1、1 根据根据侵权责任法侵权责任法、医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律法规有关规定，等法律法规有关规定，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，20102010年年 3 3月月1 1日，卫生部颁布实施了修订完善后的日，卫生部颁布实施了修订完善后的病历书写基本规范病历书写基本规范。2 新的新的病历书写基本规范病历书写基本规范，进一步规范了医疗机构病历管理，提高，进一步规范了医疗机构病历管理，提高病历质量和病历书写水平，保障医疗质量和医疗安全，其中，对医患双方病历质量和病历书写水平，保障医疗质量和医疗安全，其中，对医患双方易
2、发生误解、争执的环节，提出了明确要求。因此，加强病历质量管理，易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。因此，加强病历质量管理，从源头上提高病历书写质量，是主动防范医疗纠纷的重要举措。从源头上提高病历书写质量，是主动防范医疗纠纷的重要举措。3医疗活动的特殊性及医患关系的现状医疗活动的特殊性及医患关系的现状 医疗活动是一种面对无数未知领域医疗活动是一种面对无数未知领域的高风险服务，属于发展中学科，有其的高风险服务，属于发展中学科，有其不确定性。据统计，即使在发达国家，不确定性。据统计，即使在发达国家，临床医疗确诊率也仅有临床医疗确诊率也仅有 70%70%。可以这么。可以这么说，没有任何一位医生敢保
3、证不误诊、说，没有任何一位医生敢保证不误诊、不漏诊。就是常见病，个体差异也会引不漏诊。就是常见病，个体差异也会引发医疗意外。发医疗意外。4 医疗活动中所要面对的是多层次、多样化的需求，有人希望医院医疗活动中所要面对的是多层次、多样化的需求，有人希望医院 有适宜自己更好的硬件和软件环境，也有人希望医院降低收费或不收费，有适宜自己更好的硬件和软件环境，也有人希望医院降低收费或不收费，甚至有人希望医院中的医务人员除了有好的服务态度外，还应治好自己甚至有人希望医院中的医务人员除了有好的服务态度外，还应治好自己所患的一切疾病。这些不同的需求和对疗效过高的期望值与对医疗风险所患的一切疾病。这些不同的需求和
4、对疗效过高的期望值与对医疗风险 的不认知，引发了许多不该发生的医疗纠纷。的不认知，引发了许多不该发生的医疗纠纷。5 病历在医疗活动中的地位和重要性病历在医疗活动中的地位和重要性 针对医疗本身的特殊性及医患关系的现状，医院要完全杜绝医疗纠针对医疗本身的特殊性及医患关系的现状，医院要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，但应尽量避免一些不应出现的和可以预防的纠纷是完全纷是不可能的，但应尽量避免一些不应出现的和可以预防的纠纷是完全能做到的。能做到的。除了要强化各项制度的监管与落实，除了要强化各项制度的监管与落实，加大医院管理制度的完善，提高医疗技术加大医院管理制度的完善，提高医疗技术水平，加强医患之间的沟通外
5、，更要在实水平，加强医患之间的沟通外，更要在实际的医疗活动中注重对病历的书写和管理。际的医疗活动中注重对病历的书写和管理。6 随着医院等级建设与信息管理的飞速发展，医疗制度、医疗付款随着医院等级建设与信息管理的飞速发展，医疗制度、医疗付款 方式的改变，以及人们医疗保护意识的增长和对医疗记录的依赖，病案方式的改变，以及人们医疗保护意识的增长和对医疗记录的依赖，病案 作为医疗活动最原始的信息资源对其进行科学管理的重要性日益显示出作为医疗活动最原始的信息资源对其进行科学管理的重要性日益显示出来。来。因此，病案成为了医疗纠纷，法律诉讼中的重要依据。如何书写因此，病案成为了医疗纠纷，法律诉讼中的重要依据
6、。如何书写 好病历，提供有效的法律依据，避免好病历，提供有效的法律依据，避免“举证不利举证不利”防范医疗纠纷，是当防范医疗纠纷，是当 前病案质量管理工作中最突出，最重要的问题。前病案质量管理工作中最突出，最重要的问题。71 1、主观性病历资料：、主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料。治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料。2 2、客观性病历资料：、客观性病历资料：是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客
7、观情况的资料；还包括为患者进行手术、特殊检查及其他果、医嘱等客观情况的资料；还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或关系人签字的医学文书资料。特殊治疗时向患者交待情况、患者或关系人签字的医学文书资料。（一）病历的内容（一）病历的内容病历完整是病案具备法律效力的构成要件之一。即使医生都能认真执行医疗制度，但是执行后没有及时记录或在病历中根本没有记录，在法庭上会因无法举证造成医疗纠纷。2、客观性病历资料：是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料；6、医院决策层对病案书写和管理不重视诊疗计划的确认、确认手术方案、手术记录、新开展的手术与大型 手术
8、应内科主任或授权的上级医师签名确认、死亡记录及死亡讨论。（6）高度重视出院记录(或死亡记录)包括体温单，一般患者护理记录单，危重患者护理记录单、手术护理记录单、生命体征记录单等。7、病历书写未落实医疗制度手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。客观性资料：可以复印、双方均不可涂改。通过各种方法加强医护人员及病案管理人员的专业知识技能的学习，努力扩大知识面，培养精益求精、严肃认真的工作作风，认真细致地检查、核对病案，及时发现问题，及时纠正，保证病案及时完整的归档及病案资料的正确性，同时要严格执行病案安全管理制度，落实病案借阅及
9、病历复印的有关规定，严防病案丢失，被抢、被盗，尽量减少不必要的医疗纠纷。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。定期组织医务人员学习执业医师法和医疗事故处 理条例等有关法律文件，提高医生法律意识，切实改变医 务人员重干轻写、笔下草率的不良习惯，要求医生做到认真、及时、真实、完整地写好每一份病历，做到防患于未然。领导重视是搞好病历书写质量管理的关键。患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；院了，致病历书写粗疏漏项，病历（6）术后当天有病程记录。通过各种方法加强医护人员及病案管理人员的专业知识技能的学习，努力扩大知识面，培养精益求精、严肃认真的工作作风，认真细致地检查、
10、核对病案，及时发现问题，及时纠正，保证病案及时完整的归档及病案资料的正确性，同时要严格执行病案安全管理制度，落实病案借阅及病历复印的有关规定，严防病案丢失，被抢、被盗，尽量减少不必要的医疗纠纷。（9）术后须有麻醉师查看病人记录。可就在原告与被告交换证据时，张玉芬发现，医院提供的病历与自己出院前家人复印的病历不一样，有长达十几天的病情记录是后填写的，而且两份病历中相同日期记录的位置和内容也不尽相同，从而引发“改动病历案”。8 客观性资料：可以复印、双方均不可涂改。客观性资料：可以复印、双方均不可涂改。主观性资料：不能复印、双方均不可涂改。主观性资料：不能复印、双方均不可涂改。主观性资料（与客观资
11、料一样）对判定医疗。事故、医疗事故鉴定、主观性资料（与客观资料一样）对判定医疗。事故、医疗事故鉴定、责任程度具有重要作用。责任程度具有重要作用。事故发生后任何一种病历资料内容医患双方不得修改。事故发生后任何一种病历资料内容医患双方不得修改。病历资料首先是对病人复印（有行为力）。病历资料首先是对病人复印（有行为力）。3 3、病历资料内容的所有权及法律意义、病历资料内容的所有权及法律意义91 1、记录诊断、治疗的过程及病情演变（临床）、记录诊断、治疗的过程及病情演变（临床）2 2、医学教育的基本教材、医学教育的基本教材 （教学）（教学）3 3、医学科学研究的重要资料、医学科学研究的重要资料 （科研
12、）（科研）4 4、医疗质量、医院管理评价依据、医疗质量、医院管理评价依据 （管理）（管理）5 5、是具有法律依据的第一手资料、是具有法律依据的第一手资料 （法律）（法律）（二）病历的作用（二）病历的作用10病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且 也能体现医务人员的责任心和素质。也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维 方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌
13、握的基本技能。病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要。在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要。11病历书写的管理现状病历书写的管理现状 虽然虽然执业医师法执业医师法、医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律、法规颁布，等法律、法规颁布，明确了医务人员病历书写的法律责任，规范了医师书写病历的行为和明确了医务人员病历书写的法律责任，规范了医师书写病历的行为和 医生告知的义
14、务和范围，但是目前在诊疗活动中很多医务人员重治疗，医生告知的义务和范围，但是目前在诊疗活动中很多医务人员重治疗，轻病历，甚至光说不记，更有甚者因为工作忙而忽视病历的记载与书写，轻病历，甚至光说不记，更有甚者因为工作忙而忽视病历的记载与书写，一旦出现医疗纠纷走上法庭，没有文字性的资料作为医疗纠纷或一旦出现医疗纠纷走上法庭，没有文字性的资料作为医疗纠纷或 司法司法鉴定的依据，将引发许多不该发生的医疗纠纷甚至是医疗事故。鉴定的依据，将引发许多不该发生的医疗纠纷甚至是医疗事故。12（一）病历书写缺陷引发医疗纠纷的表现（一）病历书写缺陷引发医疗纠纷的表现1 1、病历书写不及时、病历书写不及时2 2、病历
15、书写不准确、病历书写不准确3 3、病历书写不完整、病历书写不完整 4 4、病历记录不真实、病历记录不真实 5 5、病历保管不善、病历保管不善6 6、病历书写未执行医疗法律法规病历书写、病历书写未执行医疗法律法规病历书写7 7、病历书写未落实医疗制度、病历书写未落实医疗制度13 未在规定的时间内完成各项病历记录的书写，个别病历出未在规定的时间内完成各项病历记录的书写，个别病历出院数日才完成一些病历未按规定的间隔时间及时院数日才完成一些病历未按规定的间隔时间及时 记录查房活记录查房活动，事后分辨不清是未及时补记，还是未查房。由于受时间因动，事后分辨不清是未及时补记，还是未查房。由于受时间因素，个人
16、记忆能力因素的影响导致病历记录书写简单，往往遗素，个人记忆能力因素的影响导致病历记录书写简单，往往遗留了一些重要的抢救措施、治疗手段，用药情况等，影响了病留了一些重要的抢救措施、治疗手段，用药情况等，影响了病历的真实，完整。历的真实，完整。病历书写不及时病历书写不及时14 病历记录的及时准确连贯性是病案记录中强调的首要问题。出现错病历记录的及时准确连贯性是病案记录中强调的首要问题。出现错字、漏字，用语的不准确字、漏字，用语的不准确;前后描述不一致前后描述不一致;逻辑性差经不起推敲，如逻辑性差经不起推敲，如:将部位写错、左右不分、上下颠倒、内容与实际脱节，比如将部位写错、左右不分、上下颠倒、内容
17、与实际脱节，比如:刀伤的伤刀伤的伤口大小前后记录不一致，肿瘤大小口大小前后记录不一致，肿瘤大小0.300.300.50cm0.50cm写成写成3 33cm3cm，病人死病人死亡的时间记录不一致等而引发医疗纠纷亡的时间记录不一致等而引发医疗纠纷。病历书写不准确病历书写不准确15 病历完整是病案具备法律效力的构成要件之一。医护人员病历完整是病案具备法律效力的构成要件之一。医护人员常常忽视病案的完整性要求，这将成为医疗纠纷隐患。常常忽视病案的完整性要求，这将成为医疗纠纷隐患。病历书写不完整病历书写不完整缺少手术记录单缺少手术记录单缺少实验室检查记录单缺少实验室检查记录单缺少医患沟通记录单缺少医患沟通
18、记录单(知情权知情权)常见情况常见情况16缺少手术记录单缺少手术记录单 手术患者特别是那些需切除某些身体组织器官，将影响患者今手术患者特别是那些需切除某些身体组织器官，将影响患者今后部分生活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于后部分生活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于手术后不及时书写手术记录。挽救了患者生命，患者及家属当时可手术后不及时书写手术记录。挽救了患者生命，患者及家属当时可能很感激，但也很有可能会由于手术后缺乏必要的功能锻炼而影响能很感激，但也很有可能会由于手术后缺乏必要的功能锻炼而影响了患者生活质量，患者及家属对此没有足够心理准备，由此产生不了患者生活质量
19、，患者及家属对此没有足够心理准备，由此产生不满而状告医院。满而状告医院。17缺少实验室检查记录单缺少实验室检查记录单 输血输血病人无血型、配血记录、输血记录单、输血不良反应回报单；病人无血型、配血记录、输血记录单、输血不良反应回报单；脑出血脑出血、脑梗死脑梗死尤其是尤其是脑外伤脑外伤患者病程记录中明明写着诊断依据是患者病程记录中明明写着诊断依据是 CTCT，可病历中却无，可病历中却无CTCT报告单等，报告单等，医生在病情记录中对异常的检验报医生在病情记录中对异常的检验报告不做分析或检查结果丢失或迟迟未回报，都会严重影响患者的诊告不做分析或检查结果丢失或迟迟未回报，都会严重影响患者的诊治，治，一
20、旦发生纠纷，这些问题都将成为医院的致命伤。一旦发生纠纷，这些问题都将成为医院的致命伤。18缺少医患沟通记录单缺少医患沟通记录单 部分医务人员部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定，未将患者的在医疗活动中没有执行相关规定，未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。由病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。由于医务人员疏忽大意，改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病于医务人员疏忽大意，改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人意见，使用贵重药品未征得病人同意，危重病人可能已多次向家人意见，使用贵重药品未征得病人同意，危重病人可能已多次向家属交待病情，却没有属
21、交待病情，却没有危重患者病情告知书危重患者病情告知书，病程记录中也缺乏交待，病程记录中也缺乏交待，造成不必要的医疗纠纷。造成不必要的医疗纠纷。19病历记录不真实或有涂改病历记录不真实或有涂改 病历书写的基本要求是严肃认真，它的核心是如实病历书写的基本要求是严肃认真，它的核心是如实 反映、实反映、实事求是。病历书写的内容必须亲自询问、亲自事求是。病历书写的内容必须亲自询问、亲自 检查如实记载。个检查如实记载。个别医师责任心不强，凭经验、凭印象别医师责任心不强，凭经验、凭印象 完成病历书写，导致内容矛完成病历书写，导致内容矛盾，失真。盾，失真。有时出现修改病案，更正错误诊断、不合理医嘱，补充漏掉的
22、有时出现修改病案，更正错误诊断、不合理医嘱，补充漏掉的必要检查、诊断依据等，致使病案的某些内容失真。必要检查、诊断依据等，致使病案的某些内容失真。20病历保管不善病历保管不善 病历的完整性非常重要，只有完整无缺，才能经得病历的完整性非常重要，只有完整无缺，才能经得起法庭的质证。起法庭的质证。个别医生个别医生未能做到病历完整保管未能做到病历完整保管,甚至甚至 不清楚复印病历的程序和内容不清楚复印病历的程序和内容,也不清楚复印病历的程序也不清楚复印病历的程序是需要患者或代理人填写申请单及复印的内容，还把主观是需要患者或代理人填写申请单及复印的内容，还把主观性资料也让患者复印。性资料也让患者复印。2
23、1某医院地下室进水造成病案库病历泡湿，工作人员在晒病历某医院地下室进水造成病案库病历泡湿，工作人员在晒病历（9）术后须有麻醉师查看病人记录。院了，致病历书写粗疏漏项，病历领导重视是搞好病历书写质量管理的关键。（5）高度重视出院记录(或死亡记录)；抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2、提高病历书写质量，加强病案的全程管理;3、提高医护人员及病案管理人员的业务素质;2、提高病历书写质量，加强病案的全程管理病历书写未执行医疗法律法规 客观性资料：可以复印、双方均不可涂改。需要签知情同意书的情况院了，致病历书写粗疏漏项，病历病案室人
24、员检查病案时发现抢救过程中病情记录及医嘱西地兰用量均写成0.病历书写应当按照书写的规范要求执行。况、使用自费药物等事项，并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。（7）术后连续三天内有上级医师查房记录。个别医师对实习医师书写无审改，甚至任由实习医师代签名。（6）术后当天有病程记录。2004年10月10日轰动一时的吉林省“改动病历案”二审在吉林省 高级人民法院开庭，经过两个多小时的审理工作后，审判长宣布闭庭。虽然执业医师法、医疗事故处理条例等法律、法规颁布，明确了医务人员病历书写的法律责任，规范了医师书写病历的行为和 医生告知的义务和范围，但是目前在诊疗活动中很多医务人员重治疗，轻病历，甚至光说不记
25、，更有甚者因为工作忙而忽视病历的记载与书写，一旦出现医疗纠纷走上法庭，没有文字性的资料作为医疗纠纷或 司法鉴定的依据，将引发许多不该发生的医疗纠纷甚至是医疗事故。住院病历首页遗漏基本项目的问题比较突出。责任程度具有重要作用。22病历书写未执行医疗法律法规病历书写未执行医疗法律法规 让实习医务人员、试用期人员书写，应当经过在本医疗机构合让实习医务人员、试用期人员书写，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，才具有法律效力。个别医师法执业的医务人员审阅、修改并签名，才具有法律效力。个别医师对实习医师书写无审改，甚至任由实习医师代签名。对实习医师书写无审改，甚至任由实习医师代签名。知
26、情同意知情同意则是则是患者享有的基本权力。特殊检查、治疗、手术、实验性临床医疗活患者享有的基本权力。特殊检查、治疗、手术、实验性临床医疗活动，病历应有患者同意方面的书证、签名，有的医务人员疏于告知动，病历应有患者同意方面的书证、签名，有的医务人员疏于告知或告知不当，会构成对患者知情同意权的侵犯，而引发医疗纠纷。或告知不当，会构成对患者知情同意权的侵犯，而引发医疗纠纷。23病历书写未落实医疗制度病历书写未落实医疗制度 病历上医疗纠纷的焦点很多落在医疗制度的执行病历上医疗纠纷的焦点很多落在医疗制度的执行 情情况上，如况上，如:三级查房制度不落实，病情与护理级别不符，三级查房制度不落实，病情与护理级
27、别不符，会诊不及时。即使医生都能认真执行医疗制度，但是执会诊不及时。即使医生都能认真执行医疗制度，但是执行后没有及时记录或在病历中根本没有记录，在法庭上行后没有及时记录或在病历中根本没有记录，在法庭上会因无法举证造成医疗纠纷。会因无法举证造成医疗纠纷。24病历书写问题产生的原因病历书写问题产生的原因 个别医师忽视了病案是法律的依据，是医疗纠纷的源头。特别是对个别医师忽视了病案是法律的依据，是医疗纠纷的源头。特别是对正常行医过程中所承担的法律责任认识不足，认为只在诊断治疗上不出问正常行医过程中所承担的法律责任认识不足，认为只在诊断治疗上不出问题，不违反操作规程，病历书写好坏是次要的。存在着重治疗
28、操作轻病历题，不违反操作规程，病历书写好坏是次要的。存在着重治疗操作轻病历书写的思想，导致病历书写简单或遗留重要内容。书写的思想，导致病历书写简单或遗留重要内容。不重视病历书写，没养成工作后及时记录的良好习惯，忽略了病历不重视病历书写，没养成工作后及时记录的良好习惯，忽略了病历书写的标准性、规范性的要求，质量观念淡薄使病案在形成过程中就存在书写的标准性、规范性的要求，质量观念淡薄使病案在形成过程中就存在着缺陷。着缺陷。1 1、法律意识薄弱、法律意识薄弱2 2、责任心不强、责任心不强25 临床经验不足低年资的住院医师、进修医师对病历书写规临床经验不足低年资的住院医师、进修医师对病历书写规范不熟悉
29、，缺乏基本功训练范不熟悉，缺乏基本功训练;另一方面，缺乏临床经验，理论另一方面，缺乏临床经验，理论知识面狭窄，对疾病无法予以分析鉴别，使病历的书写质量及知识面狭窄，对疾病无法予以分析鉴别，使病历的书写质量及医疗质量水平受到限制。医疗质量水平受到限制。3 3、基本功不扎实、基本功不扎实26 住院病历即行内人士俗称的住院病历即行内人士俗称的“大病历大病历”，是临床医师的基础工作内，是临床医师的基础工作内容之一，第一年住院医师书写，这是做为临床医师初始的工作，是培训容之一，第一年住院医师书写，这是做为临床医师初始的工作，是培训和培养的必径之路，是理论与实际相结合的最佳实践方式。住院医师必和培养的必径
30、之路，是理论与实际相结合的最佳实践方式。住院医师必须重视，随各医院要求不同，对第一年住院医师进入第二年前，对病历须重视，随各医院要求不同，对第一年住院医师进入第二年前，对病历质量进行评估，合格者通过。质量进行评估，合格者通过。27正如正如张孝骞张孝骞教授所说：教授所说：写写“大病历大病历”的阶段至为重要，的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再
31、补，切勿等逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。闲视之。”张孝骞张孝骞简介简介 (1897-1987)(1897-1987)湖南长沙人湖南长沙人,毕业于湘雅医学院毕业于湘雅医学院,获医学博士学位获医学博士学位,任北任北京协和医学院教授。是中国医学教育家、内科学家，中国消化病学的奠基人。京协和医学院教授。是中国医学教育家、内科学家，中国消化病学的奠基人。毕毕生致力于临床医学、医学科学研究和医学教育工作。生致力于临床医学、医学科学研究和医学教育工作。28 临床科的正临床科的正(副副)主任医师是科室病案质量最有权威管理者，主任医师是科室病案质量最有权威管理者，除做好日常诊疗工作外还要查房、检查下级
32、医师病案书写质量。除做好日常诊疗工作外还要查房、检查下级医师病案书写质量。有些下级医师查房不认真倾听，上级医师因忙于事务而未认真有些下级医师查房不认真倾听，上级医师因忙于事务而未认真审改，从而影响病历质量，为医疗纠纷埋下了导火线。审改，从而影响病历质量，为医疗纠纷埋下了导火线。4 4、上级医师把关不力、上级医师把关不力 医务人员正确对待病历书写的态度抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。病历书写问题产生的原因必须由住院医师书写的部分如下：7、病历书写未落实医疗制度病历书写的基本要求是严肃认真，它的核心是如实 反映、实事求是。根据
33、1981年世界医学联盟在里斯本所作成的病人权利宣言，病人应有以下权利：部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定，未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。针对医疗本身的特殊性及医患关系的现状，医院要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，但应尽量避免一些不应出现的和可以预防的纠纷是完全能做到的。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人 签署知情同意书。脑出血、脑梗死尤其是脑外伤患者病程记录中明明写着诊断依据是 CT，可病历中却无CT报告单等，医生在病情记录中对异常的检验报告不做分析或检查结果丢失或迟迟未回报，都会严重影响患者的诊治，一旦发生纠纷，这些问题都将成为医院的
34、致命伤。张孝骞简介(1897-1987)湖南长沙人,毕业于湘雅医学院,获医学博士学位,任北京协和医学院教授。况、使用自费药物等事项，并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。病历书写应当按照书写的规范要求执行。个别医师对实习医师书写无审改，甚至任由实习医师代签名。病历书写应当文字工整、字迹清晰，表述准确语句通顺，标点正确。某医院地下室进水造成病案库病历泡湿，工作人员在晒病历29，肾上腺素 lmg写成0.客观性资料：可以复印、双方均不可涂改。6、医院决策层对病案书写和管理不重视29 伴随着医疗体制改革，患者住院模式发生改变，住院天数伴随着医疗体制改革，患者住院模式发生改变，住院天数缩短，床位周转加快
35、，科室医师缺编，病人多压力大，工作超缩短，床位周转加快，科室医师缺编，病人多压力大，工作超负荷。顾得了病人而顾不了病历书写，负荷。顾得了病人而顾不了病历书写，甚至有时来不及记录病程患者就出甚至有时来不及记录病程患者就出院了，致病历书写粗疏漏项，病历院了，致病历书写粗疏漏项，病历书写受到影响。书写受到影响。5 5、医师超负荷工作、医师超负荷工作 30 缺乏激励机制，奖罚措施未落实，病历书写质量的好缺乏激励机制，奖罚措施未落实，病历书写质量的好坏于个人评奖，年终考核及晋升未挂钩，导致医师对病历书坏于个人评奖，年终考核及晋升未挂钩，导致医师对病历书写不重视。写不重视。6 6、医院决策层对病案书写和管
36、理不重视、医院决策层对病案书写和管理不重视317 7、病案管理工作方面的缺陷、病案管理工作方面的缺陷 环节质量控制及终末质量监控人员未能及时发现问题并及时纠正如环节质量控制及终末质量监控人员未能及时发现问题并及时纠正如抢救时药物剂量错写增大抢救时药物剂量错写增大10001000倍：如西地兰倍：如西地兰0.2mg0.2mg写成写成0.290.29，肾上腺素，肾上腺素 lmglmg写成写成0.1g0.1g等等。等等。某院一例由基层转入的产妇合并心力衰竭，经抢救无效死亡引发医某院一例由基层转入的产妇合并心力衰竭，经抢救无效死亡引发医疗纠纷。封存病案之前病案已转到病案室。病案室人员检查病案时发现疗纠纷
37、。封存病案之前病案已转到病案室。病案室人员检查病案时发现抢救过程中病情记录及医嘱西地兰用量均写成抢救过程中病情记录及医嘱西地兰用量均写成0.2g0.2g，而实际用量是，而实际用量是0.4 0.4 mgmg。幸好发现及时，不然的话，家属或律师可以提出患者是因为用药剂。幸好发现及时，不然的话，家属或律师可以提出患者是因为用药剂量过大而导致死亡。量过大而导致死亡。32举举 例：例：首页漏项或填写出现原则性笔误，如错将首页首页漏项或填写出现原则性笔误，如错将首页HIV-AbHIV-Ab“阳性阳性”填写填写为为“阴性阴性”，错将血型，错将血型“A A”型填写为型填写为“ABAB”型等原则性错误；住院病历
38、型等原则性错误；住院病历的首页在记载中，缺少具体出生年月日和工作单位、家庭住址以及身份的首页在记载中，缺少具体出生年月日和工作单位、家庭住址以及身份证号码的记载，就无法判断患者的身份。住院病历首页遗漏基本项目的证号码的记载，就无法判断患者的身份。住院病历首页遗漏基本项目的问题比较突出。问题比较突出。33 采集病史敷衍了事，不愿去详细询问病史。将排尿不畅的采集病史敷衍了事，不愿去详细询问病史。将排尿不畅的“良性前良性前列腺增生症列腺增生症”的病人简单记录为的病人简单记录为“尿阻尿阻”，将心前区阵发性压榨性疼痛，将心前区阵发性压榨性疼痛的病人简单记录为的病人简单记录为“胸痛胸痛”，甚至将重要的病史
39、遗漏造成误诊或漏诊。，甚至将重要的病史遗漏造成误诊或漏诊。如果采集得法，至少半数以上患者的病史可提供宝贵的诊断线索如果采集得法，至少半数以上患者的病史可提供宝贵的诊断线索”。而有些医生恰恰忽略了病史采集的重要性，成为日后医疗纠纷发生的隐而有些医生恰恰忽略了病史采集的重要性，成为日后医疗纠纷发生的隐患。患。34 体格检查缺乏客观、真实性。例如：在既往病史中记录某病人体格检查缺乏客观、真实性。例如：在既往病史中记录某病人XXXX年年X X月月在在XXXX医院做了剖腹探查术，但体检中却记录腹部平坦光滑。有的医生对医院做了剖腹探查术，但体检中却记录腹部平坦光滑。有的医生对“头面部皮肤挫伤头面部皮肤挫伤
40、”的病人没有详细进行神经系统专科检查，忽视其颅内的病人没有详细进行神经系统专科检查，忽视其颅内病变，结果造成病人入院后病变，结果造成病人入院后12h12h死亡。教训惨痛，记忆深刻。死亡。教训惨痛，记忆深刻。通过各种方法加强医护人员及病案管理人员的专业知识技能的学习，努力扩大知识面，培养精益求精、严肃认真的工作作风，认真细致地检查、核对病案，及时发现问题，及时纠正，保证病案及时完整的归档及病案资料的正确性，同时要严格执行病案安全管理制度，落实病案借阅及病历复印的有关规定，严防病案丢失，被抢、被盗，尽量减少不必要的医疗纠纷。患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；某院一例由基层转入的产妇合并心
41、力衰竭，经抢救无效死亡引发医疗纠纷。主观性资料（与客观资料一样）对判定医疗。病历书写未执行医疗法律法规（4）护理记录必不可少；诊疗计划的确认、确认手术方案、手术记录、新开展的手术与大型 手术应内科主任或授权的上级医师签名确认、死亡记录及死亡讨论。让实习医务人员、试用期人员书写，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，才具有法律效力。因此，病案成为了医疗纠纷，法律诉讼中的重要依据。必须由住院医师书写的部分如下：客观性资料：可以复印、双方均不可涂改。需上级医师签名确定的项目：医护人员常常忽视病案的完整性要求，这将成为医疗纠纷隐患。患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；获得个人
42、病情信息的权利这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。2004年10月10日轰动一时的吉林省“改动病历案”二审在吉林省 高级人民法院开庭，经过两个多小时的审理工作后，审判长宣布闭庭。患者有权了解疾病情况、诊疗措施、费用及预后，并享有对其病情保密权。病理诊断是疾病的最确切诊断，被誉为临床诊断的“金标准”，它决定了外科手术方式和手术范围，也为疾病 的内科治疗提供决定性依据。保有个人医疗尊严的权利35 病程记录缺乏科学分析。例如：某卵巢癌病人在入院后做了肝功能病程记录缺乏科学分析。例如：某卵巢癌病人在入院后做了肝功能和两对半检查，化验报告和两对半检查，化验报告“两对半阴性两对
43、半阴性”，肝功能检查有白蛋白降低，肝功能检查有白蛋白降低（患者家属隐瞒了病人在上级医院的病检结果）。但医师病程记录没有（患者家属隐瞒了病人在上级医院的病检结果）。但医师病程记录没有分析说明，此患者白蛋白降低的原因，是癌性腹水所致还是分析说明，此患者白蛋白降低的原因，是癌性腹水所致还是“肝硬化肝硬化”？既然是肝硬化，两对半检查阴性又做何解释？既然是肝硬化，两对半检查阴性又做何解释？36 20012001年年8 8月，患者张玉芬以吉林省延边朝鲜族自治州医学院附属医月，患者张玉芬以吉林省延边朝鲜族自治州医学院附属医院错误诊断、治疗，致使自己精神和肉体遭受了巨大摧残为原因，将其院错误诊断、治疗，致使自
44、己精神和肉体遭受了巨大摧残为原因，将其告上法庭。可就在原告与被告交换证据时，张玉芬发现，医院提供的病告上法庭。可就在原告与被告交换证据时，张玉芬发现，医院提供的病历与自己出院前家人复印的病历不一样，有长达十几天的病情记录是后历与自己出院前家人复印的病历不一样，有长达十几天的病情记录是后填写的，而且两份病历中相同日期记录的位置和内容也不尽相同，从而填写的，而且两份病历中相同日期记录的位置和内容也不尽相同，从而引发引发“改动病历案改动病历案”。改动病历案改动病历案37 2 2004004年年1010月月1010日日轰动一时的吉林省轰动一时的吉林省“改动病历案改动病历案”二审在吉林省二审在吉林省 高
45、级人民法院开庭，经过两个多小时的审理工作后，审判长宣布闭庭。高级人民法院开庭，经过两个多小时的审理工作后，审判长宣布闭庭。在二审庭审中，当事双方就院方现有的张玉芬的病历是在二审庭审中，当事双方就院方现有的张玉芬的病历是“正常改动正常改动”，还是还是“篡改伪造篡改伪造”，以及在一审中所做的主要鉴定的合法性进行了质证。，以及在一审中所做的主要鉴定的合法性进行了质证。2005 2005年年6 6月月2121日，此案的四名上诉人因不服延边朝鲜族自治州中级日，此案的四名上诉人因不服延边朝鲜族自治州中级人民法院人民法院“驳回原告的诉讼请求驳回原告的诉讼请求”的一审判决，向吉林省延边州中级人的一审判决，向吉
46、林省延边州中级人民法院递交了民事上诉状，要求进行改判。民法院递交了民事上诉状，要求进行改判。38 张玉芬的原始病历（上）张玉芬的原始病历（上）和和“改动改动”后的病历（下）后的病历（下）（20042004年年1212月拍摄）月拍摄）394041三方修改病历三方修改病历424344正确书写和管理病历的对策和建议正确书写和管理病历的对策和建议 1 1、领导重视、领导重视;2 2、提高病历书写质量，加强病案的全程管理、提高病历书写质量，加强病案的全程管理;3 3、提高医护人员及病案管理人员的业务素质、提高医护人员及病案管理人员的业务素质;4 4、重视病历中的主要细节、重视病历中的主要细节;就是常见病
47、，个体差异也会引发医疗意外。7、病历书写未落实医疗制度定期组织医务人员学习执业医师法和医疗事故处 理条例等有关法律文件，提高医生法律意识，切实改变医 务人员重干轻写、笔下草率的不良习惯，要求医生做到认真、及时、真实、完整地写好每一份病历，做到防患于未然。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。29，肾上腺素 lmg写成0.病案室人员检查病案时发现抢救过程中病情记录及医嘱西地兰用量均写成0.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；6、医院决策层对病案书写和管理不重视进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。个别医师忽视了病案是法律的依据，是医疗
48、纠纷的源头。（8）术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师根据1981年世界医学联盟在里斯本所作成的病人权利宣言，病人应有以下权利：（一）病历书写缺陷引发医疗纠纷的表现（2）中等以上手术有术前讨论记录。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且 也能体现医务人员的责任心和素质。需上级医师签名确定的项目：如果采集得法，至少半数以上患者的病史可提供宝贵的诊断线索”。领导重视是搞好病历书写质量管理的关键。幸好发现及时，不然的话，家属或律师可以提出患者是因为用药剂量过大而导致死亡。诊疗计划的确认、确认手术方案、手术记录、新开展的手术与大型 手术应内科主任或授权的上级医师
49、签名确认、死亡记录及死亡讨论。451 1、领导领导重重视视 领导重视是搞好病历书写质量管理的关键。目前仍有部分医院领导领导重视是搞好病历书写质量管理的关键。目前仍有部分医院领导认为病案管理不能直接产生经济效益，对病历书写质量管理，在防患医疗认为病案管理不能直接产生经济效益，对病历书写质量管理，在防患医疗纠纷中的重要法律意义缺乏足够认识。不愿投入按规定所需要的人力、财纠纷中的重要法律意义缺乏足够认识。不愿投入按规定所需要的人力、财力，因而，至今仍有大部分一、二级医院，没有设置专职或兼职的病历书力，因而，至今仍有大部分一、二级医院，没有设置专职或兼职的病历书写质量监控医师，使病历书写质量管理工作得
50、不到组织、措施落实。写质量监控医师，使病历书写质量管理工作得不到组织、措施落实。46 定期组织医务人员学习定期组织医务人员学习执业医师法执业医师法和和医疗事故处医疗事故处 理条例理条例等有关法律文件，提高医生法律意识，切实改变医等有关法律文件，提高医生法律意识，切实改变医 务人员重干轻写、笔下草率的不良习惯，要求医生做到认真、务人员重干轻写、笔下草率的不良习惯，要求医生做到认真、及时、真实、完整地写好每一份病历，做到防患于未然。及时、真实、完整地写好每一份病历，做到防患于未然。472 2、提高病、提高病历书写质历书写质量，加强病案的全程管理量，加强病案的全程管理 病历书写应当遵循客观、真实、准
