1、2021/2/211原发性肝癌原发性肝癌2021/2/2122021/2/213Couinaud 8Couinaud 8段法段法2021/2/214（五）（五）肝门肝门1第一肝门第一肝门2第二肝门第二肝门3第三肝门第三肝门2021/2/215二、肝癌的发病率、死亡率和流行病学二、肝癌的发病率、死亡率和流行病学 （一）发病情况（一）发病情况 全球每年肝癌全球每年肝癌2626万例万例中国中国 42.5%42.5%东南亚东南亚11.9%11.9%俄罗斯俄罗斯 2.9%2.9%日本日本4.4%4.4%东非东非6.2%6.2%中南亚中南亚4.1%4.1%南欧南欧4.1%4.1%西非西非 2.8%2.8%
2、其它其它11.1%11.1%2021/2/2162021/2/217（二）死亡率（二）死亡率大陆大陆 部分城市部分城市 19.98/1019.98/10万万 第二位第二位 部分农村部分农村 23.59/1023.59/10万万 第一位第一位台湾台湾 31.68/1031.68/10万（男性）万（男性）第一位第一位2021/2/218（三）流行病学（三）流行病学地区分布地区分布:沿海沿海 内地内地,东部东部 西部西部沿海岛屿、江河海口尤其高发沿海岛屿、江河海口尤其高发启东、海门、崇明、扶绥启东、海门、崇明、扶绥时间分布时间分布:19731975:19731975年年12.63/1012.63/1
3、0万万1990199219901992年年17.83/1017.83/10万万2021/2/219人群分布人群分布:发病率越高发病率越高,年龄越轻年龄越轻莫桑比克莫桑比克 2020岁岁广西扶绥广西扶绥 42.542.5岁岁江苏启东江苏启东 48.548.5岁岁甘肃甘肃 55.055.0岁岁发病率越高发病率越高,男女性别差越大男女性别差越大广西扶绥广西扶绥 5.46:15.46:1江苏启东江苏启东 3.46:13.46:1甘肃甘肃 1.6 :11.6 :12021/2/2110三肝癌的病因三肝癌的病因 多因素多因素 多步骤多步骤 多基因多基因 多突变多突变肝炎病毒肝炎病毒乙肝病毒（发展中国家的主
4、要病因）乙肝病毒（发展中国家的主要病因）丙肝病毒（发达国家的主要病因）丙肝病毒（发达国家的主要病因）其它肝炎其它肝炎化学因素化学因素黄曲霉素及其他类霉菌毒素黄曲霉素及其他类霉菌毒素氯乙烯氯乙烯,二氧化钍二氧化钍饮水污染饮水污染蓝绿藻类（发展中国家的病因）蓝绿藻类（发展中国家的病因）烟酒嗜好烟酒嗜好嗜酒（肝癌的条件因子）嗜酒（肝癌的条件因子）吸烟（吸烟（?）微量元素微量元素低硒（肝癌的条件因子）低硒（肝癌的条件因子）低钼、锰锌和高铁、镍、砷等低钼、锰锌和高铁、镍、砷等2021/2/2111性激素性激素雄激素雄激素雌激素、避孕药（雌激素、避孕药（?）寄生虫病寄生虫病肝吸虫病（肝吸虫病（?）日本血吸
5、虫病与肝癌无关日本血吸虫病与肝癌无关相关疾病相关疾病 遗传性疾病（至少有遗传性疾病（至少有9 9种）种）门静脉炎与下腔静脉膜性梗阻门静脉炎与下腔静脉膜性梗阻自身免疫性肝病自身免疫性肝病胆管炎症和结石胆管炎症和结石医源性医源性 门静脉分流术与脾切除门静脉分流术与脾切除药物（苯巴比妥、糖尿病和降血脂药物药物（苯巴比妥、糖尿病和降血脂药物）2021/2/2112（一）一）HBVHBV感染与肝癌的关系感染与肝癌的关系 1.1.流行病学资料流行病学资料 .HBV.HBV与肝癌分布的地区相一致与肝癌分布的地区相一致 广西隆安广西隆安广西其它地区广西其它地区江苏启东江苏启东 上海市上海市发病率发病率:50.
6、8/10 50.8/10万万 11.9/1011.9/10万万 50.31/1050.31/10万万 25.0/1025.0/10万万HBsAg(+):HBsAg(+):7.2%12.0%24.91%7.5%7.2%12.0%24.91%7.5%2021/2/2113B.B.肝癌病人血清肝癌病人血清HBVHBV阳性率高阳性率高大陆大陆69.0-84.7%69.0-84.7%台湾台湾80.0%80.0%香港香港80.4%80.4%日本日本37.7%37.7%意大利意大利 17.0%17.0%非洲非洲14.0-47.1%14.0-47.1%2021/2/2114.HBV.HBV携带者肝癌发病率高携
7、带者肝癌发病率高 大陆大陆:HBVHBV（+）25602560人人 1010年年 247.62/10247.62/10万万HBVHBV（-）1231412314人人 21.01/1021.01/10万万 台湾台湾:HBVHBV（+）34543454人人 8.98.9年年 495/10495/10万万HBVHBV（-）1925319253人人 5.0/105.0/10万万 日本：日本：HBVHBV（+）3030人人 4.04.0年年 7 7例例 （23%23%）HBVHBV（-）8585人人 6 6例例 （7%7%）2021/2/21152.2.实验研究资料实验研究资料肝癌组织内有肝癌组织内有H
8、BVHBV标志标志HBsAgHBsAg与肝细胞不典型增生相关与肝细胞不典型增生相关肝癌细胞分泌肝癌细胞分泌HBsAgHBsAg肝癌细胞内有肝癌细胞内有HBV DNAHBV DNA整合整合动物模型证实动物模型证实HBVHBV感染导致肝癌生长感染导致肝癌生长2021/2/2116（二）（二）HCVHCV感染与肝癌的关系感染与肝癌的关系肝癌病人血清肝癌病人血清HCVHCV阳性率阳性率发达国家发达国家 50%50%日本、西班牙、意大利日本、西班牙、意大利 70%70%发展中国家发展中国家 13.3 38.5%13.3 38.5%我国我国 7.5 12.9%7.5 12.9%上海上海 11.1 28.6
9、%11.1 28.6%台湾台湾 12.6 37.2%12.6 37.2%香港香港 9.2%9.2%2021/2/2117（三）（三）HBVHBV、HCVHCV协同感染与肝癌的关系协同感染与肝癌的关系 肝癌发生的相对危险性肝癌发生的相对危险性 台湾台湾 大陆大陆 HBsAgHBsAg+13 139696 43 437979 抗抗-HCV-HCV+27271212 46 466161 双阳性双阳性 40400505 70 7007072021/2/2118（四）黄曲霉毒素（四）黄曲霉毒素（AFTAFT）与肝癌的关系）与肝癌的关系 AFTAFT污染与肝癌发生的地理分布相一致污染与肝癌发生的地理分布相
10、一致 湿热地区湿热地区 AFTAFT污染污染(玉米、花生霉变玉米、花生霉变)肝癌发病率肝癌发病率 AFTAFT摄入量与肝癌发生正相关摄入量与肝癌发生正相关 AFTAFT代谢产物代谢产物AFM,AFM,尿中含量高发区为尿中含量高发区为188.1mg/L,188.1mg/L,低发区为低发区为40.4mg/L40.4mg/L 改粮后肝癌的发病率显著下降改粮后肝癌的发病率显著下降2021/2/2119（五）饮水污染与肝癌的关系（五）饮水污染与肝癌的关系启东、海门、崇明、南汇、南宁的肝癌启东、海门、崇明、南汇、南宁的肝癌 死亡率死亡率:宅沟水（塘水）宅沟水（塘水）田间水（灌溉沟）田间水（灌溉沟）河水河水
11、 浅井水浅井水 深井水深井水 自来水自来水启东和海门的比较启东和海门的比较:启东启东改水改水发病率发病率海门海门不改水不改水发病率发病率（3 3倍）倍）2021/2/2120四、肝癌的预防四、肝癌的预防一级预防（一级预防（7070年代）年代）:改水、防霉、防肝炎改水、防霉、防肝炎免疫预防免疫预防:乙肝疫苗乙肝疫苗食物和药物预防：食物和药物预防：抗氧化剂、维生素抗氧化剂、维生素A A类、类、中药、茶叶中药、茶叶2021/2/2121五、肝癌的病理五、肝癌的病理大体分型大体分型 巨块型、巨块型、结节型、弥漫型结节型、弥漫型 小癌型小癌型组织学分类组织学分类:肝细胞型、胆管细胞型、混肝细胞型、胆管细
12、胞型、混 合型合型2021/2/21222021/2/21232021/2/21242021/2/21252021/2/2126 微小肝癌:直径2cm 小肝癌:直径2cm,5cm 大肝癌：直径5cm,10cm 巨大肝癌：直径 10cm2021/2/2127六、临床表现六、临床表现 亚临床期（早期）亚临床期（早期）:无症状无症状,或症或症 状无特异状无特异临床期（晚期）临床期（晚期）可有可有:1.肝区疼痛肝区疼痛2.全身和全身和消化道症状消化道症状 乏力、消瘦乏力、消瘦,发热，出血倾向发热，出血倾向3.肝肿大肝肿大4.低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高 胆固醇血
13、症胆固醇血症5.肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出 血及继发感染。血及继发感染。2021/2/2128（三）旁癌综合征（三）旁癌综合征 癌癌异位激素、活性物质异位激素、活性物质 内分泌、免疫和代谢等紊乱内分泌、免疫和代谢等紊乱 常见常见:低血糖、低血糖、红、白细胞增多症、红、白细胞增多症、男性乳房发育等男性乳房发育等2021/2/2129（四）肝癌的转移（四）肝癌的转移肝内转移肝内转移:门静脉门静脉肝内播散、门静脉肝内播散、门静脉 癌栓癌栓肝外转移肝外转移:肝静脉、下腔静脉肝静脉、下腔静脉肺、骨肺、骨直接转移：直接转移：胃、结肠、横膈、胆囊胃、结肠、横膈、胆囊
14、2021/2/2130门静脉癌栓2021/2/2131肝癌肝内转移2021/2/2132肝癌骨转移2021/2/2133肝癌肺转移2021/2/2134肝癌破裂肝癌破裂2021/2/2135七、肝癌的诊断七、肝癌的诊断 1 1个核心个核心:早期早期 2 2个要求个要求:定性诊断定性诊断,定位诊断定位诊断 3个要素个要素：有临床表现者或高危人群：有临床表现者或高危人群 +血清学依据血清学依据+影像学依据影像学依据2021/2/2136（一）肝癌诊断的基本方法（一）肝癌诊断的基本方法1.1.临床表现临床表现:症状症状+体征体征(中晚期）中晚期）高危人群高危人群（早期）（早期）2.2.血清学检查血清
15、学检查(定性诊断定性诊断)肝癌标志物肝癌标志物:AFPAFP,AFP,AFP异质体异质体,异常凝血酶原异常凝血酶原 2020余种余种 肝功能、肝功能、HBVHBV、HCVHCV感染指标感染指标3.3.影像学检查影像学检查(定位定位+定性诊断定性诊断)胸片、胸片、B B超超、CTCT、MRIMRI、血管造影等、血管造影等2021/2/2137甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）简要历史简要历史检查方法及正常值检查方法及正常值:放射免疫法放射免疫法 1-20g/L1-20g/L肝癌阳性率肝癌阳性率:60-70%60-70%诊断标准诊断标准：AFP400g/L,1AFP400g/L,1个月个月,AFP
16、200g/L,AFP200g/L，22个月，排除活动性肝病，无妊娠和生殖腺胚胎个月，排除活动性肝病，无妊娠和生殖腺胚胎 源性肿瘤，肝癌诊断成立。源性肿瘤，肝癌诊断成立。AFP 20-200g/LAFP 20-200g/L，密切随访可发现早期肝，密切随访可发现早期肝癌。癌。2021/2/21382021/2/21392021/2/21402021/2/21412021/2/21422021/2/2143(二）肝癌的早期诊断和小肝癌二）肝癌的早期诊断和小肝癌 早期诊断的方法早期诊断的方法 对象对象:高危人群高危人群男性男性,年龄年龄4040岁岁,肝炎史，慢肝炎史，慢 性肝炎或肝硬化性肝炎或肝硬化
17、筛选筛选:高危人群的普查高危人群的普查 定期体检、专科门诊定期体检、专科门诊 方法：方法：AFP+BAFP+B超超(CT(CT或或MRI)MRI)小肝癌小肝癌 概念：直径概念：直径5cm3cm2cm5cm3cm2cm 高危人群高危人群+AFP+B+AFP+B超超(CT(CT或或MRI)MRI)诊断成立诊断成立 2021/2/2144（三）（三）AFPAFP阴性肝癌的诊断阴性肝癌的诊断 AFPAFP阳性率阳性率:60:6070%70%其它肿瘤标志物其它肿瘤标志物:异常凝血酶原、异常凝血酶原、1-1-岩薄糖甙酶岩薄糖甙酶 诊断方法诊断方法 临床表现、高危人群临床表现、高危人群 其他肿瘤标志物其他肿
18、瘤标志物 肝功能肝功能,HBV,HBV、HCVHCV感染指标感染指标 B B超、超、CTCT、MRIMRI 必要时肝穿刺活检必要时肝穿刺活检（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断 1 1、AFPAFP阳性对象的鉴别诊断阳性对象的鉴别诊断妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤转移性肝癌转移性肝癌慢性肝炎慢性肝炎良性家族性良性家族性AFPAFP升高升高 2 2、AFPAFP阴性对象的鉴别诊断阴性对象的鉴别诊断肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤转移性肝癌转移性肝癌肝囊肿肝囊肿肝脓肿肝脓肿肝脏其它肿瘤肝脏其它肿瘤2021/2/2145(四）、鉴别诊断四）、鉴别诊断一、AFP（+）病例的鉴别诊断 活动性肝炎
19、妊娠 生殖腺、胚胎源性肿瘤二、AFP（）病例的鉴别诊断 转移性肝癌 肝海绵状血管瘤 肝囊肿 肝脓肿 肝包虫病 2021/2/21462021/2/21472021/2/21482021/2/2149八、肝癌的治疗八、肝癌的治疗 多种方法多种方法:外科和非外科外科和非外科 3 3种常用种常用:切除、切除、TACETACE、PEIPEI 原则：早期诊断、早期治疗原则：早期诊断、早期治疗,根据不同病情进行综合治疗根据不同病情进行综合治疗2021/2/2150（一）肝癌的治疗方法及其选择（一）肝癌的治疗方法及其选择 方法方法 外科外科:手术切除手术切除(肝切除术肝切除术)肝动脉结扎肝动脉结扎(HAL)
20、(HAL)肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞(HAE)(HAE)肝动脉化疗泵置入肝动脉化疗泵置入(DDS)(DDS)微波、激光、射频、冷冻微波、激光、射频、冷冻(冷和热冷和热)肝移植肝移植 非外科非外科:经皮肝动脉化疗栓塞经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗、放射介入治疗、TACE)TACE)经皮瘤体内注射无水酒精经皮瘤体内注射无水酒精(PEI)(PEI)经皮多极射频和微波固化经皮多极射频和微波固化 超声聚焦超声聚焦 放疗放疗 全身化疗全身化疗 免疫和生物治疗免疫和生物治疗 中医中药中医中药2021/2/2151选择选择 判断判断 可切除或不可切除可切除或不可切除 依据依据 三个要素三个要素:全身情况、
21、肝功能、全身情况、肝功能、肿瘤定位肿瘤定位 肝切除术肝切除术 选择选择 可切除者可切除者 HALHAL、HAEHAE、DDSDDS、微波、冷冻、微波、冷冻 大、多发大、多发 TACETACE 不可切除者不可切除者 小、单发小、单发 PEIPEI、射频、射频 晚期晚期 免疫、生物治疗、中医中药免疫、生物治疗、中医中药2021/2/21521 1、肝切除术、肝切除术 适应症适应症:a.:a.全身情况全身情况 b.b.肝功能肝功能 c.c.肿瘤肿瘤 术式术式:规则性切除规则性切除 根治性局部切除根治性局部切除 肝段切除肝段切除 姑息性切除姑息性切除 疗效疗效：5 5年生存率年生存率 16.0%(70
22、16.0%(70年代以前年代以前)36.1%(80 36.1%(80年代年代)48.6%(90 48.6%(90年代年代)2021/2/2153右半肝切除术2021/2/21542021/2/21552 2、TACETACE 适应征适应征:手术不能切除或切除不能根治者手术不能切除或切除不能根治者 禁忌征禁忌征:a.a.肝功能不全肝功能不全 b.b.骨髓造血功能抑制骨髓造血功能抑制 c.c.门静脉癌栓门静脉癌栓 d.d.显著的门静脉高压显著的门静脉高压 e.e.严重的心、肺、肾功能不全严重的心、肺、肾功能不全 方方 法法：化疗药物：化疗药物(5-Fu,(5-Fu,表阿霉素、卡铂、丝表阿霉素、卡铂
23、、丝 裂霉素裂霉素)+)+栓塞剂栓塞剂(碘油、明胶海绵）碘油、明胶海绵）疗疗 效效：总的总的3 3年生存率年生存率5.85.848.0%48.0%2021/2/2156肝癌TACE治疗2021/2/21573 3、PEIPEI 适应征适应征:肿瘤直径肿瘤直径3cm3cm和总数和总数3 3个个,因肝功能差或肿瘤部位不宜手术因肝功能差或肿瘤部位不宜手术 者者 禁忌征禁忌征:肝功能严重失代偿、出血倾向、肝功能严重失代偿、出血倾向、中等量以上腹水为绝对禁忌征中等量以上腹水为绝对禁忌征,肝包膜下肿瘤为相对禁忌征肝包膜下肿瘤为相对禁忌征 方方 法法：B B引导下细针穿刺，引导下细针穿刺，3 36ml/6m
24、l/次，次，1 12 2次次/周周 疗疗 效效：5 5年生存率年生存率19%19%2021/2/21582021/2/2159积极积极二个新的治疗概念二个新的治疗概念 大、不能切大、不能切缩小缩小切除切除 （二期切除）（二期切除）5 5年生存率年生存率:61.0:61.064.5%64.5%复发复发再切除再切除再切除再切除 （复发再切除）（复发再切除）5 5年生存率年生存率:35.4:35.443.6%43.6%2021/2/2160肝癌二期切除2021/2/2161存在问题存在问题 复发复发:5:5年复发率年复发率70-80%70-80%目前防治目前防治 定期随访定期随访 早诊早治早诊早治
25、再手术再手术 综合治疗综合治疗 复发机制复发机制?中晚期中晚期:目前方法：目前方法：TACETACE、HALHAL、PEIPEI 更有效方法更有效方法?2021/2/2162第五节、肝海绵状血管瘤肝脏最常见的良性肿瘤一、病因:不明。二、临床表现:隐匿型 腹块型 内出血型 瘤蒂扭转型2021/2/2163三、诊断 1、女性,30-50岁 2、B超:强回声 3、CT:充填良好 4、MRI：T1低信号,T2为高信号四、治疗 1、观察随访（小）2、手术治疗：肝切除，捆扎 3、放射介入：肝动脉栓塞 4、放疗2021/2/2164第六节、肝囊肿非寄生虫性囊肿非寄生虫性囊肿一、病因二、病理三、临床表现 多数无症状 压迫症状 腹痛、腹块、黄疸2021/2/2165四、诊断 B超 其他（CT、MRI）五、治疗 观察、随访 B超引导下穿刺抽液 手术（囊肿开窗术等）
