1、精品课件妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南解读中华医学会围产医学分会我国首个关于妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南什么是铁？一种对人至关重要的必需微量元素铁是人体最丰富的必需微量元素Hb合成肌红蛋白电子传递酶合成DNA合成参与多种代谢等许多其他用途铁所有具有功能的细胞均含铁人体中铁的来龙去脉铁来源吸收运输含量分布排泄代谢机体的铁，来自何方，去向何处？铁的来源从食物中摄取铁：动物性食物：含铁高且为血红素铁，吸收率达1025母乳、牛乳：含铁量均低，但母乳的铁吸收率比牛乳高56倍植物性食物：铁属非血红素铁，吸收率低1.77.9红细胞释放的铁：体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁几乎全部被再利用铁的吸收
2、l正常人吸收率约为10%l当缺铁时，吸收率可增至3040l主要吸收部位：十二指肠及空肠的上段铁的运输l 一部分与去铁蛋白结合，形成铁蛋白l 另一部分与血浆中的转铁蛋白结合，随血液循环将铁运送到需铁和贮铁组织，供给机体利用铁的排泄l每天铁的排泄量不超过1mgl主要是随肠粘膜脱落细胞从粪便中排出l少数由尿中排泄l皮肤、汗液排出的铁量极少功能状态铁储存铁铁蛋白和含铁血黄素储存于肝脾骨髓等器官血红蛋白铁肌红蛋白铁转铁蛋白铁铁的代谢酶结合铁人体内铁含量及其分布人体内铁含量及其分布约为35mgkg约为50mgkg总量2-2.5g总量4g储存铁300-400mg储存铁1000mg微量(1)存在含铁酶内和以运
3、转铁形式存在于血浆中 32以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝脾内3.2合成肌红蛋白64用于合成血红蛋白正常成人体内总铁量女性比男性“缺铁”铁有什么用途？总结定性：铁是人体最重要的必需微量元素之一缺铁会使血红素合成障碍，影响含铁酶活力及肌红蛋白的合成缺铁影响铁参与的机体代谢，如氧运输、DNA合成、电子传递等男性“含”铁和储存铁远远高于女性，女性更容易缺铁，特别是特殊时期，如孕产期，哺乳期等我国人均铁摄入量未达到推荐摄入量中华医学会维生素矿物质补充剂在营养性贫血防治中的临床应用：专家共识指出：我国人均铁摄入量未达到推荐摄入量铁缺乏不仅影响血红蛋白合成，也影响细胞和组织内含铁酶和铁依赖酶的活性中
4、华医学会.维生素矿物质补充剂在营养性贫血防治中的临床应用：专家共识.2013 孕期铁的需要量孕期铁的需要量0246810124-6 月月7-10 月月最最后后6-8周周妊娠前妊娠前3 3月，因停止月经每日节约铁月，因停止月经每日节约铁0.56mg,0.56mg,共计共计160mg160mg。皮肤、消化道、。皮肤、消化道、尿损失尿损失14 mg/kg/day14 mg/kg/day，共计，共计230mg230mg妊娠妊娠4-64-6月，铁充足孕妇红细胞总数月，铁充足孕妇红细胞总数增加增加35%35%，约需，约需450mg450mg铁铁妊娠妊娠7-107-10月，铁需求量最大，月，铁需求量最大，3
5、kg3kg胎胎儿需儿需270mg270mg铁，由母体输送铁，由母体输送150mg,150mg,脐脐带胎盘带胎盘90mg90mg。哺乳期损失哺乳期损失0.3mg/0.3mg/天天母亲铁储备母亲铁储备至少至少1200mg1200mg16女性本身铁储存量较少l平均男性全身铁50mg/kg，而女性全身铁含量仅为35mg/kg，平均2.0-2.5g/人，储存铁约300-400mgl 如按孕妇每天需铁量7.5mg，全身铁的储存量只能维持 2个月l 孕前近半数女性是铁缺乏症患者*全国高等学校教材，妇产科学，人民卫生出版社食物中铁摄入远不能满足孕期需求摄入有限，吸收差 需求多 平均食物含铁1015mg/d 吸
6、收率仅为10非孕期每日需要铁0.8mg孕期每日需铁量 7.5mg 2供不应求1.全国高等学校教材，妇产科学，人民卫生出版社2.孕期补铁计划与功效，国外医学医学地理分册，2001;22(2):84-86平均每天从食物中吸收的铁量仅有：11.5mg 1妊娠反应可能加重摄入不足的情况250350240450胎胎儿儿、胎胎盘盘分分娩娩失失血血基基础础失失血血红红细细胞胞生生成成和和铁铁储储备备1.Hall L.Iron balance in pregnancy.In:Berger H,ed.Vitamins and minerals in pregnancy and lactation.Nestle
7、nutrition workshop series,vol 16,New York:Raven Press 2.Institute of Medicine.Nutrition during pregnancy.Washington DC:National Academy Press,1990总计：1400mg孕产期铁丢失量高达1400mg为什么孕产妇缺铁性贫血发生率极高？食物中铁摄入远不能满足需求每日需铁量远远高于非孕期妇女孕产期铁的丢失量是巨大的本身铁储存量少，或存在缺铁，或已经是缺铁性贫血的患者铁的入不敷出导致贫血发生率居高不下孕产期：孕前：总结：妊娠期贫血且常见，且危险！妊娠期贫血是妊娠
8、期最常见的合并症孕产妇贫血属于高危妊娠范围畴如果孕期妈妈缺铁，胎儿也会缺铁吗？当孕母缺铁时.因为：l孕期铁主要供母体的骨髓和胎儿两部分l铁通过胎盘的转运是单向的所以：l既往认为：无论何种情况，胎儿都会从母体获得铁，缺铁不会太严重。即使严重缺铁的母亲，其胎儿也仅表现为铁储存量下降我们想象的缺铁“无私论”l实际情况是：1.顾梅青,凌万里,陶黎梅.孕妇血与新生儿脐血血红蛋白、铁蛋白关系的研究.临床荟萃,2014,29(1);74-752.廖清奎.浅谈母婴间铁转运调节过程的“有限无私”理论.中国小儿血液,2000,5(2);51-53母婴之间正常的铁代谢母婴间的铁转运是通过胎盘逆浓度梯度的转运胎盘滋养
9、层绒毛上存在胎盘转铁蛋白受体（TfR），是胎盘转铁的重要载体蛋白，该蛋白有很强的转铁能力，可以优先提供胎儿的铁代谢需求胎盘绒毛膜滋养层上还有胎盘铁蛋白受体（FnR），参与对铁的吸收廖清奎.浅谈母婴间铁转运调节过程的“有限无私”理论.中国小儿血液,2000,5(2);51-53 胎龄5-6月前，胎儿血清铁母亲 孕期母亲和胎儿的铁代谢，中国医药，2006-8-3母亲胎儿75mg/kg胎盘绒毛膜上皮细胞受体主动捕获母体运铁蛋白上的铁铁蛋白受体TfR转铁蛋白受体FnRTfR 和FnR发挥关键性的作用母体血浆中结合了铁的转铁蛋白+胎盘滋养层上的TfR转铁蛋白-转铁蛋白受体复合物胞饮作用复合物被吞入细胞在
10、细胞内释放出铁+胎儿转铁蛋白TfR&进入胎儿血循环母婴铁转运示意图TfR:微绒毛膜转铁蛋白受体刘梅兰,张建平.围产期铁缺乏与补铁.中华临床医师杂志（电子版）,2010,(5):540-542.杨懿萍.血清可溶性转铁蛋白受体测定对临床缺铁的诊断价值.检验医学与临床,2006,(7);320孕母缺铁程度影响胎儿铁代谢l母体轻度缺铁及轻度IDA时：TfR可代偿性增加，但该受体代偿作用有限l母体中重度缺铁及中重IDA时：胎盘通过受体介导的逆浓度梯度转运优势就会消弱TfR失代偿胎盘绒毛上FnR也不会再增加孕妇骨髓摄取铁的能力相对被提高，以保证孕妇本身生理活动时对铁的最基本需要1.顾梅青,凌万里,陶黎梅.
11、孕妇血与新生儿脐血血红蛋白、铁蛋白关系的研究.临床荟萃,2014,29(1);74-752.廖清奎.浅谈母婴间铁转运调节过程的“有限无私”理论.中国小儿血液,2000,5(2);51-533.杨懿萍.血清可溶性转铁蛋白受体测定对临床缺铁的诊断价值.检验医学与临床,2006,(7);320孕母缺铁时.“有限无私论”我们会发现：孕母缺铁较严重时可影响胎儿铁代谢，胎儿往往更“缺铁”结论：母爱的心有余力不足 当孕母铁缺乏时，对婴幼儿铁水平的影响是“有限无私”论：即孕母对胎儿铁供给的“无私”是有限的1.顾梅青,凌万里,陶黎梅.孕妇血与新生儿脐血血红蛋白、铁蛋白关系的研究.临床荟萃,2014,29(1);
12、74-752.廖清奎.浅谈母婴间铁转运调节过程的“有限无私”理论.中国小儿血液,2000,5(2);51-533.杨懿萍.血清可溶性转铁蛋白受体测定对临床缺铁的诊断价值.检验医学与临床,2006,(7);320孕母进行性铁缺乏是生理性的孕母进行性铁缺乏是生理性的：l在没有外界干预的情况下，孕母的铁缺乏程度随孕期的进展而加剧是一种自然的生理过程l孕母缺铁或者IDA不补铁，不会自然好转，只会越来越严重任何孕期、任何程度的孕母缺铁都会影响新生儿铁水平：l不仅严重缺铁和孕中晚期缺铁会影响新生儿铁储备l轻度IDA会对新生儿脐血和婴儿的铁水平产生影响柯雪琴 等.孕母铁缺乏对新生儿铁水平的影响.儿童保健,2
13、007;33(22):4693-4695.IDA发生率孕早期孕中期孕晚期廖清奎.中国孕妇、育龄妇女铁缺乏症患病率调查.中华血液学杂志,2004,25(11);653-657即使母亲轻度IDA，也会导致6个月婴儿罹患IDA陈劲,龚波,沈丽敏等.sTfR与孕妇、新生儿、婴儿亚临床缺铁及缺铁性贫血前瞻性纵向研究.中国儿童保健杂志,2011,19(9);792-794 孕母缺铁对婴儿铁代谢有远期危害l母体铁代谢状况对胎儿肝铁贮存有明显影响l 婴幼儿出生后12年内，Hb的70%铁的40%是胎儿时期从母体摄取的陈劲,龚波,沈丽敏等.sTfR与孕妇、新生儿、婴儿亚临床缺铁及缺铁性贫血前瞻性纵向研究.中国儿童
14、保健杂志,2011,19(9);792-794 孕妇轻度缺铁或轻度IDAIDA，对胎儿铁代谢影响不显著，但也存在影响孕妇中重度缺铁或IDAIDA时，将严重影响胎儿铁代谢1.陈劲,等.sTfR与孕妇、新生儿、婴儿亚临床缺铁及缺铁性贫血前瞻性纵向研究.中国儿童保健杂志,2011,19(9);792-7942.柯雪琴 等.孕母铁缺乏对新生儿铁水平的影响.儿童保健,2007;33(22):4693-4695.3.顾梅青,凌万里,陶黎梅.孕妇血与新生儿脐血血红蛋白、铁蛋白关系的研究.临床荟萃,2014,29(1);74-75孕母缺铁有哪些危害和影响？对孕妇和妊娠结局及方式的影响对婴儿的影响对儿童的影响对
15、遗传学的影响铁缺性贫血对孕妇自身的影响1.易发生妊娠期高血压，因妊高症导致情绪紧张.2.由于心肌缺氧，分娩时易发生心力衰竭3.对分娩、手术及失血的耐受力降低，因贫血、出血而死亡者,占孕产妇死亡的20%30%4.抵抗力的下降，易并发产褥感染5.更容易发生产后大出血6.当血红蛋白低于100g/L,发生子痫的孕妇超过正常孕妇的三倍7.分泌的乳汁减少，乳汁含铁降低1.Tichelli A,Socie G,Marsh J,et al.Outcome of pregnancy and disease course among women with aplastic anemia treated with
16、immunosuppression.Ann Intern Med,2002,137:164-172.2.王立.孕妇缺铁性贫血用药研究进展.世界中西医结合杂志,2012,7(12);1094-1096铁缺性贫血对妊娠结局和方式的影响1.更容易发生流产，甚至死胎2.早产发生率更高：国外研究发现早产率高于正常孕妇3倍（29.2%VS 9.2%）3.易发生胎膜早破和产程异常延长4.低体重儿出生率更高：新生儿出生体重明显低于正常孕妇（2933g VS 3159g）5.多有缺血缺氧，故易发生胎儿宫内窘迫，导致剖宫产率增加Tichelli A,Socie G,Marsh J,et al.Outcome of
17、 pregnancy and disease course among women with aplastic anemia treated with immunosuppression.Ann Intern Med,2002,137:164-172.李秋球.缺铁性贫血与妊娠结局的关系探讨.医学检验,2013:90-93.补铁可以降低早产和低体重儿出生风险一项西班牙上千名孕妇参与补铁研究显示：l补铁可降低近半分娩低重婴儿的风险 l补铁须持续2个月以上才能更有效降低分娩低出生体重婴儿风险l补充铁超过4个月时分娩足月，但低出生体重婴儿的风险可降低60分娩早产，且低出生体重婴儿的风险可降低73 Pa
18、lam S,et al.Iron but not folic acid supplementation reduces the risk of low birthweight in pregnant women without anaemia:a case-control study.J Epidemiol Community Health 2008;62:120124.孕母缺铁有哪些影响？对孕妇和妊娠结局及方式的影响对婴儿的影响对儿童的影响对遗传学的影响缺铁对儿童发育和认知、行为重要性l 合成血红蛋白氧气运输l 合成肌红蛋白、ATP、DNAl 保护细胞，防止其被氧化损伤l 与人体中许多酶的活
19、性有关 如：细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等等。l 辅助重要的酶在中枢神经系统多种递质的传递、代谢过程中起重要作用 如：多巴胺神经递质、5羟色氨、肾上腺素和 去甲肾上腺素等。l 参与髓鞘的形成细胞体髓鞘缺铁是可怕的！朱渝,邓建军,万朝敏.铁剂治疗对3岁以下缺铁性贫血患儿精神运动发育和认知功能改善效果评价.临床儿科杂志,2005,23(2);120-121NIH铁缺乏持久性影响婴幼儿神经发育Kay L,et al.Gestational and Lactational Iron Deficiency Alters the Developing Striatal Metabo
20、lome and Associated Behaviors in Young Rats.J Nutr;2007,137(4):1043-1049 不要让孩子输在缺铁上NIH的研究结论：孕期缺铁对子代的影响，无论出生后铁剂是否得到补充，其大脑发育已经形成，行为能力和记忆能力的缺陷终身存在，不能修复！1.Kay L,et al.Gestational and Lactational Iron Deficiency Alters the Developing Striatal Metabolome and Associated Behaviors in Young Rats.J Nutr;2007,
21、137(4):1043-1049 2.Lozoff B.Early iron deficiency has brain and behavior effects consistent with dopaminergic dysfunction.J Nutr.2011;141(4):740S-746S.婴幼儿铁缺乏、缺铁性贫血将导致不可逆的发育障碍l听力、视力障碍l智力水平低认知能力下降学习能力下降l运动能力低l行为改变异常缺铁性贫血对婴幼儿的危害1.Oski FA,Honig AS.The effects of therapy on the developmental scores of ir
22、on-deficient infants.J Pediatr.1978;92:215.2.Dallman PR,Siimes M,Manies EC.Brain iron:persistent deficiency following short-term iron deprivation in the young rat.Br J Haematol.1975;31:20915.Lozoff,et al,Child Development,1998;69(1):24-36缺铁性贫血母乳喂养质量差大脑铁含量髓鞘形成不良神经活动能力减弱易紧张，有压力感多巴胺功能减弱行为模式不良自我封闭学习能力生存
23、环境不佳养育孩童的生长发育综合素质极差IDA婴幼儿行为变化模式导致综合素质差IDA婴幼儿智商显著降低缺铁性贫血的儿童，其智商较正常儿童平均低9个点 我国研究报告，贫血儿童的运动和智能发展指数甚至较正常儿童低得更多 防治儿童营养性铁缺乏症参照方案.中国小儿血液与肿瘤杂志.2006,11(11):46智力和运动能力损伤无法逆转我国儿童铁缺乏症患病情况仍相当严峻，显著高于发达国家水平 对于处于快速成长婴幼儿，由于对铁缺乏的承受和应变能力非常脆弱，会对智力和运动功能造成不可逆转的终生性损害 即使在发生贫血以前，铁缺乏就已经对机体多项功能造成危害，其重要性甚至超过缺铁性贫血本身 防治儿童营养性铁缺乏症参
24、照方案.中国小儿血液与肿瘤杂志.2006,11(11):46缺铁婴儿的行为改变l 发育测试中 恐惧,警觉,犹豫不决不开心、紧张、易疲劳兴趣少，不容易逗乐l 玩耍过程中更粘母亲l 在家中(日常观察)常需母亲抱在手中，易激惹 易睡,不合群(在玩耍场所等.)1.Oski FA,Honig AS.The effects of therapy on the developmental scores of iron-deficient infants.J Pediatr.1978;92:215.2.Lozoff,et al,Child Development,1998;69(1):24-363.刘梅兰,张
25、建平.围产期铁缺乏与补铁.中华临床医师杂志（电子版）,2010,(5):540-542.铁的吸收有调节机制，吸收的铁量在极高程度上受体内铁含量的影响，铁储量是影响铁吸收的主要因素有研究表明铅吸收增多与铁缺乏症有关，这是由于铁缺乏患者铁的吸收增加，使得其它金属的吸收变得容易缺铁在婴儿期铅中毒关系尤其重大，因为其影响认知功能缺铁婴儿更容易铅中毒1.徐龙,廖洪,蒋明等.儿童血铅水平与锌铁钙的关系.中国妇幼保健,2006,21(3);396-3972.周静.微量元素对铅毒性的影响.国外医学：卫生学分册,1999,26(2);99-101孕母缺铁有哪些影响？对孕妇和妊娠结局及方式的影响对婴儿的影响对儿童
26、的影响对遗传学的影响纠正了婴幼儿的缺铁性贫血，并不能彻底纠正其对行为变化的改变1智力和运动能力的低下将持续伴随缺铁性贫血2,3,4在曾患缺铁性贫血的11-14岁儿童中的长期调查，尽管在婴幼儿时期已经纠正了缺铁性贫血，但其学习能力还是受到损害5留级数学和写作能力下降体育运动能力低下立体记忆和回忆能力较低1,Lozoff et al,Child Dev 1998;69:24-262,Lozoff et al,Pediatrics 1987;79:981-953,Walter et al,Pediatrics 1989;84:7-174,Lozoff et al,Pediatrics 1996;12
27、9:382-95,Lozoff et al,Pediatrics 2000;105:E51婴幼儿缺铁性贫血的危害延续到儿童及青春期影响智商：缺铁性贫血儿童智商较正常儿童低9个点影响情商：缺铁性贫血儿童情感表现较正常儿童淡漠或易怒，易兴奋；注意力不容易集中；犹豫不决，不容易开，兴趣少影响健康和运动功能：缺铁性贫血儿童易疲劳，容易感染各种疾病；感染后治疗效果差；运动能力下降 儿童缺铁-不可忽视的问题1.Oski FA,Honig AS.The effects of therapy on the developmental scores of iron-deficient infants.J Ped
28、iatr.1978;92:215.Lozoff,et al,Child Development,1998;69(1):24-362.防治儿童营养性铁缺乏症参照方案.中国小儿血液与肿瘤杂志.2006,11(11):463.朱渝,邓建军,万朝敏.铁剂治疗对3岁以下缺铁性贫血患儿精神运动发育和认知功能改善效果评价.临床儿科杂志,2005,23(2);120-1214.刘梅兰,张建平.围产期铁缺乏与补铁.中华临床医师杂志（电子版）,2010,(5):540-542.WHO和卫生部认定 IDA 是：WHO：IDA是全球四大营养性疾患之一卫生部：IDA是卫生部重点防治的儿童四病之一廖志勤,和强,江月明等.
29、缺铁性贫血对婴幼儿智能行为发育的影响.广东微量元素科学,2003,10(8);56-58孕母缺铁有哪些影响？对孕妇和妊娠结局及方式的影响对婴儿的影响对儿童的影响对遗传学的影响缺铁循环母亲妊娠期铁缺乏造成缺铁循环孕妇铁缺乏少女铁缺乏婴幼儿铁缺乏刘梅兰,张建平.围产期铁缺乏与补铁.中华临床医师杂志（电子版）,2010,(5):540-542.重视孕期补铁 重视母婴健康 重视宝宝未来 未来家庭幸福=中华医学会围产医学分会我国首个关于妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南19.19.619.833.8010203040孕妇妊娠早期妊娠中期妊娠晚期我国妊娠合并IDA*的患病率妊娠合并IDA患病率(%)IDA*
30、：缺铁性贫血中国儿童、孕妇、育龄妇女铁缺乏症流行病学调查协作组.中华血液学杂志,2004;25:653-657.证据等级评价证据来自至少1个高质量的随机对照试验-1证据来自设计良好的非随机对照试验-2证据来自设计良好的队列(前瞻性或回顾性)研究或病例对照研究-3证据来自比较不同时间或地点干预措施效果的差异基于临床经验、描述性研究或专家委员会报告等的专家意见本指南的询证等级评价及推荐建议说明类别建议A 证据适合推荐应用于临床预防B 证据较适合推荐应用于临床预防C 现有的证据间不一致D 有一定证据不推荐用于临床预防E 有相当证据建议不推荐用于临床预防中华医学会围产医学分会.中华围产医学杂志.201
31、4;17(7):498-501Hb水平(g/L)贫血程度1-3100109轻度7099中度4069重度40极重度妊娠合并贫血的定义 WHO(世界卫生组织)推荐，妊娠期血红蛋白(Hb)浓度110 g/L时，可诊断为妊娠合并贫血1-3 推荐1-1：妊娠合并贫血是妊娠期Hb浓度110 g/L1.WHO.Iron deficiency anemia:assessment,prevention and control.Geneva:World Health Organization,2001 2.WHO.Worldwide prevalence of anemia 19932005.Geneva:Wor
32、ld Health Organization,2008.3.WHO.Hemoglobin concentrations for the diagnosis of anemia and assessment of severity.Geneva:World Health Organization,2011铁缺乏目前尚无统一的诊断标准妊娠期铁缺乏和IDA的定义铁减少期缺铁性红细胞生成期IDA期1-4体内储存铁下降血清铁蛋白20 g/L转铁蛋白饱和度和Hb正常红细胞摄入铁降低血清铁蛋白20 g/L转铁蛋白饱和度15%Hb正常红细胞内Hb明显减少血清铁蛋白20 g/L转铁蛋白饱和度15%Hb浓度110
33、 g/L推荐1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度20 g/L推荐1-3：妊娠期IDA是指妊娠期铁缺乏所致的贫血，Hb浓度110 g/L1.American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol.2008;112:201-207 2.Milman N.Ann Hematol.2008;87:949-959.3.Pavord S,et al.Br J Haematol.2012;156:588-600.4.Breymann C,et al.J Perinat Med,2011,39:113-121.缺铁性贫血的分期骨髓铁 2-
34、3+0-1+0 0血清铁蛋白（g/I）100 60 20 10 10转铁蛋白饱和度（%）35 15 30 15 15红细胞 正常 正常 正常 小细胞低色素铁吸收 正常 Recommended dietary intakes(RDI)of iron in humans,Victor Herbert,MD,JD,Am J Clin Nutr 1987;45:679-86.正常 缺铁期 缺铁性红细胞生成期 缺铁性贫血期 铁储备缺乏 铁储备耗竭 贫血 储备铁转运铁红细胞铁妊娠期铁缺乏和IDA的临床表现IDA的临床症状与贫血程度相关 疲劳最为常见，贫血严重者可出现脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦
35、躁等Hb 下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状中华医学会围产医学分会.中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501妊娠期缺铁性贫血的表现多样消化性溃疡、血便乏力、疲倦、头晕、心悸伴苍白精神行为异常、体力耐力下降、口炎舌炎、毛发皮肤干燥、指甲变平等孕妇的表现缺铁原发病表现贫血一般表现组织缺铁表现李秋球.缺铁性贫血与妊娠结局的关系探讨.医学检验,2013:90-93.妊娠期缺铁性贫血容易被忽视除了上述的表现多样之外轻度贫血往往症状不明显一些贫血症状容易和妊娠反应等生理变化混淆一旦出现明显的缺铁性贫血症状，往往已经出现严重的铁缺乏症缺铁
36、性贫血的概念和特点体内贮存的铁消耗殆尽而不能满足正常红细胞生成的需要时发生的贫血。特点：骨髓及其他组织中缺乏可染铁；血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度降低；呈小细胞低色素性贫血。64IDA诊断方法归纳（1）血液学检查红细胞血色素 红细胞计数 红细胞比积 网织红细胞百分比 MCV MCH 红细胞大小不均（体积差异）IDA诊断方法归纳（2）铁代谢检查血清铁浓度 总铁结合力 转铁蛋白饱和度 血清铁蛋白水平 血清转铁蛋白受体 IDA诊断方法归纳（3）骨髓检查细胞数增多轻至中度红系增生幼红细胞细胞质缺乏，有空泡或外形不规则。这种红细胞被称为小幼红细胞。骨髓象示可染色铁缺乏铁代谢的临床评价铁超负荷铁储存增多正常铁
37、储存减少铁耗竭缺铁性红细胞生成缺铁性贫血骨髓铁储存4+3+/4+2+/3+1+0/trace00总铁结合力umol/L407075血浆铁蛋白ug/L250250100602525201020201160%50%3515%30%30%15%1.503.0红细胞形态正常正常正常正常正常正常小细胞、低色素生物化学、细胞学检查相结合判断铁代谢情况妊娠期铁缺乏和IDA 的实验室检查(一)血常规血清铁蛋白血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较精确反映铁储存量，是妊娠期最佳的铁缺乏实验诊断指标血清铁蛋白20 g/L的贫血应考虑IDA血清铁蛋白30 g/L提示铁耗尽的早期，需及时治疗但在感染时
38、血清铁蛋白也会升高，可检测C-反应蛋白以鉴别诊断IDA患者中的Hb、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)和平均细胞血红蛋白浓度(MCHC)均降低血涂片表现为低色素小细胞中华医学会围产医学分会.中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501血清铁、总铁结合力(TIBC)和转铁蛋白饱和度 血清铁和TIBC易受近期铁摄入、昼夜变化以及其他因素如感染等影响 转铁蛋白饱和度也受血清铁昼夜变化和营养等影响 均不能准确反映组织铁储存水平锌原卟啉可溶性转铁蛋白受体网织红细胞血红蛋白含量和网织红细胞计数骨髓铁妊娠期铁缺乏和IDA 的实验室检查(二)中华医学会围产医学分会.中华围产医
39、学杂志.2014;17(7):498-501小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义治疗2周后Hb升高，提示为IDA铁剂治疗试验中华医学会围产医学分会.中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501 应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构 广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血鉴别诊断铁剂治疗无效者中华医学会围产医学分会.中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501常见贫血巨幼红细胞性贫血病因：叶酸缺乏，通常见于不食用绿叶蔬菜或高蛋白食物的孕妇。孕妇叶
40、酸需要量：400ug/d治疗：叶酸（1mg/d）、营养膳食和铁剂VitB12缺乏极为罕见（胃大部切除术后、克隆氏病、回肠切除术后和小肠细菌过度生长）常见贫血获得性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血妊娠诱发的溶血性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿其它：HELLP综合征常见贫血再生障碍性贫血贫血合并血小板减少，白血病减少，骨髓标记细胞减少妊娠再生障碍性贫血：妊娠诱发危险：出血和感染处理：输血维持HCT在20。减少外阴切开防止撕裂出血。根治性治疗：骨髓移植指南推荐推荐2-1：推荐2-2：推荐2-3：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2 周后Hb 升高，则提示为IDA。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断(推
41、荐级别-B)铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构(推荐级别-A)广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血中华医学会围产医学分会.中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501指南推荐推荐2-4：推荐2-5：推荐2-6：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白 血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白(推荐级别-B)检测C-反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高(推荐级别-B)中华医学会围产医学分会.中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501妊娠期铁
42、缺乏和IDA的处理一般原则 Hb恢复正常后，应继续口服铁剂36个月，或至产后3个月1,2贫血程度处理1,2铁缺乏和轻、中度贫血以口服铁剂为主，改善饮食，进食富含铁的食物重度贫血口服或注射铁剂，还可少量多次输浓缩红细胞极重度贫血首选浓缩红细胞，待Hb70 g/L、症状改善后可改为口服或注射铁剂1.James DK,et al.St Louis:Elsevier(Saunders).2011;683-7042.Cunningham FG,et al.Williams ObstetricsM.23rd ed.New York.2010;1079-1103富含铁的食物妊娠期铁缺乏和IDA的处理饮食(一
43、)孕妇膳食铁吸收率约为15%(1%40%)1,2孕妇对铁的生理需求量比月经期高3倍，且妊娠进展增加，妊娠中晚期需摄入元素铁30 mg/d1.WHO.Iron deficiency anemia:assessment,prevention and control.Geneva:World Health Organization.20012.Pabord S,et al.Br J Haematol,.2012;156:588-600.妊娠期铁缺乏和IDA的处理饮食(二)通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收1膳食铁中95%为非血红素铁食物含血红素铁 红色肉类、鱼类及禽类促进铁吸收 水果、土豆、绿叶蔬菜、
44、菜花、胡萝卜和白菜等 含维生素C的食物抑制铁吸收 牛奶及奶制品 谷物麸皮、谷物、高筋面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可1.Pabord S,et al.Br J Haematol,2012;156:588-600.妊娠期铁缺乏和IDA的处理口服铁剂1.Pabord S,et al.Br J Haematol,2012;156:588-600.2.Breymann C,et al.J Perinat Med,2011;39:113-121.3.Reveiz L,et al.Cochrane Database Syst Rev,2011,10:CD003094.孕妇储存铁耗尽时，仅通过食物难以补充足
45、够的铁，需要补充铁剂 口服补铁有效、价廉且安全诊断明确的IDA 孕妇应补充元素铁100200 mg/d1-3患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30 g/L，可予口服铁剂1 1治疗诊断明确的IDA 孕妇应补充元素铁100200 mg/d，2周后复查Hb评估疗效：通常2周后Hb增加10 g/L，34周后增加20 g/L血清铁蛋白30 g/L的非贫血孕妇应摄入元素铁60 mg/d，8周后评估疗效口服铁剂的用法和副作用口服铁剂的患者约有1/3出现剂量相关的不良反应补充元素铁 200 mg/d 时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状11.Milman N.Ann Hematol,2008,87:949-9
46、59.孕期口服铁剂的选择标准最佳口服铁剂的标准1.具有与硫酸亚铁相同的吸收率2.服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色3.对胃肠粘膜无腐蚀性4.进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在5.无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便秘等副作用6.无毒或相对无毒(H.C.Heinrich,1969 年 瑞 士 缺 铁 性 疾 病 会 议)无机铁：硫酸亚铁、乳酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁有机铁：多糖铁复合物血红素铁：氯化血红素口服药用铁剂的种类1.张惠中.口服补铁剂多糖铁复合物.中国药师,2006,9(8);756-7572.刘梅兰,张建平.围产期铁缺乏与补铁.中华临床医师杂志（电子版）,2
47、010,(5):540-542.铁剂名称规格(mg/片)元素铁含量(mg/片)补充元素铁量多糖铁复合物150150150300mg/d富马酸亚铁2006060120mg，3次/d琥珀酸亚铁1003060mg，3次/d硫酸亚铁3006060mg，3次/d硫酸亚铁控释片 525100100mg，1次/d葡萄糖酸亚铁300363672mg，3次/d常用的口服铁剂建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用，以增加吸收率避免与其他药物同时服用中华医学会围产医学分会.中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501常用口服铁剂硫酸亚铁 0.3-0.6 tid 硫酸亚铁控释片（福乃得）0.525mg
48、qd富马酸亚铁 0.2-0.4 tid琥珀酸亚铁（速力菲）0.1-0.2 tid葡萄糖酸亚铁糖浆 0.3-0.6 tid 多糖铁复合物（力蜚能）150mg bid/qd药名药名规格规格(mg/(mg/粒粒)用法用法元素铁元素铁 (mg/(mg/粒粒)FeFe吸收形吸收形式式影响吸收影响吸收因素因素不良反应不良反应每日每日费用费用*硫酸亚铁控释片硫酸亚铁控释片（福乃得）（福乃得）5255251 bid1 bid105105FeFe2+2+pHpH影响；影响；与柠檬酸、与柠檬酸、VcVc、氨基、氨基酸结合酸结合FeFe2+2+有较大有较大胃肠黏膜腐胃肠黏膜腐蚀性蚀性;一定一定胃肠道副反胃肠道副反应
49、应5.65.6乳酸亚铁乳酸亚铁（尤尼雪）（尤尼雪）1501501-2 tid1-2 tid2929FeFe2+2+7.67.6琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁（速力菲）（速力菲）1001001-2 tid1-2 tid3535FeFe2+2+6.66.6多糖铁复合物多糖铁复合物（力蜚能）（力蜚能）150150qdqd150150多糖铁复多糖铁复合物合物PICPIC稳定高水稳定高水溶性；无溶性；无上述影响上述影响无胃粘膜刺无胃粘膜刺激，激，LDLD5050是是普通铁剂普通铁剂1313倍强倍强5.35.3常用口服铁剂特性比较张惠中.口服补铁剂多糖铁复合物.中国药师,2006,9(8);756-757 福乃得、
50、尤尼雪、速力菲、力蜚能产品说明书口服补铁注意事项l铁剂与进餐同时或餐后服用可以减轻其副作用，但也减少吸收、维生素C有助于铁吸收，可以配伍应用l服用铁剂后，网织红细胞开始上升，于服用后710天左右达高峰，可用于早期疗效判断。l血红蛋白于多在治疗2周后开始上升，1 2个月后可恢复正常l血红蛋白完全正常后，仍需继续补充铁剂3 个月左右，以补足机体铁储备，防止复发王吉耀主编.出版社:复旦大学出版社内科学第八版 指南推荐推荐3-1所有孕妇应给予饮食指导，以最大限度地提高铁摄入和吸收(-A)推荐3-2一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂(推荐级别-A)推荐3-3诊断明确的IDA
