1、三级甲等中医医院评审细则解读三级甲等中医医院评审细则解读（护理相关部分）（护理相关部分）12中医药服务功能中医药服务功能综合服务功能综合服务功能主主 要要 内内 容容 中医药服务功能中医药服务功能（护理部分）（护理部分）参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医
2、院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作 执行执行中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护，积极开展辨证施护 执行执行中医护理常规技术操作规程中医护
3、理常规技术操作规程，积极开展辨证施护，积极开展辨证施护 执行执行中医护理常规技术操作规程中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护，积极开展辨证施护 护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作，护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导能够提供具有中医药特色的康复和健康指导 护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作，护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导能够提供具有中医药特色的康复和健康指导 综合服务能力综合服务能力（护理相关部分）（护理相关部分）护理管理组织体系健全，实施护理人员分级
4、管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实
5、责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案护理人员配置原则
6、，有紧急状态下调配护理人力资源预案 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案 根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估评价标准，并定期评估 根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估评价标准，并定期评估三级中医医院评审细则三级中医医院评审细则关键性指标关键性指标临床护士护理患者实行责临床护
7、士护理患者实行责任制，为患者提供连续、任制，为患者提供连续、全程的全程的基础护理和专业技基础护理和专业技术服务术服务，优质护理服务落，优质护理服务落实到位实到位 临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位 临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位 临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的临床护士
8、护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位护士执行基础护理的关键点护士执行基础护理的关键点病人自己能做的事情应鼓病人自己能做的事情应鼓励病人自己完成励病人自己完成护士只帮助病人因身体功护士只帮助病人因身体功能受限而无法完成的事项能受限而无法完成的事项如：如：下肢骨折牵引病人床上洗头下肢骨折牵引病人床上洗头 有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效记录规范记录规范手术室质量管理标准与监测措施手术室质量管理标准与监测措施手术室质量管理标准与监测措施手术室质量管
9、理标准与监测措施手术室质量管理标准与监测措施手术室质量管理标准与监测措施 有手术室质量管理标准与监测措施有手术室质量管理标准与监测措施 有手术室质量管理标准与监测措施有手术室质量管理标准与监测措施 遵照医嘱为围手术期患者提供规范术前、术后护理遵照医嘱为围手术期患者提供规范术前、术后护理 消毒供应室质量管理标准与监测措施消毒供应室质量管理标准与监测措施 消毒供应室质量管理标准与监测措施消毒供应室质量管理标准与监测措施 消毒供应室质量管理标准与监测措施消毒供应室质量管理标准与监测措施 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管
10、理标准与监测措施 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施 重症医学科质量管理标准与监测措施重症医学科质量管理标准与监测措施 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施 急诊科质量管
11、理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施 急诊科质量管理标准与监测措施急诊科质量管理标准与监测措施 血液透析室质量管理标准与监测措施血液透析室质量管理标准与监测措施 血液透析室质量管理标准与监测措施血液透析室质量管理标准与监测措施 血液透析室质量管理标准与监测措施血液透析室质量管理标准与监测措施 血液透析室质量管理标准与监测措施血液透析室质量管理标准与监测措施 PICU质量管理标准与监测措施质量管理标准与监测措施输血管理护理相关信息准备输血管理护理相关信息准备 输血管理护理相
12、关信息准备输血管理护理相关信息准备 药事管理护理相关信息准备药事管理护理相关信息准备一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。1 1、医院有落实相关药事法律、法规、规章和相关技术规范的具体措施。、医院有落实相关药事法律、法规、规章和相关技术规范的具体措施。2 2、有药品效期管理相关制度与处理流程。、有药品效期管理相关制度与处理流程。3 3、有高危药品、有高危药品(高浓度电解质高浓度电解质)、肿瘤化疗、易混淆药品（听似、看似）目录，、肿瘤化疗、易混淆药品（听似、看似）目录，设置有全院统一警示标识。设置有全院统一警示标识。4 4、有病房（区
13、）不需要使用药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管、有病房（区）不需要使用药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。理，确保质量并有记录。5 5、有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。、有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。6 6、有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等、有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。7 7、制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品、药品类易制、制定相应
14、的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品、药品类易制毒化学品等毒化学品等“特殊管理药品特殊管理药品”管理制度，安全设施到位，麻醉药物做到帐物相符管理制度，安全设施到位，麻醉药物做到帐物相符。药事管理护理相关信息准备药事管理护理相关信息准备二、有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、二、有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、查对、核发、用药交代和监测等行为审核、查对、核发、用药交代和监测等行为1 1、临床药物的治疗执行有关法规制度和遵循相关技术规范。、临床药物的治疗执行有关法规制度和遵循相关技术规范。2 2、护士执行给药医嘱遵守操作规程，必须经过核对，确
15、保无误（、护士执行给药医嘱遵守操作规程，必须经过核对，确保无误（医务人员之间的有效沟通、给药和准确确认病人的身份）。医务人员之间的有效沟通、给药和准确确认病人的身份）。三、加强临床药学建设，提供用药咨询，有药物安全监测管理制度三、加强临床药学建设，提供用药咨询，有药物安全监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。，按照规定报告药物不良反应。1 1、有药品不良反应报告管理的制度与程序，按照规定报告不良、有药品不良反应报告管理的制度与程序，按照规定报告不良反应和不良事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。（给药后反应和不良事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。（给药后疗效监测、降低院内感染的风险、
16、降低病人跌倒疗效监测、降低院内感染的风险、降低病人跌倒/坠床导致伤害的坠床导致伤害的危险）。危险）。2 2、有突发事件药事管理的应急预案、本院的突发事件医疗救治、有突发事件药事管理的应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对突发事件大规模调集应急药品的保障方案药品目录，有针对突发事件大规模调集应急药品的保障方案 药事管理护理相关信息准备药事管理护理相关信息准备四、医务人员按照四、医务人员按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使等要求，合理使用药品，并有监督机制用药品，并有监督机制1 1、对医务人员进行抗菌药物合理使用的培训及考核。、对医务人员进行抗菌药物合理使用
17、的培训及考核。2 2、制定抗菌药物临床应用与管理实施细则、抗菌药物分级管理制、制定抗菌药物临床应用与管理实施细则、抗菌药物分级管理制度等相关制度度等相关制度。我们准备：我们准备：药品安全管理制度；效期管理制度；查对制度；高危药品管理制度药品安全管理制度；效期管理制度；查对制度；高危药品管理制度临床护理用药安全制度与流程；医嘱执行有效流程；患者安全目标临床护理用药安全制度与流程；医嘱执行有效流程；患者安全目标落实；药品不良反应的报告管理制度与程序；突发药品不良反应的落实；药品不良反应的报告管理制度与程序；突发药品不良反应的应急预案；医务人员合理使用抗生素培训；抗菌药物临床应用与管应急预案；医务人
18、员合理使用抗生素培训；抗菌药物临床应用与管理实施细则；抗菌药物分级管理制度理实施细则；抗菌药物分级管理制度 患者安全目标护理相关信息准备患者安全目标护理相关信息准备一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份1 1、有患者身份识别制度及身份识别措施。、有患者身份识别制度及身份识别措施。2 2、对就诊患者实行唯一标识管理（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证、对就诊患者实行唯一标识管理（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、住院号等）。号码、住院号等）。3 3、有查对制度，执行、有查对制度，执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核，至少同时使用姓名、年
19、龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。4 4、健全转科交接登记制度，有交接记录。完善关键流程（急诊、病房、手术室、健全转科交接登记制度，有交接记录。完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICUICU、产房、新生儿室之间的流程）的患者识别措施。、产房、新生儿室之间的流程）的患者识别措施。5 5、使用、使用“腕带腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症患者、新生儿室、手术作为识别患者身份的标识，重点是重症患者、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同种语言交流障碍的患者；室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不
20、同种语言交流障碍的患者；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。6 6、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须向患者和家属告知。、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须向患者和家属告知。7 7、职能部门落实督导职能，并有记录。、职能部门落实督导职能，并有记录。查对制度涉及的科室查对制度涉及的科室一、临床科室：医嘱、给药、药品清点、输血一、临床科室：医嘱、给药、药品清点、输血二、药房（中西药房）：调剂处方（身份查对、配伍禁忌、用药合理）二、药房（中西药房）：调剂处方（身份查对、配伍禁忌、用药合理）发药（发药（5R
21、5R、标签、质量、效期、注意事项、身份查对）、标签、质量、效期、注意事项、身份查对）三、输血科：双查双签、发血核对、血袋包装核对三、输血科：双查双签、发血核对、血袋包装核对四、检验科：采集时查对、标本收取查对、检验时查对、检验后查对、发报告时四、检验科：采集时查对、标本收取查对、检验时查对、检验后查对、发报告时五、病理科：收集标本时、制片时、诊断时、发报告时五、病理科：收集标本时、制片时、诊断时、发报告时六、医学影像科：检查时、使用造影剂时（过敏）、发报告时六、医学影像科：检查时、使用造影剂时（过敏）、发报告时七、针灸推拿科：各种治疗时（科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、皮肤）七、针灸推拿科
22、：各种治疗时（科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、皮肤）低频治疗时（电流量、次数）；高频治疗时（体表、体内有无金属异常）；针刺低频治疗时（电流量、次数）；高频治疗时（体表、体内有无金属异常）；针刺治疗（数量、质量）；取针时治疗（数量、质量）；取针时八、供应室：准备器械包时、发器械包时、收器械包时、高压消毒灭菌后的物品八、供应室：准备器械包时、发器械包时、收器械包时、高压消毒灭菌后的物品要检查化学指示卡是否达标要检查化学指示卡是否达标九、特殊检查：检查时、诊断时、发报告时九、特殊检查：检查时、诊断时、发报告时病理科abcde收集标本时，查对单位、姓名、联号、标本、固定液优秀良好合格不合格不适用制
23、片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断发报告时，查对单位手术安全核查、危急值报告、科室之间衔手术安全核查、危急值报告、科室之间衔接、专科之间会诊、文书书写等等接、专科之间会诊、文书书写等等确立查对制度，识别患者身份（确立查对制度，识别患者身份（病理科）病理科）患者安全目标护理相关信息准备患者安全目标护理相关信息准备二、确立手术安全核查制度二、确立手术安全核查制度1 1、建立手术安全核查制度、手术风险评估制度与工作流程。，手、建立手术安全核查制度、手术风险评估制度与工作流程。，手术病人有手术术病人有手术“三步安全核查三步安全核查”记录。记录。2 2
24、、建立手术部位识别标示制度与工作流程，对涉及有双侧、多重、建立手术部位识别标示制度与工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记对手术侧或部位有规范统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。（访谈医生）实施者及患者参与有统一明确的规定。（访谈医生）3 3、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。医嘱。患者安全目标护理相关信息准备患者安
25、全目标护理相关信息准备三、建立临床三、建立临床“危急值危急值”和主动报告医疗安全（不良）事件制度。和主动报告医疗安全（不良）事件制度。1 1、建立临床危急值报告制度与工作流程。、建立临床危急值报告制度与工作流程。2 2、有危急值项目表；、有危急值项目表；3 3、人员熟悉并遵循制度和工作流程。、人员熟悉并遵循制度和工作流程。4 4、严格执行危急值报告制度与工作流程，接获危急值报告医务人员应记录患者识别信息、严格执行危急值报告制度与工作流程，接获危急值报告医务人员应记录患者识别信息，危急值内容及报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好，危急值内容及报告者的信息，复核确认无误后
26、，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。记录。5 5、有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务、有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。人员充分了解。6 6、开展主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程的培训与、开展主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程的培训与教育，并让医务人员充分了解。教育，并让医务人员充分了解。7 7、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进
27、行有针对性的持续改进。对重大不安全事件有根本原因分析。针对性的持续改进。对重大不安全事件有根本原因分析。四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。1 1、有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。、有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。2 2、对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件、对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。的发生。3 3、有压疮风险评估与报告制度，有压疮预案与处理流程，诊疗及护理规范，有实施压疮、有压疮风险评估与报告制度
28、，有压疮预案与处理流程，诊疗及护理规范，有实施压疮预防的有效护理措施。预防的有效护理措施。应急管理护理相关信息准备应急管理护理相关信息准备一、遵守国家法律法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行一、遵守国家法律法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行关于在卫生应关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知急工作中充分发挥中医药作用的通知要求，承担突发公共卫生事件的紧急医疗救援任要求，承担突发公共卫生事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。务和配合突发公共卫生事件防控工作。1 1、各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。、各级各类人员了解国家有
29、关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。二、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完二、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。善医院应急管理的机制。有护理应急组织与应急预案（医院、护理部、科室有护理应急组织与应急预案（医院、护理部、科室2010.2011.20122010.2011.2012）三、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。三、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。护理应急培训、组织应急演练、有休息日与夜间的应急对策；有停电事件的
30、应急对策等护理应急培训、组织应急演练、有休息日与夜间的应急对策；有停电事件的应急对策等，定期进行考核。，定期进行考核。四、合理进行应急物资和设备的储备。四、合理进行应急物资和设备的储备。1 1、制定应急物资和设备储备计划，有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备、制定应急物资和设备储备计划，有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备2 2、定期对医院应急管理工作进行分析；对培训、演练和应急反应的情况进行及时的评估、定期对医院应急管理工作进行分析；对培训、演练和应急反应的情况进行及时的评估；针对发现的问题，制定措施，不断改进机制。；针对发现的问题，制定措施，不断改进机制。医院管理护理相
31、关信息准备医院管理护理相关信息准备建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制标准解读：标准解读：1 1、医院有保障医学设备正常使用的管理制度、规范、程序等文件明示；医院对医学设备、医院有保障医学设备正常使用的管理制度、规范、程序等文件明示；医院对医学设备实行统一的保障（保养、维修、校验）管理实行统一的保障（保养、维修、校验）管理2 2、建立医疗保障意外事件应急管理程序、建立医疗保障意外事件应急管理程序3 3
32、、各使用单元的急救、生命支持系统仪器设备时刻保持待用状态、各使用单元的急救、生命支持系统仪器设备时刻保持待用状态4 4、有紧急调取全院急救、生命支持系统仪器设备的制度与程序，并有实施记录、有紧急调取全院急救、生命支持系统仪器设备的制度与程序，并有实施记录5 5、急救、生命支持系统仪器设备完好率、急救、生命支持系统仪器设备完好率100%100%6 6、医务人员知晓医疗设备意外事件的应急程序。、医务人员知晓医疗设备意外事件的应急程序。本轮评审的特点本轮评审的特点1、关注的是医疗过程，注重的是病人就医体验、关注的是医疗过程，注重的是病人就医体验2、用以病人为中心的理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，
33、了解与评价医院、用以病人为中心的理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质整体的服务品质3、是通过追踪个案病人在医院医疗护理系统中的经历和感受，评价医院服务整、是通过追踪个案病人在医院医疗护理系统中的经历和感受，评价医院服务整体的连贯性体的连贯性4、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制隐私的保护、医院感染的控制5、评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常
34、规与操作规程，临床路径等文件的执行力）诊疗常规与操作规程，临床路径等文件的执行力）住院患者评价基本路径及可涉及标准的范围住院患者评价基本路径及可涉及标准的范围设备、设施、环境安全设备、设施、环境安全患者知情同意与病历记录患者知情同意与病历记录临床实验室检查（病理学检查）临床实验室检查（病理学检查）医学影像检查：放射、医学影像检查：放射、CT、MRI人员资格、能力、授权、继续教育的到位程度人员资格、能力、授权、继续教育的到位程度规章、制度、流程、程序、临床指南、操作常规、临床路径执行力规章、制度、流程、程序、临床指南、操作常规、临床路径执行力手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用手术、介
35、入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用感染控制的执行力感染控制的执行力信息收集、记录、传递、使用信息收集、记录、传递、使用急诊急诊 门诊门诊 手术手术 ICU 病房病房 出院出院 门诊门诊 危重症管理基本路径及可涉及标准的范围危重症管理基本路径及可涉及标准的范围危重症管理的检查：系统追踪与个案追踪相结合，因为它的体现医院诊疗服务管理保持危重症管理的检查：系统追踪与个案追踪相结合，因为它的体现医院诊疗服务管理保持协调与连贯性的能力，是医院技术综合能力的体现，是医院质量与安全可信程度的重要协调与连贯性的能力，是医院技术综合能力的体现，是医院质量与安全可信程度的重要标志之一标志之一医院评价标准全部被
36、涉及，但主要依据医院评价标准全部被涉及，但主要依据以以重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）为基本起点为基本起点改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（1.2.1.2）重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进涉及的核心指标：涉及的核心指标：指标之二：指标之二：1.2.2.2实施急诊分区救治，建立住院与手术实施急诊分区救治，建立住院与手术“绿色通道绿色通道”，建立重点病种服，建立重点病种服务流程与规范，需要紧急抢救的患者可以先就诊后付费，保障患者连贯性医疗。务流程与规范，需要紧急抢救的患者可以先就诊后付费，保障患者
37、连贯性医疗。指标之三：指标之三：1.2.3.2建立相关制度，保障患者及其家属充分了解权利。建立相关制度，保障患者及其家属充分了解权利。指标之五：指标之五：2.1确立查对制度，识别患身份确立查对制度，识别患身份指标之六：指标之六：2.2手术安全核查制度手术安全核查制度指标之七：指标之七：2.3临床危急值报告制度与工作流程临床危急值报告制度与工作流程指标之八：指标之八：3.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作卫生技术人员实行授权制对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作卫生技术人员实行授权制指标之九：指标之九：3.4.3.2重症监护患者入住、出科符合指征，实行重症监护患者入住、出科符合指征，
38、实行“危重程度危重程度”评分。评分。危重症管理诊疗质量控制相关数据危重症管理诊疗质量控制相关数据1 1、非预期的、非预期的24/4824/48小时重返重症医学科率小时重返重症医学科率%2 2、VAPVAP的预防的预防3 3、VAPVAP发生率发生率4 4、中心静脉导管相关血行性感染率、中心静脉导管相关血行性感染率5 5、导尿管相关的泌尿系统感染率、导尿管相关的泌尿系统感染率6 6、重症患者预期死亡率与实际死亡率（按、重症患者预期死亡率与实际死亡率（按APACHEAPACHE评分）评分）%7 7、重症患者压疮发生率（按、重症患者压疮发生率（按APACHEAPACHE评分）评分）%8 8、人工气道
39、脱出例数、人工气道脱出例数急诊急诊 0脑梗死脑梗死 60 0 住院住院 发病发病3h 48h 1周周 出院出院功能评估功能评估 症状症状符合指征符合指征溶栓药溶栓药溶栓评估溶栓评估T-PA/尿激酶尿激酶血脂评估血脂评估ECG检验检验CT符合住院指征符合住院指征知情同意知情同意阿司匹林阿司匹林吞咽困难评估吞咽困难评估DVT预防预防康复评估康复评估(中中医针灸、医针灸、中药使用）中药使用）戒烟指导与教育戒烟指导与教育健康指导与教育健康指导与教育卒中评价路径卒中评价路径介入介入相关指标相关指标入院入院24小时内与出院时使用阿司匹林或氯吡格雷小时内与出院时使用阿司匹林或氯吡格雷发病发病6小时之内，行（
40、小时之内，行（rt-PA）/尿激酶应用的评估尿激酶应用的评估评价吞咽困难评价吞咽困难预防深静脉血栓预防深静脉血栓房颤患者的抗凝治疗房颤患者的抗凝治疗团队人员构成梯队与人员能力授权团队人员构成梯队与人员能力授权诊疗团队运行模式（工作日志）诊疗团队运行模式（工作日志）卒中急诊患者优先获得影像学检查（卒中急诊患者优先获得影像学检查（CT/MRI/B超）、实验室检查等检查超）、实验室检查等检查重症医学的监测项目重症医学的监测项目具有实施静脉具有实施静脉rt-PA溶栓方案基本技能与保障措施，呼吸机辅助呼吸，临床护理与健康教溶栓方案基本技能与保障措施，呼吸机辅助呼吸，临床护理与健康教育等保障措施育等保障措
41、施书面文件，相关规程（临床诊疗指南或常规、临床路径表单、操作规程、护理规范）书面文件，相关规程（临床诊疗指南或常规、临床路径表单、操作规程、护理规范）急诊科能进行有效的接收与分诊急诊科能进行有效的接收与分诊 获得神经外科的技术服务支持获得神经外科的技术服务支持相关保障相关保障医院评审涉及的核心标准医院评审涉及的核心标准实施急诊分区救治，建立住院与手术的实施急诊分区救治，建立住院与手术的“绿色通道绿色通道”，建立卒中等重点病种的，建立卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需要紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得急诊服务流程与规范，需要紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯的医
42、疗服务。连贯的医疗服务。医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对查对”制度，至少同时使用姓名、年龄等两个项目制度，至少同时使用姓名、年龄等两个项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。有临床有临床“危急值危急值”报告制度与工作流程。报告制度与工作流程。有手术安全与手术风险评估制度与工作流程有手术安全与手术风险评估制度与工作流程 对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权授权”制
43、，定期制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。进行技术能力与质量绩效的评价。重症患者需要入住重症医学科，入科、出科符合指征，实行重症患者需要入住重症医学科，入科、出科符合指征，实行“危重程度危重程度”评分评分，定期评价患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。，定期评价患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。检查方式：文档检查、追踪检查、人员访谈检查方式：文档检查、追踪检查、人员访谈追踪方式：系统追踪与个案追踪追踪方式：系统追踪与个案追踪个案追踪：特定病种、优势病种个案追踪：特定病种、优势病种系统追踪：药事管理、医院感染、病理、危重症系统追踪：药事管理、医院感染、病理、危重症行程：行程：5天（大于天（大于1000张床位增加一天检查时间）张床位增加一天检查时间）医院评审检查方式医院评审检查方式
