1、大脑半球的解剖生理及病损的大脑半球的解剖生理及病损的定位诊断定位诊断北京丰台右安门医院神经内科北京丰台右安门医院神经内科胡永强大脑半球大脑半球?大脑半球的表面由大脑皮质所覆盖，在脑表面形成脑沟、脑回，内部为白质、基底节区及侧脑室，两侧大脑半球由胼胝体连接。每侧大脑半球借助中央沟、大脑外侧裂和其延长线、顶枕沟和枕前切迹的连线分为额叶、顶叶、颞叶和枕叶，根据其功能又有不能分区。?此外，大脑还包括位于大脑外侧裂深部的岛叶和位于半球内侧面的由边缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑等构成的边缘系统。?两侧大脑半球的功能不完全对称，按功能分为优势半球和非优势半球。优势半球在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方
2、面占优势，多位于左侧，只有一小部分右利手和约半数左利手者可能在右侧。?非优势半球多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面占优势。不同部位的损害产生不同的临床表现。一、额叶?【解剖及生理功能】【解剖及生理功能】额叶占大脑半球表面的前1/3，位于外侧裂上方和中央沟前方，是大脑半球主要功能区之一。前端为额极，外侧面以中央沟与顶叶分界，底面以外侧裂与颞叶分界，内侧面以扣带沟与扣带回分界。中央沟前有与之略平行的中央前沟，两沟之间为中央前回，是大脑皮质运动区。中央前回前方从上向下以额上钩及额下沟为界，将额叶分为额上回、额中回和额下回。额叶的主要功能与
3、随意运动和高级精神活动有关。其主要功能区包括：皮质运动区，位于中央前回，是锥体束的主要发源地，管理对侧半身的随意运动，身体各部位代表区在此的排列由上向下呈“倒人字”。运动前区,位于皮质运动区前方，是锥体外系的皮质中枢，发出的纤维到丘脑、基底神经节和红核等处，与联合运动和姿势调节有关；额-桥-小脑束亦起于此，该束与共济运动有关；此区也是自主神经皮质中枢的一部分；还包括使肌肉迟缓的抑制区。皮质侧视中枢，位于额中回后部，司双眼同向侧视运动。书写中枢，位于优势半球的额中回后部，与支配手部的皮质运动区相邻。运动性语言中枢，位于优势半球的额下回后部，管理语言运动。额叶联合区，位于额叶前部，与智力和精神活动
4、有密切关系。额叶【损害表现及定位损害表现及定位】1.精神症状精神症状主要为痴呆和人格改变。表现为记忆力特别是近记忆力减退，注意力不集中，自知力、判断力及定向力下降等；人格改变表现为表情淡漠、反应迟钝、呈无欲状及行为幼稚等，也可出现易怒、欣快等症状。主要见于额极损害。2.瘫痪瘫痪由于中央前回损害的部位和程度的不同可出现对侧单瘫，中枢性面、舌瘫，严重而广泛的损害可出现偏瘫。如为刺激性病灶可出现部分性或全身性癫痫发作。旁中央小叶损害往往影响双侧下肢运动区，可出现双下肢运动障碍及尿失禁。3.言语障碍言语障碍主要表现为运动性失语（口语表达障碍），患者能理解语言的意义，但不能言语表达或表达不完整，见于优势
5、半球额下回后部（亦称Broca区）损害。4.书写障碍书写障碍优势半球额中回后部（书写中枢）损害时可致书写不能，即失写症。5.共同偏视额中回后部皮质侧视中枢病变所致。如为损害性病灶，则两眼向病灶侧凝视，见于脑出血等；如为刺激性病灶，则两眼向病灶对侧凝视，多见于癫痫。额叶6.强握及摸索反射强握反射是指物体触及患者病变对侧手掌时，引起手指和手掌屈曲反应，出现紧握该物不放的现象；摸索反射是指当病变对侧手掌被物体触及时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放为止的现象。是由于对随意运动失去控制能力所致，见于额上回后部近中央前回处的损害。7.额叶性共济失调额-桥-小脑束损害可出现共济失调，主要表现病灶对
6、侧下肢运动笨拙、步态蹒跚，但辨距不良及眼震少见。8.Foster-Kennedy 综合征见于额叶底面肿瘤。表现为病变侧因肿瘤的直接压迫出现视神经萎缩，而病变对侧则因高颅压引起视神经乳头水肿。9.其他额叶病损偶可出现木僵症、贪食、性功能亢进、高热及多汗等症状。与额叶运动前区部和丘脑下部的联系纤维损害有关。二、顶叶【解剖及生理功能】?顶叶前面以中央沟与额叶分界，后面以顶枕裂和枕前切迹的连线与枕叶分界，下面以外侧裂与颞叶分界。中央沟后有与之平行的中央后沟，两沟之间为 中央后回，是大脑皮质感觉区。中央后回后面有横行的顶间沟，将其余的顶叶分为顶上回和顶下回。顶下回包括围绕外侧裂末端的缘上回和围绕颞上沟的
7、角回。?顶叶的主要功能包括：皮质感觉区，主要位于中央后回和顶上回。中央后回为浅感觉和深感觉的皮质中枢，接受对侧身体的深浅感觉信息，身体各部位代表区的排列与运动区的排列大致相应，呈“倒人状”；顶上回为分辨性触觉和实体感觉皮质中枢。运用中枢，位于优势半球的缘上回，其功能与复杂动作和劳动技巧有关。视觉语言中枢，位于角回，为理解看到的文字和符号的皮质中枢。顶叶【损害表现及定位】1.皮层感觉障碍中央后回及顶叶后部上方病变所致。如为破坏性病变，主要表现为病灶对侧肢体复合性感觉障碍，如实体觉、位臵觉、两点辩距觉和皮肤定位觉的丧失，而一般感觉正常。如为刺激性病变，则出现病灶对侧肢体的部分性感觉性癫痫发作，可表
8、现为发作性蚁走感、麻木感、电击感等异常感觉，并按一定方式扩散。如扩散到中央前回运动区，可引起部分性运动性发作。2.体象障碍包括自体认识不能和病觉缺失。当右侧顶叶邻近角回损害时出现自体认识不能，患者否认对侧肢体的存在或认为对侧肢体不是自己的。当右侧顶叶邻近缘上回损害时出现病觉缺失，表现偏瘫无知症，即否认左侧偏瘫的存在。顶叶病变还可以出现失肢体感（感觉自己的肢体缺如）或幻多肢。3.古茨曼综合征优势半球顶叶角回皮质损害所致。临床表现有四主征：计算不能（失算症）；手指失认症；左右辨别不能（左右失认症）；书写不能（失写症）。顶叶4、失用症失用症失用症是指肢体动作的运用障碍。左侧缘上回是运用功能的皮质代表
9、区，发出的纤维至同侧中央前回，并经胼胝体到达右侧中央前回。因此，左侧顶叶缘上回病变时可产生双侧失用症。从左侧缘上回至同侧中央前回间病变引起右侧肢体失用，胼胝体前部和右侧皮质下白质受损时引起左侧肢体失用。失用症包括结构性失用、观念性失用、运动性失用及观念运动性失用等。（1）运动性失用症：是指患者在无肢体偏瘫，无共济障碍等情况下，失去执行精巧、熟练动作的能力，不能完成精细动作，如写字、穿针、扣衣扣、弹琴等。（2）观念性失用症：是指患者失去执行复杂精巧动作和完成整个动作的观念。表现动作混乱，前后顺序颠倒等，如擦火点烟的动作，患者可出现用烟去擦火柴盒等错误动作；不知怎么用钥匙开门；日常生活中的刷牙、梳
10、头等也不能正确去做。（3）结构性失用症：是指涉及空间关系的结构性运用障碍。表现缺乏对空间结构的认识，丧失对空间的排列和组合能力。如患者在绘图、拼积木、绘画时往往出现排列错误，上下、左右倒臵，比例不适，线条的粗细不等，长短不一，支离分散而不成形。顶叶（4）观念运动性失用症：患者能做日常简单的动作，但不能按指令完成复杂的随意动作和模仿动作，患者知道如何做，但自己不能完成。如令其指鼻、却摸耳；嘱其伸舌而张口等。5.视野改变 顶叶深部的视放射纤维损害，可出现两眼对侧视野的同向下象限盲。三、颞叶【解剖及生理功能】解剖及生理功能】?颞叶位于外侧裂的下方，以此沟与额叶、顶叶分界，其前端为颞极，后面与枕叶相邻
11、。外侧裂和颞上沟间为颞上回，颞上、中沟间为颞中回，颞中、下沟间为颞下回。外侧裂较深，颞上回的一部分掩入沟中，后端为颞横回。?颞叶的主要功能与听觉、语言和记忆有关。其主要功能区包括：听觉中枢，位于颞上回中部及颞横回。感觉性语言中枢，位于优势半球颞上回后部。嗅觉中枢，位于钩回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维。颞叶前部与记忆、联想、比较等高级神经活动有关。海马是边缘系统的一个重要结构，与精神活动关系密切。颞叶【损害表现及定位】1.感觉性失语是颞上回的后部语言中枢损害所致。患者能听见说话的声音，能自言自语，但不能理解他人和自己说话的含义。2.命名性失语是颞中、下回后部损害所致。患者丧失对物品命名的能力，
12、对于一个物品，只能说出它的用途，说不出它的名称。如对茶杯，患者智能说出他是“喝水用的”，但说不出它是“茶杯”。如果告诉他这叫“茶杯”，患者能复述，但过片刻又忘记，所以也称健忘性失语。3.颞叶癫痫颞叶病变可引起癫痫，多为复杂部分性发作，亦称精神运动性发作。患者可突然出现似曾相识感、精神异常、自动症、对环境的生疏感、梦幻状态及视物变大、变小等症状。见于海马及其Ammon角损害。如颞叶钩回（嗅味觉中枢）损害，患者可出现幻嗅和幻味或努嘴、咀嚼动作，称为钩回发作。4.幻觉包括幻听、幻视、幻嗅等。幻觉多为癫痫发作的先兆，也可单独出现。颞叶病变所致的幻视多为有形的，如看到奇形怪状的人和物，一般多在视野缺损侧
13、出现，病变越偏颞前幻视越易出现；听觉的皮质代表区位于颞横回，幻听时患者可听到声音变大或变小，以及鼓声、喧哗声等；幻嗅一般为难闻的臭味。颞叶5.精神症状精神症状是颞叶病变较常见的表现，多发生于主侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变时。主要表现为人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情淡漠。6.视野改变颞叶深部的视放射纤维和视束受损，可出现两眼对侧视野的同向上象限盲。四、枕叶【解剖及生理功能】?枕叶位于大脑半球后部的小部分，在顶枕裂至枕前切迹连线的后方，其后端为枕极。枕叶内侧面由距状裂分为楔回和舌回。距状裂周围的皮质为视觉中枢，亦称纹状区。枕叶的功能主要与视觉有关。枕叶枕叶【损害表现及定位】【损害表现
14、及定位】1.视野改变偏盲，一侧视中枢病变可产生对侧同向性偏盲，而中心视力不受影响，称黄斑回避。象限盲，距状裂以下舌回损害，可产生对侧同向性上象限盲；距状裂以上楔回损害，可产生对侧同向性下象限盲。皮质盲，双侧视觉中枢病变产生全盲，但对光反射存在。2.视幻觉为视中枢的刺激性病变所致。患者可出现幻视、闪光、火星、暗影等。3.视觉失认见于左侧纹状区周围及角回病变。患者并非失明，能绕过障碍物走路，但不认识看见的物体、图像或颜色等，有时需借助于触觉方可辨认。4.视物变形见于顶枕交界区病变。患者对所看物体发生变大、变小、形状歪斜及颜色改变等现象，这些症状有时是癫痫发作的先兆。五、岛叶?岛叶又称脑岛，呈三角形
15、岛状，位于外侧裂深面，被额、顶、颞叶所覆盖，岛叶的功能与内脏感觉运动有关，刺激人的岛叶可以引起内脏运动的改变，如唾液分泌增加、恶心、呃逆、胃肠蠕动增加和饱胀感等。该叶损害多引起内脏运动和感觉的障碍。六、边缘叶?边缘叶由半球内侧面位于胼胝体周围和侧脑室下角底壁的一圆弧形结构构成，包括隔区、扣带回、海马回、海马旁回和钩回。边缘叶和杏仁核、丘脑前核、下丘脑、中脑被盖、岛叶前部、额叶眶面等结构共同组成边缘系统。边缘系统与网状结构和大脑皮质有广泛联系，参与高级神经、精神（包括情绪和记忆等）和内脏的活动。边缘系统损害时可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝等精神症状及内脏活动障碍。内囊位于尾状核、
16、豆状核及丘脑之间的白质带，其外侧为豆状核，内侧为丘脑，前内侧为尾状核，由纵行的纤维束组成，其纤维呈扇形放射至大脑皮质。在水平切面上，内囊形成尖端向内的钝角型，分为前肢、后肢和膝部。内囊前肢：位于尾状核与豆状核之间，下行纤维是额叶脑桥束，上行纤维是丘脑内侧核至额叶皮质之纤维（丘脑前辐射）；内囊膝部：位于“V”字形的尖端部分，前、后肢相连处，皮质脑干束在此通过；内囊后肢：位于丘脑与豆状核之间，前部为皮质脊髓束通过，支配上肢者靠前，支配下肢者靠后，其后部为丘脑至中央后回之丘脑皮质束、最后为听放射和视放射等。内囊【损害表现及定位】?内囊完全损害内囊的范围狭小，纤维集中，如完全损害，病灶对侧可出现“三偏
17、”综合征，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。见于脑出血及脑梗死等。?内囊部分损伤由于内囊的前肢、膝部、后肢通过的传导束不同，因此不同部位、不同程度的损害可单独或合并出现1-2个症状如偏瘫、偏身感觉障碍、偏身共济失调、偏盲、一侧中枢性面、舌瘫或运动性失语等。基底神经节?基底神经节亦称基底节，位于大脑白质深部，其主要由尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成，另外红核、黑质及丘脑底核也参与基底节系统的组成。尾状核和豆状核合称为纹状体，豆状核又分为壳核和苍白球。尾状核和壳核种系发生较晚，称为新纹状体，苍白球出现较早，称为旧纹状体；杏仁核是基底神经节中发生最古老的部分，称为古纹状体。基底节是锥体外系的中继站，
18、各核之间有密切的纤维联系，其经丘脑将信息上传至大脑皮质，又经丘脑将冲动下传至苍白球，再通过红核、黑质、网状结构等影响脊髓下运动神经元。基底神经节与大脑皮质及小脑协同调节随意运动、肌张力和姿势反射，也参与复杂行为的调节。基底节纹状体杏仁核簇屏状核豆状核尾状核苍白球壳核旧纹状体新纹状体古纹状体锥体外系中枢之一边缘系统重要结构【病损表现及定位诊断】【病损表现及定位诊断】基底节病变主要产生运动异常（动作增多或减少）和肌张力改变（增高或降低）。?新纹状体病变可出现肌张力减低-运动增多综合征，主要产生舞蹈样动作、手足徐动症和偏身投掷运动等。壳核病变可出现舞蹈样动作，表现为不重复、无规律、无目的急骤运动；尾状核变性可出现手足徐动症，表现为手指、足趾的缓慢如蚯蚓蠕动样动作；丘脑底核病变可出现偏身投掷动作，表现为一侧肢体大幅度、有力的活动。此类综合征可见于风湿性舞蹈病、遗传性舞蹈病、肝豆状核变性等。?旧纹状体及黑质病变可出现肌张力增高-运动减少综合征，表现为肌张力增高，动作减少及静止性震颤。此多见于帕金森病和帕金森综合征。
