程序，做到正确执行医嘱 3 3条条3 3款款o涉及到：涉及到：n口头医嘱执行制度口头医嘱执行制度n口头医嘱执行流程口头医嘱执行
21、流程n“危急值危急值”报告及管理制度报告及管理制度no强调：强调：只有在实施紧急抢救或手术过程中，执行只有在实施紧急抢救或手术过程中，执行口头医嘱；不得执行电话医嘱口头医嘱；不得执行电话医嘱422021/3/2目标二：目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱沟通的程序，做到正确执行医嘱评审标准评审要点321 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3211 按规定开具完整的医嘱 或处方。【】1有开具医嘱相关制度与规范。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、
22、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 医嘱、处方合格率95%。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤432021/3/2 322 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确 认。在执行时双人核查，事后及时补记。3221 有紧急情况下下达口头 医嘱的相关制度与 流 程。【】1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3下达口头医嘱应及时补记。【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
23、【】符合“”，并 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。下午，下午，3床病人万床病人万*向责任护士小李反应，腹痛不适，向责任护士小李反应，腹痛不适，护士找到隔壁房间正在给护士找到隔壁房间正在给7床做腹穿的值班医生，反映床做腹穿的值班医生，反映3床腹痛问题，这时值班医生正想找护士给出现了腹膜反应床腹痛问题，这时值班医生正想找护士给出现了腹膜反应的的7床病人做处置床病人做处置【发生的结果】【发生的结果】l阿托品已经注射给阿托品已经注射给3床病人，医嘱未开；床病人，医嘱未开；l 医生、护士各持一说。医生、护士各持一说。案例案例-张冠李戴的张冠李戴的“阿托品阿托品”【分析】【分析】1.直接问题直接问题 非
24、抢救时，不规范执行口头医嘱非抢救时，不规范执行口头医嘱 2.系统问题系统问题 病区对制度的学习、培训不到位；病区对制度的学习、培训不到位；医生、护士对口头医嘱的执行依从性差。医生、护士对口头医嘱的执行依从性差。案例案例-张冠李戴的张冠李戴的“阿托品阿托品”【目标及安全管理】口头医嘱仅限于现场抢救。口头医嘱仅限于现场抢救。严格严格“口头医嘱执行制度口头医嘱执行制度”，规范，规范“口头医嘱执行流程口头医嘱执行流程”。在抢救、手术等紧急情况下接收口头医嘱的护士记录在口头在抢救、手术等紧急情况下接收口头医嘱的护士记录在口头医嘱记录本上，做到正确执行医嘱，保证关键环节的安全。医嘱记录本上，做到正确执行医
25、嘱，保证关键环节的安全。-张冠李戴的张冠李戴的“阿托品阿托品”案例案例认真聆听认真聆听 准确记录准确记录 复述复述1 1遍遍 确认无误确认无误 立即执行立即执行 及时补记及时补记口头医嘱执行六部曲口头医嘱执行六部曲流程流程是是指导指导我们做我们做正确正确的事的事制度制度是是防止防止我们做我们做错误错误的事的事 323 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地 记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3231有危急值报告制度 与处置流程。【】1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2接
26、获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并 做好记录。3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【】符合“”，并1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临 床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【】符合“”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。案例：危急值如何追踪？目标三：目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手
27、术部位及术式错误术部位及术式错误 （3条3款，其中核心条款1条）评审标准评审要点331 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3311 有手术患者术前准备的 相关管理制度。【】1有手术患者术前准备的相关管理制度。2择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手 续后方可下达手术医嘱。【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 术前准备制度落实，执行率 100%。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误502021/3/2错
28、误原因通常是错误原因通常是:手术团队成员之间交流不足或无效手术团队成员之间交流不足或无效 在标记手术部位时患者没有参与在标记手术部位时患者没有参与 没有核实手术部位的程序。没有核实手术部位的程序。案例：右脚有病，左脚挨刀案例：右脚有病，左脚挨刀 332 有手术部位识别标示制度与工作流程。3321 有手术部位识别标示相 关制度与流程。【】1有手术部位识别标示相关制度与流程。2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【】符
29、合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率 100%。规范统一的标记规范统一的标记 333 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3331 有手术安全核查与手术 风险评估制度与流程。（）【】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假
30、体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查 皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等 内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。【】符合“
31、”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 手术核查、手术风险评估执行率 100%。在麻醉前、手术前、离开手术室时，整个在麻醉前、手术前、离开手术室时，整个手术团队应当停下手头所做的一切操作，进手术团队应当停下手头所做的一切操作，进行核查，这一行核查，这一“暂停暂停”过程非常重要。过程非常重要。56目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求的基本要求 （2 2条条2 2款）款）评审标准评审要点341 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有 效的监管措施。
32、3411 按照手卫生规范，正确 配置有效、便捷的手卫 生设备和设施，为执行 手卫生提供必需的保障 与有效的监管措施。【】1根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。2手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。【】符合“”，并 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。【】符合“”，并 医院全员手卫生依从性95%。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求57目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求的基本要求3 34 42 2 医务人员在临
33、床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。3421 医务人员在临床诊疗活 动中应严格遵循手卫生 相关要求（手清洁、手 消毒、外科洗手操作规 程等）。【】1对医务人员提供手卫生培训。2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图 示。3手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达 100%。【】符合“”，并1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2医务人员洗手正确率90%。【】符合“”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。
34、58目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求的基本要求o 洗手洗手“七步法七步法”的宣教、图示的宣教、图示o 手卫生设备和设施配备有效、齐全、使用便捷手卫生设备和设施配备有效、齐全、使用便捷o 职能部门联合培训、监管职能部门联合培训、监管 我国医院感染防控政策制度早已将手卫生作为控制医院感染的措施之一，提我国医院感染防控政策制度早已将手卫生作为控制医院感染的措施之一，提出洗手是控制医院感染最简单最有效方法。出洗手是控制医院感染最简单最有效方法。目标五：提高用药安全目标五：提高用药安全o 涉及到安全用药管理制度、涉及到安全用药管理制度、病
35、区药品管理制度病区药品管理制度n麻醉药品及精神类药品用保险柜存放，双人双锁管理，有清点、使用麻醉药品及精神类药品用保险柜存放，双人双锁管理，有清点、使用登记；登记；n麻醉药品及一类精神药品剩余药液、空安瓿按规范处置等；麻醉药品及一类精神药品剩余药液、空安瓿按规范处置等；n二类精神药品专柜专锁管理；二类精神药品专柜专锁管理；n高危药品管理高危药品管理o 涉及到高危药品使用流程、药物不良反应报告与处理制度涉及到高危药品使用流程、药物不良反应报告与处理制度、自备口服药管理制度等、自备口服药管理制度等（2 2条条3 3款）款）592021/3/2目标五：提高用药安全目标五：提高用药安全评审标准评审要点
36、351 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神 药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3511 严格执行麻醉药品、精神 药品、放射性药品、医疗 用毒性药品及药品类易 制毒化学品等特殊管理 药品的使用与管理规章 制度。【】1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易 制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化 学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3相关员工知晓管理要求，并遵循。【】符合“”，并 职能部门对
37、上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率 100%。五、特殊药物的管理，提高用药安全（2 2条条3 3款）款）602021/3/2目标五：提高用药安全目标五：提高用药安全3512 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮 存与识别要求。【】1对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法 的规定。2对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警 示标识”3相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【】符合“”，并
38、 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标 识”，符合率 100%。612021/3/2o 高危药品与一般药品分区存放，标识清楚，及高危药品与一般药品分区存放，标识清楚，及储存方法适当储存方法适当o 高危药物进行静脉滴注时，使用警示标识。高危药物进行静脉滴注时，使用警示标识。o 包装相似，听似、看似药品、一品多规或多剂包装相似，听似、看似药品、一品多规或多剂型药物存放要有明确的警示标识型药物存放要有明确的警示标识o 冰箱药品、急救药品、自备药品、高危药品、外用药品冰箱药品、急救药品、自备药品
39、、高危药品、外用药品等区域等区域规范管理规范管理o 落实近效期药品管理落实近效期药品管理o 药物的安全使用及观察药物的安全使用及观察o 药品不良反应通报流程药品不良反应通报流程o 化疗使用应有化疗使用应有两人进行重复核对两人进行重复核对化疗药品加药化疗药品加药环境具备安全性环境具备安全性化疗药品化疗药品溢出的处理流程规范溢出的处理流程规范目标五：提高用药安全目标五：提高用药安全352 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3521 处方或用药医嘱在转抄 和执行时有严格的核对 程序，并由转抄和执行者 签名确认。【】1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程
40、序，并有转抄和执行 者签字。2有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。3开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明 书应用。4有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5正确执行核对程序90%。【】符合“”，并1建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不 良反应的咨询服务。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 正确执行核对程序达到 100%。652021/3
41、/2目标六：建立临床实验室目标六：建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度评审标准评审要点361 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。3611 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与 工作流程。【】1有临床危急值报告制度与工作流程。2医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【】符合“”，并 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【】符合“”，并 职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。六、
42、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度 （2条2款，其中核心条款1条）662021/3/2目标六：建立临床实验室目标六：建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度362 严格执行“危急值”报告制度与流程。3621 严格执行“危急值”报 告制度与流程。（）【】1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确 认“危急值”。2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【】符合“”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室
43、能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【】符合“”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。672021/3/2强调：强调：护士接到危急值报告时，要立即记录，立即报告医师。护士接到危急值报告时，要立即记录，立即报告医师。标本留取质量的好坏直接决定检验结果的准确性。有些标本留取质量的好坏直接决定检验结果的准确性。有些标本的危急值的出现，是由于标本留取过程中存在问题标本的危急值的出现，是由于标本留取过程中存在问题造成的。造成的。案例：案例：抽血钾的风波 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标七：防范与减少患者跌倒事件发生（2 2条条2 2款）款）评审标准评
44、审要点371 对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。3711 对患者进行风险评估，主 动 向 高 危 患 者 告 知 跌 倒、坠床风险，采取有效 措施防止意外事件的发 生。【】1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历 中记录。3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知 跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提 醒、搀扶或请人帮助、床挡等
45、。6相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【】符合“”，并1有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。【】符合“”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标七：防范与减少患者跌倒事件发生372 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。3721 有患者跌倒、坠床等意外 事件报告制度、处置预案 与工作流程。【】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。【】符合“”，并 患者跌倒
46、、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。【】符合“”，并 根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。o 落实预防病人跌倒落实预防病人跌倒/坠床管理制度坠床管理制度n所有病人入院后进行跌倒所有病人入院后进行跌倒/坠床等风险评估，高危人群在住院期间进行动态评估坠床等风险评估，高危人群在住院期间进行动态评估n对高危人群落实防范措施，床边挂警示标识、护士站在一栏牌上有提醒对高危人群落实防范措施，床边挂警示标识、护士站在一栏牌上有提醒n将跌倒将跌倒/坠床高风险患者的信息纳入交接班内容，进行重点交接班坠床高风险患者的信息纳入交接班内容，进行重点交接班n有住院病人发生跌倒有住院
47、病人发生跌倒/坠床，病房填写坠床，病房填写“病人跌倒病人跌倒/坠床记录表坠床记录表”，按照护理不，按照护理不良事件报告流程良事件报告流程24h内上报护理部内上报护理部目标八：目标八：防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生（2 2条条2 2款）款）评审标准评审要点381 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3811 有压疮风险评估与报告 制度，有压疮诊疗及护理规范【】1有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2有压疮诊疗与护理规范。3高危患者入院时压疮的风险评估率90%。【】符合“”，并1职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2对发生压疮案例有分析及改进措施。【】符合“”，
48、并1持续改进有成效。2高危患者入院时压疮的风险评估率 100%。目标八：目标八：防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生382 实施预防压疮的有效护理措施。3821 落实预防压疮的护理措 施。【】1有预防压疮的护理规范及措施。2护理人员掌握操作规范。【】符合“”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。o 落实落实压疮风险评估及管理制度压疮风险评估及管理制度n 高危人群在住院期间进行动态评估高危人群在住院期间进行动态评估n 明确发生压疮的高危人群明确发生压疮的高危人群n 应用压疮发生危险因素量化评估表进行评分应用压疮发生危
49、险因素量化评估表进行评分n 规定压疮风险评估判定标准及评估频次规定压疮风险评估判定标准及评估频次n 护士能及时、准确进行高风险压疮、院外带入压疮、院内护士能及时、准确进行高风险压疮、院外带入压疮、院内发生压疮的申报发生压疮的申报目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标九：主动报告医疗安全（不良）事件 （3条3款，其中核心条款1条）评审标准评审要点391 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3911 有主动报告医疗安全（不 良）事件的制度与工作流 程。（）【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便
50、于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10 件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。【】符合“”，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告15 件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。【】符合“”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告20 件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标九：主动报告医疗安全（不良）事件392 有激励措施，鼓励不
