1、.1急性消化道出血.2.3消化道出血的分类1.按出血部位分类上消化道出血Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血，包括胃空肠吻合术后的空肠上段。下消化道出血Treitz韧带以下的出血。2.按失血量和速度分类慢性隐性失血慢性显性失血急性出血短时间内消化道大量出血称消化道大出血常伴有急性周围循环障碍，死亡率约10%。.4流行病学急性上消化道出血（UGIB）发病率约80-90例/10万，死亡率约6-12%，在年轻人群中发病率呈下降，老年人群中呈上升趋势。急性下消化道出血（LGIB）发病率约44/10万，死亡率约5%，在一般人群中的发病率呈上升趋势。80%的上消化道出血具有自限性
2、，下消化道出血的死亡率一般不超过5%。通过常规消化道内镜（胃镜、肠镜、X线小肠钡剂检查）不能明确病因的持续或反复性发作出血的不明原因性消化道出血（OGIB）占消化道出血的3-5%。注释：UGIB：upper gastrointestinal bleeding；LGIB：lower gastrointestinal bleeding；OGIB：obscure gastrointestinal bleeding.5病因分析常见病因（发生率超过常见病因（发生率超过1%1%）少见病因（发生率低于少见病因（发生率低于1%1%）消化性溃疡（胃、十二指肠）（约占所有急性上消消化性溃疡（胃、十二指肠）（约占所
3、有急性上消化道出血的化道出血的50%50%）胃胃/十二指肠的易位静脉曲张十二指肠的易位静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张胆管出血胆管出血糜烂性胃炎糜烂性胃炎dieulafoydieulafoy病（恒径动脉综合征病（恒径动脉综合征 ）良性肿瘤（平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤等）良性肿瘤（平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤等）主动脉小肠瘘主动脉小肠瘘恶性肿瘤（食管癌、胃癌）恶性肿瘤（食管癌、胃癌）充血性胃病充血性胃病转移性肿瘤（黑色素、乳腺、胰腺、肺、肾）转移性肿瘤（黑色素、乳腺、胰腺、肺、肾）缺血性疾病缺血性疾病mallory-weissmallory-weiss综合征（食管贲门撕裂）综合征（食管贲门撕裂）感染（真菌
4、、单疱病毒、感染（真菌、单疱病毒、CMVCMV、结核杆菌、梅毒等）、结核杆菌、梅毒等）糜烂性食管炎糜烂性食管炎结节病结节病吻合口溃疡吻合口溃疡憩室憩室血管畸形血管畸形肠扭转肠扭转/肠套叠肠套叠反射性胃炎反射性胃炎/肠炎肠炎结缔组织病结缔组织病淀粉样变、多发性骨髓瘤、血液病、其他淀粉样变、多发性骨髓瘤、血液病、其他引起上消化道出血病因.6不同年龄下消化道出血的常见病因以及症状临床表现临床表现年龄组年龄组儿童青年中年老年腹痛IBDIBDIBD缺血肠套叠无腹痛梅克尔憩室梅克尔憩室憩室血管发育性不良幼年性息肉息肉息肉憩室恶性肿瘤息肉恶性肿瘤腹泻IBDIBDIBD缺血感染感染感染感染便秘/排便困难肛裂痔
5、疮痔疮恶性肿瘤肛裂肛裂痔疮直肠溃疡肛裂注释：IBD：inflammatory bowel disease 炎症性肠炎.7呕血胃内积血大于250mOB阳性少量出血（每日5-10ml）。黑便、血便黑便或柏油样便；空回肠及右半结肠少量渗血可为黑便（每日50-100ml）；出血速度快，肠道停留时间短，解暗红色血便；下消化道出血一般为暗红色血便，不伴呕血；右半结肠出血，暗红色便；左半结肠出血，鲜红色便。血容量不足失血量10%10%可无明显临床症状；10-20%10-20%之间之间，可有头晕、无力等症状；20%20%可见冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快；30%30%出现神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱
6、、血压下降、呼吸急促，循环衰竭。.8贫血慢性失血可表现为小细胞低色素贫血；急性失血早期血常规可无明显变化，此后组织间液进入血管会导致血液稀释贫血，平均失血后32小时血红蛋白可达最低，同时刺激骨髓造血，网织红增多。氮质血症大量出血，1-2天内达到高峰，出血停止后3-4天恢复正常。发热大量出血后常在24小时内出现低热，持续数日-1周，需注意有无感染。.9病史及体格检查：有无腹痛、出血诱因、排便习惯变化、体重变化、既往出血史、基础病、手术、服药、饮酒等。内镜检查：消化道出血定位、定性诊断的首选方法，准确率达80-94%，可解决90%消化道出血的病因诊断，可根据特征判断出血情况及预后，可行病理活检及内
7、镜下治疗。胶囊内镜等。急诊内镜的时机：24-48H内，生命体征平稳、血流动力学稳定，有监护及抢救人员及设备。消化道造影：不提倡出血活动期行该项检查。CT、CTA：CT多期增强扫描，CTA等可定位出血灶。血管造影：操作迅速、定位准确，部分患者还可通过介入止血。核素显像：相对内镜和血管造影更敏感，但要求更高。手术：各种检查均不能明确原因时剖腹探查，术中内镜、注射美蓝等。.10容量复苏建立两路粗直径外周经脉通路或中心静脉通路。查血型、血RT、凝血、生化等滴注NS、林格液或胶体溶液输血、紧急情况下O型RH阳性血吸氧止血治疗 停用抗凝药物（华法林、肝素）、溶栓剂 病情允许，停用抗血小板药物（阿司匹林，氯
8、吡格雷）病情允许，停用抗血栓剂 输注FFP和/或维K适当延PT/INR 必要时输注鱼精蛋白延长PTT出血部位呕血、咖啡样呕吐物提示UGIB黑便提示上消化道远端铁锈色便、便中带血提示LGIB任何引起血流动力学改变的出血都可能源于上消化道 出血原因 肝硬化病史提示经脉曲张 出血前低血压和休克提示合并缺血性肠炎 近期息肉切除提示息肉切除后并发出血 行主动脉移植手术提示主动脉肠瘘 放疗史提示放射性小肠炎或指肠炎 出血前呕吐可能mallory-weiss撕裂.11急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 2015年中国医师学会急诊医师分会急诊诊治流程.12上消化道出血的处置办法.13.14早期处理 评估严重
9、程度、监测生命体征、快速建立静脉通路、补充血容量；强调尽快胃灌洗、尽快内镜检查和 避免过度补充血容量。药物治疗 垂体后叶素和硝酸甘油；14肽和8肽生长抑素；降低门脉压力预防再出血药物，受体阻滞剂 三腔二囊管压迫止血内镜治疗 硬化剂治疗；曲张静脉结扎治疗；组织胶注射闭塞血管；经颈静脉肝内门腔分流术外科治疗 门腔分流术和食管横断加血管断流术.15注射治疗；生理盐水反复溃疡者寻找病因.16下消化道出血的诊治.17出血停止1.排便时间间隔延长，黑便由稀转干；2.生命体征平稳；3.胃管引流色变淡或无色。活动性出血1.反复呕吐或频繁排黑便，肠鸣音活跃；2.生命体征不平稳、心率快；4.经大量冰盐水等冲洗后胃
10、内抽出液体颜色未变浅；5.经积极补液扩容、输血后，中心静脉压仍下降；6.血红蛋白、白细胞、红细胞压积持续下降，网织红细胞升高7.补液与尿量充足情况下尿素氮仍升高；注：黑便不能单独作为继续出血的指标，因胃肠道内积血大概3天才能排尽，故需综合判定。.18抑酸：奥美拉唑首剂80mg，后40mg q8h；或埃索美拉唑首剂80mg，后8mg/h。要求胃内pH4每天达到8h以上，pH6每天达到20h以上。止血治疗：停用抗凝、抗血小板药物；输注新鲜冰冻血浆、氨甲环酸、维生素K、云南白药等；插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（NS100-200ML+去甲8mg）；氨甲环酸等有增加血栓风险。生长
11、抑素：生长抑素首剂250ug快速静滴，继而250ug/h泵入或滴入，疗程5d；高危者可500ug持续泵入，难以控制急性出血可250ug冲击剂量快速滴入，最多可达3次。奥曲肽：50ug 静推，继而50ug/h泵入。垂体后叶素：初始0.2-0.4U/min，最大剂量不超过1U/min；硝酸甘油40ug/min起，最大剂量400ug/min，维持收缩压100mmHg左右。严重急性上消化道出血：静脉应用生长抑素 质子泵抑制剂高度怀疑静脉曲张性出血：以上基础上联用血管升压素 抗生素.19输血指征输血指征1.改变体位出现血压下降、心率加快、晕厥；2.失血性休克；3.Hb70g/L，血细胞比容小于25%4.
12、凝血功能障碍患者需补充血浆或凝血因子，维持PT接近正常范围；5.血小板明显减小（60*109/L）或有血小板功能障碍者需补充血小板，近期服用阿司匹林患者即使血小板计数正常，存在活动性出血或再出血风险高时可考虑输注血小板；6.休克或持续大量失血的患者常发生凝血因子和血小板缺乏，需输注全血或根据需要补充各种血液制品。注意事项注意事项1.无活动性出血的年轻患者，维持70-80g/L，即可保持重要脏器供氧；2.老年、有明确心脑血管疾病或再出血可能性大患者维持100g/L以上；3.肝硬化者宜输新鲜血，其常合并凝血因子缺乏和凝血功能障碍，输注4个单位浓缩红细胞应补充1个单位冰冻血浆。4.输液或输血过多引起
13、高血容量可引起肺水肿，门静脉压高患者会增加再出血风险；.20.21 严重的消化道出血被视作肠内营养的禁忌或不宜给予肠内营养。营养素种类1.碳水化合物：每天需要量100g，提供能量占非蛋白能量的50-60%2.脂肪：占非蛋白热量的30-50%，0.8-1.5g（kgd）是安全的，老年人、胰腺炎患者稍低，监测血脂、脂肪廓清、肝肾功 3.蛋白质、氨基酸：一般从1.2-1.5g（kgd）开始，支链氨基酸适用于肝功能障碍患者。4.水、电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷。5.微量营养素：维生素、微量元素。消化道急性出血患者肠内营养时间目前没有明确的起始标准。.22PPI抑酸1.胃溃疡12周2.十二指肠溃疡8周
14、3.糜烂/胃炎4-6周幽门螺杆菌根治 1.克拉霉素500mg bid（首选）阿莫西林1g bid PPI bid2.铋剂 524mg qid（青霉素过敏首选，三联失败补充方案）甲硝唑250mg qid 四环素500mg qid PPI或H2RA bid3.克拉霉素500mg bid（不耐受四联补充）甲硝唑500mg bid PPIbid4.左氧氟沙星250mg bid（替代补充方案）阿莫西林1g bid PPI bid5.利福布汀 300mg qd（替代补充方案）阿莫西林1g bid PPI bidPPI制剂：奥美拉唑20mg；兰索拉唑30mg；泮托拉唑40mg；雷贝拉唑20mg 以上均为bid；埃索美拉唑40mg qd。H2RA：雷尼替丁150mg；法莫替丁20mg；尼扎替丁150mg；西咪替丁400mg，以上均为bid疗程：10-14天.23
