1、胰腺炎胰腺炎病因病理病因病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查处理原则处理原则护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价实训园地实训园地胰腺解剖、生理概要胰腺解剖、生理概要胆总管主胰管v正常胰腺分泌的消化酶正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：有两种形式：1 1）有生物）有生物活性活性的酶：的酶：淀粉酶、脂肪酶等淀粉酶、脂肪酶等2 2）无活性无活性的酶前体或的酶前体或酶原：胰蛋白酶原、酶原：胰蛋白酶原、靡蛋白酶原、前磷靡蛋白酶原、前磷脂酶等脂酶等胰液胰液入十二指肠入十二指肠肠激酶激活胰蛋白酶原激活胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶其他酶原活化其他酶原活化消化食物消化食物胰蛋白酶胰蛋白酶抑制剂抑制剂 急性
2、胰腺炎急性胰腺炎是胰腺分泌的消是胰腺分泌的消化酶被激活后对化酶被激活后对胰腺本身胰腺本身所产所产生自身消化而发生的炎症。生自身消化而发生的炎症。是常见病，多发病，多见于青壮年。是常见病，多发病，多见于青壮年。n 胆道疾病胆道疾病1.Oddi1.Oddi括约肌括约肌2.2.胆管胰管共胆管胰管共 同通路同通路3.3.胆管下端结胆管下端结 石嵌顿石嵌顿4.4.胆囊结石胆囊结石1234胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等 主胰管与胆总管主胰管与胆总管“”梗阻梗阻 胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管 胰管管腔内压胰管管腔内压 胆酸等成分激活胰酶胆酸等成分激活胰酶 胰
3、腺导管及腺泡破裂胰腺导管及腺泡破裂 胰液进入胰腺实质胰液进入胰腺实质 胰腺胰腺“”我国占我国占30%30%，西方可达，西方可达6060 胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）酒精酒精 胰液内蛋白质沉淀胰液内蛋白质沉淀 胰管阻塞胰管阻塞 Oddi 扩扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿约肌痉挛，十二指肠乳头水肿 酒精进食酒精进食 胰腺高分泌状态胰腺高分泌状态 酒精酒精 胃泌素分泌胃泌素分泌 胃壁细胞胃酸分泌胃壁细胞胃酸分泌 促胰液素分泌促胰液素分泌 食物食物 胰液分泌胰液分泌 胰管内压胰管内压 入胰管，其内肠酶激活胰酶入胰管，其内肠酶激活胰酶 胰腺外伤；胃、胆道手术；胰腺外伤；
4、胃、胆道手术；ERCPERCP等。等。如细菌或病毒感染、某些药物及毒性如细菌或病毒感染、某些药物及毒性 物质作用、代谢（高脂血症、妊娠）、内分泌及物质作用、代谢（高脂血症、妊娠）、内分泌及 遗传因素等。遗传因素等。少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。各种病因破坏胰腺的自身防御机制各种病因破坏胰腺的自身防御机制 酶原在胰腺内被激活酶原在胰腺内被激活 磷脂酶磷脂酶A A 激肽释放酶激肽释放酶水肿、休克水肿、休克 弹性蛋白酶弹性蛋白酶 胰实质坏死胰实质坏死 脂肪组织坏死脂肪组织坏死出血和血栓形成出血和血栓形成 脂肪酶脂肪酶 胰腺和周围脂肪胰腺和周围
5、脂肪坏死、液化坏死、液化与Ca结合 皂化斑皂化斑 轻型轻型胰腺炎胰腺炎重症重症胰腺炎胰腺炎 按严重程度分按严重程度分 暴发性暴发性胰腺炎胰腺炎 轻型胰腺炎轻型胰腺炎(急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎)发病率的发病率的84%84%-95%-95%，预后良好，预后良好，属于自限性疾属于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率病，病程一般在一周左右，死亡率1%1%。重症胰腺炎重症胰腺炎(急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎)占急性胰腺炎的占急性胰腺炎的5%-16%5%-16%。病情严重、并发症发。病情严重、并发症发生率高，死亡率约在生率高，死亡率约在1010%-20%-20%，病程长者可达数，病程
6、长者可达数月。月。暴发性胰腺炎暴发性胰腺炎(猝死性胰腺炎猝死性胰腺炎)临床少见，胰腺行进行性出血坏死，常在死亡临床少见，胰腺行进行性出血坏死，常在死亡前无法做出明确诊断前无法做出明确诊断水水 肿肿出血坏死出血坏死胰腺及其周围脂肪坏死胰腺及其周围脂肪坏死肠系膜上的皂化斑肠系膜上的皂化斑腹痛腹痛 为主要症状常在饱食或饮为主要症状常在饱食或饮酒后酒后12-4812-48小时突然发作，呈持小时突然发作，呈持续性刀割样剧痛，位于上腹部续性刀割样剧痛，位于上腹部或偏左，向左腰背部放射。或偏左，向左腰背部放射。仰卧位加剧，坐位仰卧位加剧，坐位或前驱位减轻或前驱位减轻恶心，呕吐恶心，呕吐 早期呈反射样，早期呈
7、反射样，呕吐后腹痛不缓解呕吐后腹痛不缓解腹胀腹胀 早期肠蠕动减慢；晚期出现麻痹性肠梗阻早期肠蠕动减慢；晚期出现麻痹性肠梗阻腹膜炎体征腹膜炎体征 局限性局限性全腹性全腹性血性胸、腹水血性胸、腹水肠鸣音肠鸣音 早期增高后迅速消失早期增高后迅速消失水，电解质，酸碱平衡失调水，电解质，酸碱平衡失调 代碱、代酸、代碱、代酸、缺水、低钙缺水、低钙 休克休克剧烈腹痛剧烈腹痛恶心、呕吐出血渗出恶心、呕吐出血渗出血容量降低血容量降低坏死组织坏死组织血管活性物质血管活性物质血管扩张血管扩张感染感染中毒中毒休休克克弹弹力力蛋蛋白白酶酶出血出血 消化道出血：呕血；黑消化道出血：呕血；黑 便便渗至腹壁或渗至腹壁或 脐部
8、脐部腰部黑紫色癍腰部黑紫色癍（Grey-Turner）脐周青紫脐周青紫（Cullen征）征）脐周皮肤脐周皮肤CullenCullen征（卡伦征）征（卡伦征）左腰部左腰部Grey TurnerGrey Turner征征（格雷特纳征）（格雷特纳征）（Grey Turner征征 格雷特纳格雷特纳）重症胰腺炎的表现重症胰腺炎的表现Grey-Turner征以发生在左侧者居多，最初为青紫色征以发生在左侧者居多，最初为青紫色渐变为青色再浅至黄褐色。它多出现于急性胰腺炎症渐变为青色再浅至黄褐色。它多出现于急性胰腺炎症状出现后的状出现后的3天到一周内。天到一周内。其他其他 轻型急性胰腺炎可无发热或轻度发热，合轻
9、型急性胰腺炎可无发热或轻度发热，合并胆道感染者寒战、高热，胰腺坏死伴感染并胆道感染者寒战、高热，胰腺坏死伴感染者为持续性高热。压迫胆总管者为持续性高热。压迫胆总管黄疸。重型黄疸。重型胰腺炎常合并消化道应激性溃疡；可出现急胰腺炎常合并消化道应激性溃疡；可出现急性呼吸功能衰竭；胰性脑病。性呼吸功能衰竭；胰性脑病。n轻者以轻者以1-51-5项为主项为主n重者重者1010项基本具备项基本具备1.实验室检查实验室检查血清淀粉酶：血清淀粉酶：尿淀粉酶：尿淀粉酶：血清脂肪酶：和血清淀粉酶伴行增高血清脂肪酶：和血清淀粉酶伴行增高血清钙：血清钙：CaCa（反映病情严重度和预后）（反映病情严重度和预后）2.影像学
10、检查影像学检查B超超X线线CTMRI3.腹腔穿刺腹腔穿刺 抽出液：抽出液：淡黄色：炎症水肿型淡黄色：炎症水肿型 血性：出血坏死型血性：出血坏死型 淀粉酶：淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示明显高于血清淀粉酶水平，提示APAP严重严重B超：超：可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水。胃肠道积气是影响患和腹水。胃肠道积气是影响B B超诊断的主要因超诊断的主要因素。素。影像学检查影像学检查非手术治疗非手术治疗禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压纠正体液失衡，改善微循环纠正体液失衡，改善微循环解痉镇痛解痉镇痛抑制胰腺分泌和胰酶活性抑制胰腺分泌和胰酶活性营养支持营养支
11、持预防和控制感染预防和控制感染中药治疗中药治疗腹腔灌洗腹腔灌洗手术治疗手术治疗坏死组织清除术坏死组织清除术灌洗引流术灌洗引流术三造瘘术：三造瘘术：1.1.减压性胃造瘘术、减压性胃造瘘术、2.2.营养性空肠造瘘术营养性空肠造瘘术 3.3.探查性胆总管造瘘探查性胆总管造瘘伴有胆道下段梗阻或胆道感染的重症病人，伴有胆道下段梗阻或胆道感染的重症病人，应急诊或早期（七十二小时内应急诊或早期（七十二小时内)行胆管探查术。行胆管探查术。常见并发症的处理常见并发症的处理出血：常需手术止血（引起的应急性溃疡）出血：常需手术止血（引起的应急性溃疡）胰瘘：多自愈、不能治愈者需手术治疗胰瘘：多自愈、不能治愈者需手术治
12、疗肠瘘：对经久不愈的肠瘘行手术治疗肠瘘：对经久不愈的肠瘘行手术治疗胰腺假性囊肿：可行非手术治疗，囊壁已成胰腺假性囊肿：可行非手术治疗，囊壁已成熟或存在并发症者应及时手术熟或存在并发症者应及时手术疼痛疼痛组织灌注不足组织灌注不足营养失调营养失调有感染的危险有感染的危险知识缺乏知识缺乏潜在并发症潜在并发症心理护理心理护理疼痛护理疼痛护理防治休克，维持水，电解质平衡。防治休克，维持水，电解质平衡。维持有效呼吸功能维持有效呼吸功能有效支持治疗有效支持治疗引流管治疗引流管治疗腹腔双套管灌洗引流护理腹腔双套管灌洗引流护理控制感染控制感染并发症的观察与治疗。并发症的观察与治疗。（1 1）术后出血；按医嘱给与
13、止血药物。）术后出血；按医嘱给与止血药物。（2 2）胰腺或腹腔脓肿，应检查有无胰腺脓肿或腹腔）胰腺或腹腔脓肿，应检查有无胰腺脓肿或腹腔脓脓 肿的发生。肿的发生。胰瘘；经腹部切口渗出或引流管引流出无色透明的胰瘘；经腹部切口渗出或引流管引流出无色透明的液体，应考虑胰瘘；合并感染时引流液可呈脓性。液体，应考虑胰瘘；合并感染时引流液可呈脓性。除保持引流通畅外，还应保持切口周围皮肤，可涂除保持引流通畅外，还应保持切口周围皮肤，可涂以氧化锌软膏，防治胰液腐蚀皮肤。以氧化锌软膏，防治胰液腐蚀皮肤。肠瘘；应注意；（肠瘘；应注意；（1 1）保持引流通畅。）保持引流通畅。（2 2）维持水，电解质平衡。）维持水，电
14、解质平衡。(3)(3)加强营养支持。加强营养支持。（4 4）必要时作好术前准备。）必要时作好术前准备。临床病例临床病例 男，男，3030岁，酗酒后突起上腹剧痛，伴恶心、呕岁，酗酒后突起上腹剧痛，伴恶心、呕吐，腹胀。体查：皮肤巩膜无黄染，上腹有中吐，腹胀。体查：皮肤巩膜无黄染，上腹有中度压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱。血清淀粉酶度压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱。血清淀粉酶1000(Somogyi1000(Somogyi法法)，腹透见横结肠痉挛，邻近，腹透见横结肠痉挛，邻近的结肠胀气。该病人下列哪个疾病的可能大？的结肠胀气。该病人下列哪个疾病的可能大？A.A.胃肠穿孔胃肠穿孔 B.B.胆囊炎胆囊炎 C.C
15、.急性胰腺炎急性胰腺炎 D.D.冠心病心肌梗塞冠心病心肌梗塞 E.E.肠梗阻肠梗阻男，男，2929岁，平素健康，今晨家人发现患岁，平素健康，今晨家人发现患者死于床上。急救医生检查发现患者腰者死于床上。急救医生检查发现患者腰部有灰紫色斑，脐周皮肤青紫。该患者部有灰紫色斑，脐周皮肤青紫。该患者最可能的死因为：最可能的死因为：A.A.心肌梗塞心肌梗塞B.B.心律失常心律失常C.C.脑溢血脑溢血D.D.急性坏死型胰腺炎急性坏死型胰腺炎E.E.腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂女，女，4343岁，肥胖，岁，肥胖，1 1月前体检月前体检B B超发现胆囊多发性超发现胆囊多发性结石，结石，2 2天前餐后天前餐后4
16、4小时突然上腹部阵发性疼痛，小时突然上腹部阵发性疼痛，1 1天前开始转为持续性疼痛，伴恶心呕吐发热，天前开始转为持续性疼痛，伴恶心呕吐发热，血淀粉酶血淀粉酶800800（SomogyiSomogyi法），法），CTCT显示胆总管下显示胆总管下段有一段有一0.80.80.6cm0.6cm结石，胰腺弥漫增大，其轮廓结石，胰腺弥漫增大，其轮廓及与周围边界模糊不清。该病人最关键的处理是：及与周围边界模糊不清。该病人最关键的处理是：A.A.外科手术外科手术B.B.肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素C.C.阿托品阿托品D.D.内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开术括约肌切开术E.E.腹膜透析腹膜透析胰腺炎
17、胰腺炎病因病理病因病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查处理原则处理原则护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价实训园地实训园地吸烟吸烟高蛋白和高脂肪高蛋白和高脂肪糖尿病，慢性胰腺炎和胃大部切除术后二十年的病糖尿病，慢性胰腺炎和胃大部切除术后二十年的病人；人；分类：导管细胞腺癌、粘液癌、腺鳞癌等分类：导管细胞腺癌、粘液癌、腺鳞癌等胰头癌可经淋巴转移至胰头前后，幽门上下，肝直胰头癌可经淋巴转移至胰头前后，幽门上下，肝直肠韧带，肝动脉，肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结；肠韧带，肝动脉，肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结；晚期可转移至左琐骨上淋巴结。部分经血行转移至晚期可转移至左琐骨上淋巴结。部分经血行
18、转移至肝，肺，骨，脑等处可发生腹腔种植转移。肝，肺，骨，脑等处可发生腹腔种植转移。腹痛腹痛 最常见症状。进行性加重最常见症状。进行性加重黄疸黄疸 为主要体征。为主要体征。消瘦和乏力消瘦和乏力消化道症状。消化道症状。发热发热其他其他 黄疸时可触及肿大的肝和胆囊。晚期黄疸时可触及肿大的肝和胆囊。晚期病人可触及上腹部肿块，质硬，固定，可出病人可触及上腹部肿块，质硬，固定，可出现腹水。部分病人表现为轻度糖尿病人症状。现腹水。部分病人表现为轻度糖尿病人症状。实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查腹腔镜检查腹腔镜检查根治性手术根治性手术 常用手术方式有：常用手术方式有：胰头十二指肠切除术；胰头十二指肠
19、切除术；保留幽门的十二指肠切除术；保留幽门的十二指肠切除术；左半胰切除术；左半胰切除术；全胰切除术全胰切除术 姑息手术姑息手术 常用术式常用术式 胆肠吻合术胆肠吻合术 胆囊空肠吻合术胆囊空肠吻合术 胃肠吻合术内脏神经节毁损术胃肠吻合术内脏神经节毁损术 辅助治疗辅助治疗 放疗、化疗对胰腺癌具有治疗作用放疗、化疗对胰腺癌具有治疗作用疼痛疼痛营养失调营养失调有感染体温升高的可能有感染体温升高的可能焦虑焦虑潜在并发症：出血，感染，胰瘘，血糖调节潜在并发症：出血，感染，胰瘘，血糖调节失调失调术前护理术前护理疼痛护理疼痛护理改善营养状况改善营养状况 控制血糖控制血糖防治感染防治感染肠道准备肠道准备心理护理
20、心理护理术后护理术后护理观察生命体征观察生命体征防治感染防治感染控制血糖控制血糖维持水，电解质和酸碱平衡维持水，电解质和酸碱平衡引流管的护理引流管的护理营养支持营养支持并发症的观察和护理并发症的观察和护理继发性出血：少量出血给与止血剂，输血等继发性出血：少量出血给与止血剂，输血等 治疗，大量出血时应再次手术治疗，大量出血时应再次手术 止血止血 胆胆 瘘：发生胆瘘时应及时引流和保护瘘：发生胆瘘时应及时引流和保护 周围皮肤周围皮肤 肠道感染：肠道感染：治疗主要为应用抗生素，利胆治疗主要为应用抗生素，利胆 剂，改善胃肠功能剂，改善胃肠功能n大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食 n胰管阻塞胰管阻塞 n手术与创伤手术与创伤n高钙血症、高血脂、妊娠、糖尿病高钙血症、高血脂、妊娠、糖尿病 昏迷和尿毒症昏迷和尿毒症 n感染、药物、十二指肠球后穿透性感染、药物、十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎、溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎、血管性疾病及遗传因素血管性疾病及遗传因素 n特发性胰腺炎特发性胰腺炎 胆汁返流、酒精中毒 胰腺微循环障碍等激活胰酶原各种有活性的胰酶胰腺充血、水肿、坏死激活的胰酶进入血循环 细胞因子、炎性介质的释放感染性因素全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症白介素-1，6肿瘤坏死因子血小板活化因子
