1、高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科肾脏科 陈陈 楠楠 高血压与肾脏损伤内内 容容 高血压概述高血压概述 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）概述）概述 CKD与高血压与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗患者的高血压监测与治疗高血压与肾脏损伤高血压概述高血压概述p 常见病、多发病常见病、多发病p中国人每中国人每5个成人中有个成人中有1人患高血压人患高血压p全球超过全球超过10亿亿，中国超过，中国超过2亿亿！(患病率患病率18.8%）p 发病率急剧上升，每年新增发病率急剧上升，每年新增1000万万p 心、脑血管疾病和慢性
2、肾衰的主要危险因素心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南高血压与肾脏损伤高血压流行病学调查高血压流行病学调查-发病率发病率高血压与肾脏损伤2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南高血压调查（高血压调查（ChinaChina）高血压与肾脏损伤血压分级血压分级-JNC VIINormal120and160or100BP ClassificationSBP mmHgDBP mmHgU.S.Department of U.S.Department of Health and Human Health and Human ServicesServi
3、cesNational Institutes National Institutes of Healthof HealthNational Heart,Lung,National Heart,Lung,and Blood Instituteand Blood InstituteStage 3 HT180or110高血压与肾脏损伤动脉硬化动脉硬化冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死左心室肥厚左心室肥厚心力衰竭心力衰竭高血压高血压肾肾 病病中风中风视网膜出血视网膜出血失明失明高血压靶器官损害高血压靶器官损害主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂高血压与肾脏损伤 高血压为渐进性高血压为渐进性心血管综合征心血管综合征，多种
4、相关因素所致，多种相关因素所致 不能仅据血压值的变化界定高血压不能仅据血压值的变化界定高血压 早期标志可以出现在血压持续升高以前早期标志可以出现在血压持续升高以前 疾病发展过程与心脏和血管功能疾病发展过程与心脏和血管功能/结构异常密切相关，进而导结构异常密切相关，进而导致心致心/肾肾/脑脑/血管和其他器官损害，这些患者发病和死亡都较早血管和其他器官损害，这些患者发病和死亡都较早ASH,2005高血压新定义高血压新定义高血压与肾脏损伤内内 容容 高血压概述高血压概述 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）概述）概述 CKD与高血压与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗患者的高血压监测与治疗高血压与肾脏
5、损伤慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）定义）定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无个月，可有或无GFR下降，可下降，可表现为下面任意一条：表现为下面任意一条：病理学检查异常病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据个月，有或无肾脏损伤证据K/DOQI，2002 肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFRGFR评估评估 提示早期发现、诊断和干预的重要性提示早期发现、诊断和干预的重要性高血压
6、与肾脏损伤 在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类 在在GFRGFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/gACR300mg/g）CKD 3CKD 3期分为期分为2 2个亚期（个亚期（GFR 30-44GFR 30-44及及45-59ml/min/1.73m45-59ml/min/1.73m2 2）白蛋白尿白蛋白尿(mg/g)300GFR 分期分期(mL/min/1.73m2)1正常或增加正常或增加902轻度轻度60-893a轻轻-中度中度45-593b中中-重度重度30-444重度重度15-295肾衰肾
7、衰152009 KDIGO2009 KDIGO关于关于CKDCKD定义分期系统的定义分期系统的重要变化重要变化之一：之一：在在GRFGRF分期基础上增加分期基础上增加白蛋白尿分期白蛋白尿分期高血压与肾脏损伤国家国家调查人数调查人数结果结果美国美国16800肾脏病肾脏病 11%澳大利亚澳大利亚11247肾脏病肾脏病 16%挪威挪威65181肾脏病肾脏病 10.2%新加坡新加坡450000肾脏病肾脏病 11.1%荷兰荷兰40856微量白蛋白尿微量白蛋白尿 7%日本日本6980肾脏病肾脏病 13.7%印度印度25000肾衰肾衰 1.39%肾衰的危险因素肾衰的危险因素 7.5%中国北京中国北京2353
8、肾脏病肾脏病 9.4%中国中国上海上海2554肾脏病肾脏病 11.8%CKDCKD的发病率的发病率高血压与肾脏损伤NDT（2009）24：2117-2123 瑞金医院肾脏内科瑞金医院肾脏内科本流调特点：本流调特点：有肾脏有肾脏B B超检查超检查3 3个月后随访资料个月后随访资料CKDCKD知晓率知晓率8.3%8.3%上海长宁区江苏街道上海长宁区江苏街道CKDCKD流行病学研究流行病学研究（瑞金医院（瑞金医院20072007年）年）高血压与肾脏损伤上海长宁区江苏街道上海长宁区江苏街道CKDCKD流行病学研究流行病学研究（瑞金医院（瑞金医院20072007年）年）CKD1-2.4%CKD23.6%
9、CKD3-5.5%CKD4-0.3%CKD5-0.04%CKDCKD患病率患病率11.8%11.8%高血压与肾脏损伤高血压合并肾功能下降高血压合并肾功能下降8.8%8.8%（119119例）例）-血压控制血压控制140/90mmHg 45140/90mmHg 45例例 130/80mmHg 17130/80mmHg 17例例 -ACEI/ARB -ACEI/ARB应用仅应用仅1616例例高血压合并白蛋白尿高血压合并白蛋白尿9.7%9.7%（129129例）例）-血压控制血压控制140/90mmHg 41140/90mmHg 41例例 130/80mmHg 17130/80mmHg 17例例-A
10、CEI/ARB-ACEI/ARB应用仅应用仅1414例例上海长宁区江苏街道上海长宁区江苏街道CKDCKD流行病学研究流行病学研究（瑞金医院（瑞金医院20072007年）年）高血压与肾脏损伤Incidence of ESRD 2007Incidence of ESRD 2007prevalence of ESRD 2007prevalence of ESRD 2007全球全球ESRDESRD发病率持续增长发病率持续增长高血压与肾脏损伤1990 2010全球维持性透析患者人数全球维持性透析患者人数199019902000200020102010 (预计预计)426,000426,0001,490,
11、0001,490,0002,500,0002,500,000Lysaght MJ.J Am Soc Nephrol,2002 13:S37-40高血压与肾脏损伤 透析费用迅速增长，透析费用迅速增长，给社会、家庭带来沉重负担！给社会、家庭带来沉重负担！十年累积患者透析费用十年累积患者透析费用$(billions)120060001981-19901991-20002001-20108001000400200十年十年累积累积患者患者透析透析医疗医疗费用费用（十亿）（十亿）预计预计2001201020012010年间全球透析费用将达年间全球透析费用将达 1.1 1.1 万亿美元万亿美元高血压与肾脏损
12、伤Age-Related Incidence of Age-Related Incidence of Hypertension-Associated ESRD Hypertension-Associated ESRD 40403535303025252020151510105 50 015-2415-2425-3425-3435-4435-4445-5445-5455-6455-6465-7465-747575Whelton PK,KlF MJ,Hypertension 1989;13(suppl 1):19-27GlomerulonephritisGlomerulonephritisHype
13、rtensionHypertensionAge(years)Age(years)Incidence of ESRD(%)Incidence of ESRD(%)高血压与肾脏损伤CKD相关因素相关因素易患因素易患因素进展因素进展因素并发症并发症n糖尿病糖尿病n高血压高血压n老年老年nCKD家族史家族史n种族种族 n其它：肾体积减少，药物，其它：肾体积减少，药物，自身免疫性疾病，等自身免疫性疾病，等n大量蛋白尿大量蛋白尿n高血压高血压n血糖控制不良血糖控制不良n吸烟吸烟n血脂异常血脂异常n药物使用药物使用nCVDn贫血贫血n骨病骨病 Levey et al.Levey et al.Ann Inte
14、rn MedAnn Intern Med.2003;139:137-147.2003;139:137-147.USRDS.1999 Annual Data Report.Available at:.USRDS.1999 Annual Data Report.Available at:.高血压与肾脏损伤不同病因导致不同病因导致ESRDESRD的发病数及发病率的发病数及发病率美国肾脏数据库，美国肾脏数据库，20092009年度报告年度报告高血压与肾脏损伤CKD诊治现状诊治现状 发病率逐年增长发病率逐年增长 医疗水平提高，人均寿命延长医疗水平提高，人均寿命延长 高血压高血压、糖尿病发病迅速增长、糖尿
15、病发病迅速增长 早期起病隐匿，就诊及治疗率低早期起病隐匿，就诊及治疗率低 终末期肾衰费用高昂终末期肾衰费用高昂早发现，早诊断，早治疗早发现，早诊断，早治疗高血压与肾脏损伤内内 容容 高血压概述高血压概述 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）概述）概述 CKD与高血压与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗患者的高血压监测与治疗高血压与肾脏损伤高血压和肾脏病互为因果高血压和肾脏病互为因果高血压高血压 肾脏病肾脏病 高血压高血压并发症并发症高血压与肾脏损伤上海长宁区江苏街道上海长宁区江苏街道CKDCKD流行病学研究流行病学研究（瑞金医院（瑞金医院20072007年）年）高血压与肾脏损伤上海上海CKDCK
16、D住院患者中高血压发生率（多中心）住院患者中高血压发生率（多中心）高血压比例：高血压比例：51.8%(936/180651.8%(936/1806例例)随随CKDCKD进展发生率逐渐进展发生率逐渐 瑞金医院肾脏科瑞金医院肾脏科高血压与肾脏损伤 瑞金医院心内科住院瑞金医院心内科住院CKDCKD患者患者 624 624 例例20072007年年6 6月月20082008年年2 2月月心内科住院心内科住院CKDCKD患者中高血压发生率患者中高血压发生率瑞金医院肾脏科瑞金医院肾脏科伴随疾病伴随疾病CKD患者患者非非CKD患者患者例数例数百分比（百分比（%）例数例数百分比（百分比（%）P值值高血压高血压
17、46073.7239161.000.001高血脂高血脂24338.9449176.60高血糖高血糖34154.6532550.70高尿酸高尿酸16326.1212519.500.001贫血贫血34755.6126441.190.001高血压与肾脏损伤高高 血血 压压肾单位进一步减少肾单位进一步减少激活肾局部激活肾局部早早中中后后肾血管阻力肾血管阻力(RVR)自身调节自身调节 自身代偿自身代偿肾血流量不变肾血流量不变(RBF)RBF 自身调节自身调节 减退、障碍减退、障碍RVR进一步进一步肾单位肾单位缺血性变化缺血性变化RASPGs 活化细胞生长因子活化细胞生长因子(TGF-b,PDGF,IL-
18、1等等)肾脏细胞成份改变肾脏细胞成份改变剩存肾单位剩存肾单位扩大扩大过度过度修复修复高血压肾损害高血压肾损害-发病机理发病机理小小A收缩收缩ESRD高血压与肾脏损伤n 良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化benign arteriolar nephrosclerosis,BANSn 恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化Malignant arteriolar nephrosclerosis,MANSn 肾实质性高血压肾实质性高血压n 缺血性肾脏病缺血性肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄高血压肾损害高血压肾损害高血压与肾脏损伤良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化-BANS 概概 念念 由良性高血压所致肾血管及肾实质
19、疾病由良性高血压所致肾血管及肾实质疾病 组织学诊断组织学诊断 临床表现为高血压肾脏损害临床表现为高血压肾脏损害 发病率发病率 欧美欧美ESRD约约 25为为BANS（仅次于（仅次于DN）我国逐年增加我国逐年增加高血压与肾脏损伤 临床表现临床表现 高血压史高血压史 10101515年年 肾小管浓缩功能改变肾小管浓缩功能改变 出现早，夜尿出现早，夜尿 高血压靶器官损害高血压靶器官损害 高血压视网膜动脉硬化高血压视网膜动脉硬化 心、脑血管病变心、脑血管病变高血压与肾脏损伤 肾脏小动脉病变肾脏小动脉病变 高血压高血压5 51010年年 入球小动脉壁入球小动脉壁 玻璃样变玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁
20、小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚肌内膜肥厚 肾实质病变肾实质病变 肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大 肾小管变性、萎缩代偿肥大肾小管变性、萎缩代偿肥大 肾间质纤维化肾间质纤维化病理表现病理表现高血压与肾脏损伤入球小动脉玻璃样变入球小动脉玻璃样变 200 高血压与肾脏损伤小叶间动脉壁增厚，肾小球缺血性萎缩小叶间动脉壁增厚，肾小球缺血性萎缩（PASM，200）高血压与肾脏损伤辅助检查辅助检查 尿检异常尿检异常 尿渗透压及比重尿渗透压及比重 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 轻度蛋白尿轻度蛋白尿1g/24h GFR、BUN、Scr高血压与肾脏损伤正常正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿显性蛋
21、白尿显性蛋白尿24h尿尿ALBmg/d300UAEug/min200尿尿ALB/Cr mg/mmol2.5 男男25微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAUMAU）的定义）的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002高血压与肾脏损伤微量白蛋白尿人群的潜在危险微量白蛋白尿人群的潜在危险 心血管疾病心血管疾病 总死亡率总死亡率 中风中风 肾脏疾病进展肾脏疾病进展 其它其它危险性危险性MAU在在DM、HT标志全身血管标志全身血管内皮细胞内皮细胞损伤损伤高血压与肾脏损伤MAU在在HT中
22、的发病率中的发病率 原发性高血压调查，原发性高血压调查，MAU发生率发生率20-30%最大组最大组11343例高血压非例高血压非DM患者患者 MAU发生率发生率:男性男性 32%，女性，女性 28%J Hypertens,1996;14:180-4高血压与肾脏损伤AJKD，2004;44(1)：25-34 美国，美国，1989-1997年年 n5201例例心血管健康研究（心血管健康研究（CHS）高血压与肾脏损伤n 良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化benign arteriolar nephrosclerosis,BANSn 恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化Malignant arteriola
23、r nephrosclerosis,MANSn 肾实质性高血压肾实质性高血压n 缺血性肾脏病缺血性肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄高血压肾损害高血压肾损害高血压与肾脏损伤恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化-MANS 概概 念念 恶性高血压恶性高血压 血压急剧升高，舒张压血压急剧升高，舒张压130 mmHg 眼底呈眼底呈级级(出血、渗出出血、渗出)或或级级(视神经乳头水肿视神经乳头水肿)伴一个或多个脏器衰竭伴一个或多个脏器衰竭 恶性肾小动脉性硬化恶性肾小动脉性硬化 由恶性高血压导致肾血管及肾实质疾病由恶性高血压导致肾血管及肾实质疾病高血压与肾脏损伤 恶性高血压恶性高血压 约约 1%-4%多数发生于中、重
24、度良性高血压基础多数发生于中、重度良性高血压基础 少数发生于正常血压者少数发生于正常血压者 MANS 约约 63%-90%恶性高血压为恶性高血压为MANSMANSMANS发病率发病率高血压与肾脏损伤 恶性恶性IgA肾炎肾炎 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 溶血尿毒症综合征溶血尿毒症综合征 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎硬皮病硬皮病急性胆固醇栓塞急性胆固醇栓塞膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎与内分泌疾病有关高血压与内分泌疾病有关高血压MANSMANS病因病因高血压与肾脏损伤 肾脏小动脉病变肾脏小动脉病变入球入球A至弓状至弓状A 血管壁血管壁纤维素样坏死纤维素样坏死小叶间小叶间A、弓
25、状、弓状A 肌内膜增厚（肌内膜增厚（洋葱皮样洋葱皮样断面）断面）肾实质病变肾实质病变肾小球节段性肾小球节段性纤维素样纤维素样坏死、小血栓及新月体形成坏死、小血栓及新月体形成缺血性皱缩缺血性皱缩肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化MANSMANS病理表现病理表现高血压与肾脏损伤 恶性高血压病，小叶间和入球小动脉，肾小球纤维素样坏死恶性高血压病，小叶间和入球小动脉，肾小球纤维素样坏死 （Masson100）高血压与肾脏损伤恶性高血压病，入球小动脉纤维素样坏死（恶性高血压病，入球小动脉纤维素样坏死（Masson400）高血压与肾脏损伤恶性高血压病，小叶间动脉内膜葱
26、皮样增厚（恶性高血压病，小叶间动脉内膜葱皮样增厚（PASM100）高血压与肾脏损伤全身表现全身表现 BP急剧升高，舒张压急剧升高，舒张压130mmHg 眼底出血、渗出（眼底出血、渗出（期）期）视神经乳头水肿（视神经乳头水肿（期）期）严重心、脑、肾损害严重心、脑、肾损害肾脏表现肾脏表现 蛋白尿（约蛋白尿（约1/3大量蛋白尿），肾病综合征大量蛋白尿），肾病综合征 血尿（约血尿（约1/5肉眼血尿）肉眼血尿）肾功能进行性恶化、少尿性急性肾衰肾功能进行性恶化、少尿性急性肾衰MANSMANS临床表现临床表现高血压与肾脏损伤n 良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化benign arteriolar nephro
27、sclerosis,BANSn 恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化Malignant arteriolar nephrosclerosis,MANSn 肾实质性高血压肾实质性高血压n 缺血性肾脏病缺血性肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄高血压肾损害高血压肾损害高血压与肾脏损伤肾实质性高血压肾实质性高血压 发病率发病率 5%10%继发性高血压继发性高血压 占首位占首位 并发高血压并发高血压 70%80%增生性增生性GN、DN 80%90%CRF 高血压与肾脏损伤 临床特点临床特点 轻、中度高血压；少数为重度轻、中度高血压；少数为重度 易发展成恶性高血压（约为易发展成恶性高血压（约为2倍）倍）眼底病变重眼底
28、病变重 心血管并发症更易发生心血管并发症更易发生 心、脑并发症，对肾脏有严重危害心、脑并发症，对肾脏有严重危害 高血压与肾脏损伤n 良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化benign arteriolar nephrosclerosis,BANSn 恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化Malignant arteriolar nephrosclerosis,MANSn 肾实质性高血压肾实质性高血压n 缺血性肾脏病缺血性肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄高血压肾损害高血压肾损害高血压与肾脏损伤缺血性肾脏病缺血性肾脏病 定定 义义 广义广义 肾动脉及各级分支病变、以肾实质组肾动脉及各级分支病变、以肾实质组 织缺血为
29、主肾脏疾病织缺血为主肾脏疾病 狭义狭义 肾动脉梗阻引起肾脏灌流肾动脉梗阻引起肾脏灌流GFR “血管性肾脏疾病血管性肾脏疾病”发病率发病率 占继发性高血压病占继发性高血压病 3%60岁以上人群岁以上人群ESRD首要病因，约占首要病因，约占 37%高血压与肾脏损伤 病病 因因 大血管：肾动脉狭窄大血管：肾动脉狭窄 中动脉：结节性多动脉炎中动脉：结节性多动脉炎 小动脉：良、恶性肾小动脉硬化小动脉：良、恶性肾小动脉硬化 微血管：溶血尿毒症综合征微血管：溶血尿毒症综合征 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 急性胆固醇栓塞急性胆固醇栓塞 硬皮病硬皮病 系统性小血管炎系统性小血管炎高血压与肾脏损伤
30、肾动脉狭窄肾动脉狭窄 肾动脉及其各级分支病变所致高血压肾动脉及其各级分支病变所致高血压 占高血压总数占高血压总数 10%病理生理改变病理生理改变 动脉纤维肌层病变动脉纤维肌层病变 青年人青年人 35%动脉壁粥样硬化动脉壁粥样硬化 老年人老年人 60%大动脉炎大动脉炎 先天性肾动脉异常先天性肾动脉异常 共同病变共同病变 肾动脉狭窄和肾脏缺血肾动脉狭窄和肾脏缺血高血压与肾脏损伤临床表现临床表现（提示线索）（提示线索）AKI：尤在：尤在ACEI和利尿剂治疗后和利尿剂治疗后 高血压：低血钾高血压：低血钾+ACEI治疗加重治疗加重+单侧小肾脏单侧小肾脏 原高血压内科治疗基础上肾功能进行性恶化原高血压内科
31、治疗基础上肾功能进行性恶化 50岁不明原因肾功能恶化，伴难治性高血压岁不明原因肾功能恶化，伴难治性高血压 靶器官损害靶器官损害(眼底、心、肾、脑等眼底、心、肾、脑等)部分有外伤病史部分有外伤病史高血压与肾脏损伤重要体征重要体征 肾动脉杂音肾动脉杂音 血压血压 舒张压增高型舒张压增高型 收缩压增高型收缩压增高型 恶性高血压型恶性高血压型 检查提示单侧肾脏缩小检查提示单侧肾脏缩小高血压与肾脏损伤 筛选筛选1、常规快速法、常规快速法IVP（单侧肾动脉狭窄）（单侧肾动脉狭窄）两侧肾脏大小不等，相差两侧肾脏大小不等，相差2.0cm，提示患肾缺血提示患肾缺血 缩小肾脏造影剂延迟显影缩小肾脏造影剂延迟显影1
32、分钟分钟 肾脏浓缩的造影剂阴影在肾脏浓缩的造影剂阴影在1520分钟后分钟后 患肾造影剂延迟排泄患肾造影剂延迟排泄诊诊 断断 主要依靠辅助检查主要依靠辅助检查高血压与肾脏损伤2、选择性、选择性 Doppler超声超声 血管血管MRI 腹主动脉及肾动脉造影腹主动脉及肾动脉造影 PRA外周静脉及分侧肾静脉比值测定外周静脉及分侧肾静脉比值测定 确诊确诊：腹主动脉腹主动脉-肾动脉减数造影（肾动脉减数造影（DSA）金标准金标准高血压与肾脏损伤 DSA冠脉造影冠脉造影+双侧肾动脉造影双侧肾动脉造影 847例例 确诊冠状动脉狭窄确诊冠状动脉狭窄 523例例 （术前高血压（术前高血压2530%）合并肾动脉狭窄（
33、合并肾动脉狭窄（30%）18.5%(97/523)双侧狭窄双侧狭窄 33例例 单侧狭窄单侧狭窄 41例例 平均肾动脉狭窄平均肾动脉狭窄 78%我科与心血管科我科与心血管科2001.42002.32001.42002.3高血压与肾脏损伤冠状动脉造影冠状动脉造影肾动脉造影肾动脉造影高血压与肾脏损伤肾动脉狭窄肾动脉狭窄支架支架术后再通术后再通高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤动脉粥样硬化已成为动脉粥样硬化已成为肾动脉狭窄的主要病因肾动脉狭窄的主要病因!高血压与肾脏损伤内内 容容 高血压概述高血压概述 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）概述）概述 CKD与高血压与高血压 C
34、KD患者的高血压监测与治疗患者的高血压监测与治疗高血压与肾脏损伤血压测量方式诊所血压（诊所血压（OBP）目前临床诊断高血压和分级的常用方法目前临床诊断高血压和分级的常用方法动态血压（动态血压（ABPM）评估血压升高程度、短时变异、昼夜节律评估血压升高程度、短时变异、昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切与靶器官损害、预后关系密切家庭自测血压（家庭自测血压（HBP）生活常态下血压情况，评价长时血压变异，生活常态下血压情况，评价长时血压变异，诊所血压重要补充诊所血压重要补充中国高血压指南中国高血压指南 2010高血压与肾脏损伤动态血压（动态血压（ABP）诊断诊断“白大衣白大衣”高血压和隐蔽性高血压高血
35、压和隐蔽性高血压 了解血压昼夜节律，识别严重高血压了解血压昼夜节律，识别严重高血压 预报靶器官损害预报靶器官损害 中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾损害中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾损害 选择及评价抗高血压药物疗效选择及评价抗高血压药物疗效高血压与肾脏损伤CKD患者血压特点睡眠相关性高血压睡眠相关性高血压非勺型血压发生率高（非勺型血压发生率高（67%）GFR较低者非勺型血压发较低者非勺型血压发生率更高生率更高肾移植患者，可见反勺型血压肾移植患者，可见反勺型血压夜间血压升高型(riser/non-dipper)MorninghypertensionSurgetype135/85120
36、/75Normal patternTimeSleep(mmHg)Blood pressureBlood pressureGoing go bedGoing go bedwakeupKario K et al.Am J HypertensKario K et al.Am J Hypertens，2005;18:149-1512005;18:149-151高血压与肾脏损伤 最新指南趋势：重视血压变异性（最新指南趋势：重视血压变异性（BPVBPV）NICENICE指南指出：指南指出：血压波动的患者血压波动的患者比持续性高血压患者比持续性高血压患者卒中风险更高卒中风险更高临床指南都应考虑高血压治疗中的
37、阵发性高血压、血压残余临床指南都应考虑高血压治疗中的阵发性高血压、血压残余变异性以及不同类降压药物在血压变异性方面的作用差别变异性以及不同类降压药物在血压变异性方面的作用差别高血压与肾脏损伤血压变异血压变异(BPV)定义定义J Cardiovase PharmacolJ Cardiovase Pharmacol，19901990，16(Suppl 6)16(Suppl 6)：sl.sl.Cardiovasc PharmacolCardiovasc Pharmacol，20002000，35(suppl4):15-19.35(suppl4):15-19.血压变异性血压变异性(blood pres
38、sure variability(blood pressure variability，BPV)BPV)指一定时间内血压波动的程度指一定时间内血压波动的程度血压变异性通常用特定时间段测量的血压读数的标准差血压变异性通常用特定时间段测量的血压读数的标准差SDSD或变异系数或变异系数CV(CV(标准差标准差/平均值平均值)来表示来表示高血压与肾脏损伤血压变异的分类血压变异的分类热议血压变异热议血压变异,王继光，中国医学论坛报王继光，中国医学论坛报 2010.2010.短时变异：分钟：同次随诊间变异（短时变异：分钟：同次随诊间变异（Within VisitWithin Visit）小时：小时：24H
39、ABPM24HABPM长时变异：天：家庭自测血压长时变异：天：家庭自测血压 周：随诊间变异（周：随诊间变异（Visit-to-Visit)Visit-to-Visit)高血压与肾脏损伤短程短程BPVBPV是心血管事件危险因素是心血管事件危险因素1.Hisashi Kai,.et al.1.Hisashi Kai,.et al.Circ J 2009;73:2198 2203Circ J 2009;73:2198 2203老年高血压患者中，短时血压变异性参数老年高血压患者中，短时血压变异性参数CV(CV(变异系数变异系数)高者高者心梗或卒中发生率显著高于心梗或卒中发生率显著高于CVCV低者低者2
40、 22.Eto M,et al.Hypertens Res 2005;28:1 7.2.Eto M,et al.Hypertens Res 2005;28:1 7.0 020204040606080801001000 0101020203030404050506060P P0.050.05Low CVLow CVHigh CVHigh CV时间时间(月月)未发生心血管事件比率未发生心血管事件比率(%)高血压与肾脏损伤黑人黑人LVHLVH与长时与长时BPVBPV密切相关独立于血压水平密切相关独立于血压水平长期长期 BPBP变异是成年后左心室质量变异是成年后左心室质量 (LVM(LVM）的预测因素
41、的预测因素Wei Chen,Litao Ruan,Sathanur R.Srinivasan et al.J.Am.Coll.Cardiol.Wei Chen,Litao Ruan,Sathanur R.Srinivasan et al.J.Am.Coll.Cardiol.2010;55;A49.E4672010;55;A49.E467多变量回归分析相关系数P值SBP变异性0.660.001DBP变异性0.810.001标准化回归系数血压变异性长时血压水平SBP0.230.11DBP0.220.06高血压与肾脏损伤UK-TIAUK-TIA研究显示研究显示:卒中事件风险随卒中事件风险随BPVBP
42、V增大而增大增大而增大 Peter M Rothwell,et al.Lancet 2010;375:895905 Peter M Rothwell,et al.Lancet 2010;375:89590524352435例近期例近期TIATIA或缺血性卒中的患者或缺血性卒中的患者1 12卒中事件风险比卒中事件风险比(95%CI)(95%CI)12345678910034567血压变异性十分位血压变异性十分位高血压与肾脏损伤瑞金医院肾脏科资料CKDCKD中，非勺型血压比例随肾功能下降明显升高中，非勺型血压比例随肾功能下降明显升高高血压与肾脏损伤肾功能与血压肾功能与血压eGFReGFR（ml/m
43、inml/min）mmHgmmHg*瑞金医院肾脏科资料高血压与肾脏损伤v24hSSD24hDSDdSSDdDSDnSSDnDSDCKD1133.510.42.312.23.59.92.49.938.22.2CKD213.33.810.11.912.64.19.62.210.84.18.52.7CKD313.73.310.12.512.93.59.52.711.23.5*8.82.6CKD414.65.1*9.42.713.94.5*9.2311.43.9*7.72.6CKD513.84.7*9.42.513.64.9*9.22.811.24.1*8.12.8单元格单位：单元格单位：mmHgmm
44、Hg*表示与表示与CKD1CKD1期的差异有统计学意义（期的差异有统计学意义（P0.05P0.05）CKD4CKD4、5 5期患者的期患者的BPVBPV参数（参数（24hSSD,dSSD,nSSD24hSSD,dSSD,nSSD）相比早）相比早期患者明显升高期患者明显升高瑞金医院肾脏科资料高血压与肾脏损伤CKDCKD中左室肥厚者中左室肥厚者BPVBPV参数（参数（24hSSD24hSSD、dSSDdSSD）明显升高）明显升高瑞金医院肾脏科资料高血压与肾脏损伤生活方式干预：如低盐低脂饮食，适当的运动生活方式干预：如低盐低脂饮食，适当的运动使用长效降压药使用长效降压药能能稳定血压稳定血压的降压药物
45、是降压、纠正血压异常变异的推荐方法的降压药物是降压、纠正血压异常变异的推荐方法不同个体理应根据其独特的不同个体理应根据其独特的BPV模式和模式和BPV曲线，选择个体化的曲线，选择个体化的降压治疗策略降压治疗策略 血压变异的研究进展血压变异的研究进展专家观点：降低血压变异的治疗高血压与肾脏损伤使用能够有效控制血压的药物，实现降压达标使用能够有效控制血压的药物，实现降压达标使用能够有效控制使用能够有效控制2424小时血压的药物，平稳控制患者血压小时血压的药物，平稳控制患者血压(包括晨峰血压包括晨峰血压)使用能够长期坚持服用的药物，实现长期、平稳控制血压使用能够长期坚持服用的药物，实现长期、平稳控制
46、血压使用作用于血管的降压药物，在降低血压的同时，改善动脉功能使用作用于血管的降压药物，在降低血压的同时，改善动脉功能 热议血压变异热议血压变异血压血压在变化在变化专家观点：降低血压变异的治疗高血压与肾脏损伤CKD治疗目标治疗目标 降低血压降低血压 减少蛋白尿减少蛋白尿 延缓肾功能进展延缓肾功能进展 减少心血管并发症减少心血管并发症蛋白尿、高血压是肾脏病患者重要的预后指标蛋白尿、高血压是肾脏病患者重要的预后指标高血压与肾脏损伤降压对血压和肾功能影响降压对血压和肾功能影响 Parving et al,Lancet 1983 肾小球滤过率肾小球滤过率ml/min/1.73m2-24-18-12-60
47、612182430 1250 750 250 平均动脉压平均动脉压mm Hg100 95 85 75 65125115105 95 蛋白尿蛋白尿m mg/min 月治疗开始治疗开始 高血压与肾脏损伤血压控制程度与血压控制程度与GFRGFR下降程度的关系下降程度的关系高血压与肾脏损伤130/80mmHg130/80mmHgBPBP控制控制CKD降压治疗靶目标降压治疗靶目标JNC VIIJNC VII、K/DOQIK/DOQI推荐推荐高血压与肾脏损伤2009年年ESH指南指南 目标血压值目标血压值130-139/80-85mmHg 心血管风险评估是制定降压策略的基础心血管风险评估是制定降压策略的基
48、础 无无DM或或CVD者正常者正常BP高值高值130-139/85-89mmHg，不建议药物治疗，不建议药物治疗 无充分证据支持将心脑血管风险极高危或无充分证据支持将心脑血管风险极高危或DM者者SBP降至降至130以下，以下，依具体情况适度降压依具体情况适度降压 联合用药：联合用药：ACEI/ARB+CCB，利尿剂利尿剂+ACEI/ARB/CCB高血压与肾脏损伤重视重视夜间高血压的监测与治疗夜间高血压的监测与治疗 夜间夜间BP及及BP节律紊乱是节律紊乱是MAU的重要危险因素的重要危险因素 BP正常正常CKD患者，应进行动态患者，应进行动态BP评估，早期发现夜间高评估，早期发现夜间高血压及血压节
49、律的紊乱血压及血压节律的紊乱 BP控制情况的评估应包括动态控制情况的评估应包括动态BP 夜间高血压患者，通过夜间给药更好地控制夜间高血压患者，通过夜间给药更好地控制BP高血压与肾脏损伤CKD患者高血压治疗策略患者高血压治疗策略qCKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测q对对DN和伴蛋白尿的非和伴蛋白尿的非DN患者，患者，ACEI/ARB为首选药物为首选药物q除血压外，还应除血压外，还应监测尿蛋白监测尿蛋白来评估降压药的疗效来评估降压药的疗效qGFR患者应加强监测并进行评估患者应加强监测并进行评估NKF ，2004高血压与肾脏损伤药物治疗药物治疗
50、 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）或或-受体阻滞剂受体阻滞剂 其它：利尿剂、中枢性降压药其它：利尿剂、中枢性降压药高血压与肾脏损伤ACEI/ARB有效控制蛋白尿有效控制蛋白尿降蛋白尿治疗的靶目标降蛋白尿治疗的靶目标使尿蛋白排泄量减少基础值的使尿蛋白排泄量减少基础值的50%以上以上或或24h尿蛋白定量尿蛋白定量0.3gARB类药物用于降蛋白尿的使用剂量类药物用于降蛋白尿的使用剂量通常可用到其常规降压剂量的通常可用到其常规降压剂量的2倍倍降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现低血压降蛋
