1、麻醉病例分析肾功受损及老人慎用右美托咪定病例资料 顾某，女，78岁，因“反复腰腿痛3个月，加重伴双下肢麻木4天”就诊，经临床检查诊断：1、腰4/5椎间盘突出症；2、腰5椎体滑脱；3、慢性肾功能不全；4、心律失常。拟行腰椎后路减压，4/5椎弓根钉内固定+椎间盘融合术。入院后B超示左肾皮质萎缩，双肾多发囊肿；心电图示偶发房早，成对出现，短阵房性过速；胸片示慢性支气管炎；血色素115；生化肌酐164,尿氮15.08，空腹血糖8.11，餐后2h血糖稍高；尿酮尿糖阴性。既往史：高血压病6年余，一直有服用降压药（具体不详），血压控制150/90左右；今年以来开始出现呼吸气促，最高可连续慢行上三楼。入院后一
2、般情况好，体重49。心内科会诊意见 心脏功能正常，无器质性病变。术前医嘱 放松心情，争取术前晚睡好；术晨口服降压药。麻醉过程 入室120/8081次/分。芬+异+顺。维持：异+右+顺。限制补液，于80-120之间不稳，65，1.5h后发现无尿，即予速尿10及多巴胺升压至 110以上，但0.5h仍无尿，经加快输液后见尿量流出。手术历时2h45。出室时尿600，入液1500，钠钾镁1500，羟乙基500，红细胞2U，血浆200。出血600。术毕前20停药。过床后保温，20后拔管，35后清醒，但90后出室时仍四肢无力,仅手指轻微动作。所有用药：芬太尼0.3，异丙酚500，右美100，七氟醚1-3%（
3、间断），顺苯35，新-阿1合剂，帕瑞40,速尿10+10,葡钙1g。术后随访：出室清楚，之后到晚上清醒方有记忆，并感到下肢无力。术后延迟苏醒原因延迟苏醒的定义：延迟30 ；60；超过6090。原因：1.麻物残余：过量；麻醉用药种类和给药时机不当；其他药物加强麻醉药物作用；肌松恢复延迟。2.呼吸衰竭（度不易发现，应监测2）3.代谢失调：糖、电解质和酸碱平失衡。4.体温异常5.中枢抗胆碱综合征：脑内抑制性抗胆碱能力下降。少见。如海俄辛。抗组胺药（第一代）、抗抑郁药（氯氮平、奋乃静、氯丙嗪、三氟拉嗪、阿嘧替林、碳酸锂等，中年以上，夏季服药，加用抗胆碱药安坦）、酚噻嗪和哌替啶也可诱发。氯胺酮和苯二氮卓
4、类药物也有报道。6.神经并发症和合并症：代谢性脑病；脑缺氧（260、275%、急性低蛋白（2050）；不恰当的控制性降压（脑灌注要求70-105），尤其糖尿病、高血压或老年人）；颅内事件 肌无力原因分析 1、排除神经损伤：手指动说明没脖子伤；手术致伤是单侧性。2、药物代谢（半衰期）：不一定要过半衰期症状减轻，如的再分布；异丙酚。七氟醚：溶解度（血/气）小，醒得快。常用吸入药6-10内大多可以降至清醒程度，19排完（原形经肺，氟烷肝代）。异丙酚（0.5-1h）：6-12清醒。可引起神倦疲乏。与吸入及肌松无相关作用。芬太尼（3.7h）：主要影响呼吸，大剂量可影响神志。无肌力影响。帕瑞（22，伐他昔
5、布8h）：无肌力影响。顺苯（24）：主消除，生理和体温下不影响。不受肝肾及年龄影响。过量不影响意识，但肌肉麻痹延长及相关后果。肌力恢复（阿片类麻醉为例）：0-25%28分钟，2575%4，75100%9，时效45分钟。续上页？右美（2h）：肝清除，肝受损者应减量；药代特性与年轻人无异，但老年人肾功下降，建议减量。肾受损可影响代谢物排泄，造成蓄积。但代谢物是否发挥麻醉作用无记载。（哌替啶及地西泮）3生化钾高（输血及酸中毒、创伤）：可肌无力，主骨骼肌，甚至肌麻痹，腱反减或消失；机理：静息电位降低，细胞不产生动作电位；低（生理盐水、失血）：肌情况与高钾相似；机理：膜电位与阈电位差值增加，对兴奋刺激不
6、敏感。钙高（肾衰晚期）：最初中枢性改变，如精神错乱、抑郁迟钝及肌无力。此例不会。续上页低（生理盐水、过度通气致升高、快速输库血及枸椽酸螯合2+、凝血）：神经肌肉的应激兴奋性增高，表现感觉异常，四肢刺痛、发麻，搐搦，气管喉痉挛，焦虑烦躁，小儿易激惹。镁 低镁症状似低钙，低镁时常合并低钾及低钙，所以临床一般不会发生。钠高：此例不会。低：此例不会。糖高：高血糖可引起疲乏无力。低：2.8。可排除。续上页 4、体温：患者体温不低，又无寒战，暖风43 至出室，可排除。5、贫血：血色素115，失血600，输血球2u，血浆200。可能性不大。6、酸中毒：7.25。慢支，气促稍，神清呼吸无明显不适。可排除。续上
7、页老年人肝肾代谢缓慢。按血肌酐分期属肾功不全代偿期，肾受损近50%肾功不全代偿期表现 原因：双肾多发囊肿，一侧肾萎缩，几年前被建议切肾未采纳。表现：代偿期除氮质血症外，往往无症状，体内代谢平衡。所以术后如有生化异常多为医源性行为。术后即测检验单血常规术前术前血常规术后当天术后当天血常规术后第二天术后第二天血常规2生化术前术前生化术后当天术后生化自我分析患者术前服用厄贝沙坦（术后随访得知），属血管紧张素，为术前争议用药，因易术中血压低下。现在多建议不停药。虽服降压药，但150,醛固酮分泌受抑制,肾属代偿期,尿排尚无障碍,造成血液浓缩，所以提升血压及速尿后无尿。也可能是速尿高峰期(20起效，30-60高峰)延后。右美使用5-12，对于78岁且肾功不全，过量患者术后清醒，疲乏，易睡，到晚上记忆恢复，这种情况异+芬+顺的病人也常有，这可能与机体的代谢，应激，消耗有关。另外单纯使用芬太尼也可部分病人失忆。所以无法排除顺苯及确定是右美的作用。肌松刺激仪可以帮助排除肌松药原因。术后当天血色素61，第二天108，考虑为血液稀释所致，或者患者平时真有贫血，只是血液浓缩掩盖事实。结论 老年人，特别有肾功受损的病人，慎选右美。高血压患者降压不宜超25%适当减少顺苯的使用量 术中加强尿量监测，及时平衡液体及血压的关系 停药适当再提前
