1、特种设备事故调查与应对技巧调查与技巧浙江省质量技术监督局特种设备安全监察处冯维君2013-4-24 前 言 现行条例（2009年1月14日国务院第549号令）规定，质监部门负责特种设备事故调查工作。国家总局先后颁发了事故报告和调查处理规定（115号令）和事故调查处理导则。2011年省政府办公厅印发了浙江省特种设备事故报告和调查处理工作暂行办法浙江质监前言ContentsContents目 录事故定义和性质的把握为什么要调查处理权特种设备事故报告应急救援与调查处理处理方法和注意事项 1浙江质监调查与技巧应当也必须把事故作为资源，充分运用事故规律针对性地加强安全监察工作。如：事故分析通报制度、共性
2、突出问题专项整治行动等指导作用；事故现场分析会制度、典型事故规律研究机制等警示作用。80年代初期57%锅炉压力容器事故属于设计制造问题导致，所以在8090年代安全监察的工作重点是锅炉设计图样审批、锅炉压力容器制造取证；1993年80%事故属于使用环节，所以提出了安全监察工作重点转移到使用环节。为什么要调查处理权 2浙江质监1979年湖北大同湖农场快装锅炉爆炸事故的直接原因是角板撑设计结构不合理，所以在全国范围内对角板撑进行加强或者更换；90年代针对汽车槽车外置式安全阀在行驶中多次发生与树枝碰撞导致根部焊缝开裂事故，所以改为内置式；1993年，西安煤气公司由于液化石油气储罐根部法兰采用石棉垫片，
3、冬天结冰，在天气转暖时融化、破裂，导致液化石油气泄漏，遇到明火燃烧爆炸。后来全部改为金属缠绕垫片，有效地遏制了事故的发生。但是，过去一段时间，由于事故调查处理职能的缺位，使得一些地方出现了不应有的“问责”追究，也出现了一些“无医乱投药”的现象，如：铁岭“4.18”事故。由于我们没有资格参加事故技术原因的全面调查，在没有搞清事故真正原因的情况下，开展了多次全国范围的冶金吊专项整治。为什么要调查处理权 3浙江质监ContentsContents目 录 4浙江质监事故定义和性质的把握为什么要调查处理权特种设备事故报告应急救援与调查处理处理方法和注意事项调查与技巧 一是在原因上，设备的不安全状态或者相
4、关人员的不安全行为。如火灾引发的特种设备事故和交通事故引发的特种设备事故不属于设备的不安全状态；不是操作不当引发的人员死亡不属于特种设备事故。二是在环节上，制造、安装、改造、维修、使用（含充装）、检验活动中。一是爆炸事故（压力瞬间降至压力瞬间降至0 0）不同于管子、管件的爆裂、爆破事故和炉膛爆炸事故。条例第六十三条第（二）项规定的“锅炉、压力容器、压力管道爆炸”，不包括锅炉、压力容器、压力管道局部或者其安全附件出现爆裂、爆管未造成设备本体重大损毁的情形。二是条例第六十三条第（四）项规定的“起重机械整体倾覆”，不包括起重机械整体倾覆后不经重大修理或者改造即可恢复使用的情形。（“三”和“四”见下页
5、）事故定义和性质的把握 5浙江质监三是事故令第八条第（三）款规定的“作业人员、检验人员因劳动保护措施缺失或者保护不当而发生坠落、中毒、窒息等情形”主要是指：制造、安装、改造、维修、使用和检验过程中管理人员、操作人员等作业人员和检验检测人员，没有戴安全带或者不小心坠落，没有戴防毒面具或者事先没有检测有毒、有害物质含量造成中毒、窒息等情形。这个“等”情形可以多种了解，如：检验过程中的烫伤，还有易燃物质燃烧或者爆炸等。四是事故令第九条“因交通事故、火灾事故引发的与特种设备相关的事故”中的“交通事故”主要是指：移动式压力容器汽车罐车、集装箱等交通事故引发的罐体、箱体内物质泄漏，乃至中毒、燃烧、爆炸等情
6、形；“火灾事故”主要指：火灾后引发的特种设备事故，如：火灾后气瓶爆炸，压力容器失效或者爆炸等情况。五是省政府暂行办法第四条规定：无法确定交通事故、火灾事故与特种设备先后次序及不属于或者无法确定是否属于特种设备事故引发的事故，应当按照生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，及时报告本级政府，由本级政府或者其授权或委托的部门组织事故调查组进行调查。事故定义和性质的把握6浙江质监ContentsContents目 录 7浙江质监事故定义和性质的把握为什么要调查处理权特种设备事故报告应急救援与调查处理处理方法和注意事项调查与技巧 事故令第十一条明确规定，使用单位1小时，质监部门2小时。国务院生产安全
7、事故报告和调查处理条例第十二条也是这样规定的。我们一定要按照事故令规定的内容和要求，2小时内报送：一般情况下，在工作期间一般情况下，在工作期间应当采用书面报告；下班期间可以采用电话报告，待在应当采用书面报告；下班期间可以采用电话报告，待在上班后正式书面报告。上班后正式书面报告。特种设备事故报告8浙江质监ContentsContents目 录 9浙江质监事故定义和性质的把握为什么要调查处理权特种设备事故报告应急救援与调查处理处理方法和注意事项调查与技巧一是应急预案。条例第65条明确规定：特种设备安全监督管理部门应当制订特种设备应急预案。特种设备使用单位应当制订事故应急专项预案，并定期进行事故应急
8、演练。二是应急救援。暂行办法第6条规定：事故发生单位应当立即启动事故应急专项预案，采取有效措施，组织抢救；暂行办法第8条规定：事故发生地政府应当根据事故等级情况启动相应的应急预案。条例的问题是质监部门组织调查，这与生产安全事故政府组织调查有着本质区别。为此，暂行办法第9条规定：负责事故调查处理的质监部门应当在本级政府的领导下，组织开展特种设备事故调查处理工作。应急救援与调查处理10浙江质监ContentsContents目 录11浙江质监事故定义和性质的把握为什么要调查处理权事故报告应急救援与调查处理处理方法和注意事项调查与技巧 牢记“积极、稳妥、快速、果断”八个字。一是最快速度上报。国务院4
9、93号令规定第39条：迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。二是最快速度到达现场。国务院最近发了责任追究规定。事实上，这里存在着理性的工作方法与非理性的责任追究之间的矛盾。处理方法与注意事项 12浙江质监 1、了解情况。一是向报告者了解事故设备的情况，主要判断产生次生灾害的可能性和周边人员造成影响的可能性。主要为如何赶赴现场、何时赶赴现场作决策。是否疏散、转移，主要是安监部门、环保部门提出，我们可以提出技术建议，由政府决策。二是通过数据库了解事故设备情况。主要为规避责任打基础。重点了解是否纳入监管、是否经过检验、作业人员是否持证、是否存在安全隐患、有无发过
10、安全监察意见书、是否纳入年度现场安全监察计划及执行情况。这些都有可能存在的安全监察责任有关，务必注意，做好该做的工作，千万不要留下不应该承担的责任。处理方法与注意事项13浙江质监 2、进入现场前必须搞清下列情况。主要决定采取什么方式去，是否戴防毒面具、到达现场后要注意什么等问题。特别是基层安全监察人员，不是勇敢能够代替所有。一是事故设备及事故后相关设备的有毒、有害、易燃、易爆介质。1979年吉林煤气公司球罐事故，用水灭火使火愈灭愈大，三名消防人员死亡；1979年温州电化厂一只0.5吨液氯钢瓶发生爆炸，造成59人死亡、1700多人中毒，其中大部分伤亡人员是逃离方向错误（顺着风向逃离，而不是逆向逃
11、离，逃生者始终处于有毒气体包含下）和逃离过程中没有采取湿毛巾等简单的保护措施；1992年，绍兴钢铁厂一台35吨锅炉故障检修中，检修人员煤气中毒，抢救人员没有戴防毒面具也中毒。二是相关设备情况。鄞州某厂二台20吨锅炉中一台检验，一台在用，检验中在用锅炉排污导致检验人员烫伤。三是二次燃烧、爆炸可能性的判断。特别是压力容器事故，一定要仔细、小心，稳妥、冷静啊。处理方法与注意事项 14浙江质监 3、进入现场时和进入现场后必须把握几个原则。一是安全保障原则。进入现场时和进入现场后，要特别小心注意 以下情况。一是油、汽、烟气的安全，特别是容易疏忽的并列运行的设备和相关设备。该隔离的要隔离。二是电器安全。注
12、意拉电。三是建筑物安全。注意倒塌等情况。二是证据保全原则。立即查封事故设备的制造、安装、维修、改造、使用登记、定期检验和操作记录、日常检查记录等技术资料；规章制度和企业专项应急预案；作业人员考核发证和企业平时安全教育资料。同时，立即巡视现场，密切注意事故现场的灾害情况，防止次生事故发生；并拍摄事故现场。处理方法与注意事项15浙江质监 三是依法调查原则。一是宣布成立事故调查组，召开首次事故调查会议。听取企业负责人和相关人员事故前后设备使用操作和事故经过情况汇报。二是宣布事故调查纪律。明确企业负责人、部门负责人和相关管理人员、操作人员配合事故调查；明确事故设备现场保护相关要求；明确事故调查组调查原
13、则和纪律要求。事故调查组的分工、各小组配备等情况视具体情况确定。四是科学调查原则。事故调查是技术性很强的工作，在事故调查中必须充分体现。要通过对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹等事实证据进行分析和确认，找出与事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系。所以，省局建立了特种设备事故调查处理专家库，实行全省资源共享。处理方法与注意事项16浙江质监 4、实施调查。一是保护好自身。安全监察规定动作（现场检查、重点监控、隐患治理）必须到位。相关见证资料搞完善（年初有计划、年中有检查、年终有总结、工作有记录）。二是调查事故原因。在事故调查中，除技术原因外，主要既要查监管责任和企业管理上的瑕疵。在监管责
14、任方面，主要查乡镇（街道）监管、部门安全管理、安全监察职责履行是否到位？安全性评价？在企业责任方面：条例第五条明确企业负全责。主要围绕使用单位“四主动、四有证、四落实”的情况进行调查。四主动：使用登记、定期检验、隐患排查治理、事故报告。四有证：设备生产许可证、使用登记证、检验合格证、作业（管理）人员证。四落实：机构（人员）落实、工作职责落实、制度落实、经费落实。处理方法与注意事项17浙江质监处理方法与注意事项18浙江质监 事故调查组可以内设管理组、技术组、综合组，分别承担管理原因调查、技术原因调查、综合协调及善后处理等工作。一般情况下，事故调查组组长由负责组织事故调查处理的局领导担任。组长主要
15、工作是：一是主持事故调查处理工作；二是确定调查组成员分工；三是组织召开事故调查组工作会议，并督促、协调各调查小组的工作和协调解决重大问题及必要的技术鉴定；四是审核涉嫌触犯刑律的证据资料，负责向组织事故调查处理的主要领导汇报；五是按规定时限组织完成事故调查工作。处理方法与注意事项19浙江质监 管理组组长：由具有安全管理工作经验的行政人员担任，主要负管理组组长：由具有安全管理工作经验的行政人员担任，主要负责事故管理方面原因的调查、取证，查明事故发生的原因和事故的经责事故管理方面原因的调查、取证，查明事故发生的原因和事故的经济损失，认定事故性质、原因和相关责任，并结合技术组等方面的调济损失，认定事故
16、性质、原因和相关责任，并结合技术组等方面的调查意见，提出对事故责任主体和行为人的处理建议，提出防范事故发查意见，提出对事故责任主体和行为人的处理建议，提出防范事故发生的整改措施，负责组织起草事故调查报告。生的整改措施，负责组织起草事故调查报告。技术组组长：由具有较丰富专业技术工作经验的人员担任，主要技术组组长：由具有较丰富专业技术工作经验的人员担任，主要负责事故技术方面原因的调查、取证，提出必要的鉴定需求，并在技负责事故技术方面原因的调查、取证，提出必要的鉴定需求，并在技术分析的基础上查明事故发生过程，认定事故性质、原因和相关责任术分析的基础上查明事故发生过程，认定事故性质、原因和相关责任，提
17、出防范事故发生的整改措施和技术方面的事故分析意见或报告，提出防范事故发生的整改措施和技术方面的事故分析意见或报告，交管理组。交管理组。综合组组长：由事故发生地人民政府或行政管理部门的人员担任综合组组长：由事故发生地人民政府或行政管理部门的人员担任，主要负责事故调查的协调工作，并配合技术组、管理组开展事故的，主要负责事故调查的协调工作，并配合技术组、管理组开展事故的调查，安排事故调查的保障工作。调查，安排事故调查的保障工作。处理方法与注意事项20浙江质监 （四）果断 1、在“主、配角”的角色扮演上。一是事故调查处理是我们的主角，当然不让。不过，有些不属于我们的事故，要果断决定做“配角”。二是应急
18、救援我们是配角。安全生产委员会的部门职责非常明确。安全生产监管部门“组织、协调事故应急救援工作”；公安部门“协调、配合有关部门对事故进行前期处置和应急救援等工作”；卫生部门“参与安全生产突发事件的医疗救助工作”；质量技术监督部门“参加特种设备事故的应急救援”。处理方法与注意事项21浙江质监 2 2、在事故调查工作上。、在事故调查工作上。一是事前明确纪律：信息发布、工作要求、生活从简要求。一是事前明确纪律：信息发布、工作要求、生活从简要求。二是该委托的要委托。二是该委托的要委托。三是不同意见决策。现在的事故令明确我们作主，不同意见可以三是不同意见决策。现在的事故令明确我们作主，不同意见可以不听。但是不能离谱，更不能产生后果。不听。但是不能离谱，更不能产生后果。事故调查处理对于大部分同志是一项全新的工作。既不要事故调查处理对于大部分同志是一项全新的工作。既不要“怕怕”，也不要，也不要“轻视轻视”。大家在实践中，学习、总结和提高。向安监部门。大家在实践中，学习、总结和提高。向安监部门学习，向老同志学习，在实战中增强才干和本领。学习，向老同志学习，在实战中增强才干和本领。处理方法与注意事项22浙江质监谢谢观看THANKS地址：浙江浙江 杭州杭州 调查与技巧
