1、 椎间盘突出症 针灸推拿科 高翠二、流行病学特征二、流行病学特征本病多见于男性体力劳动者，且以本病多见于男性体力劳动者，且以2040岁居多；岁居多；腰腰4、5，腰，腰5、骶、骶1，突出者占，突出者占90%；危险因素：退变、职业、吸烟、心理因素危险因素：退变、职业、吸烟、心理因素 (对从事的职业长期厌烦、焦虑、紧张、有恐惧心理的人群几率高对从事的职业长期厌烦、焦虑、紧张、有恐惧心理的人群几率高)医源性损伤、体育活动、其他医源性损伤、体育活动、其他(寒冷、酗酒、腹肌无力、肥胖、多产妇、不良姿势等寒冷、酗酒、腹肌无力、肥胖、多产妇、不良姿势等)外伤是引起纤维环破裂的原因之一外伤是引起纤维环破裂的原因
2、之一肌肉紧张、痉挛，影响椎间盘营养，增肌肉紧张、痉挛，影响椎间盘营养，增加椎间盘内压力加椎间盘内压力积劳较久或反复受压时间长，加之纤维积劳较久或反复受压时间长，加之纤维环变性环变性纤维破裂纤维破裂纤维环外侧薄弱纤维环外侧薄弱后纵韧带至腰椎逐渐变窄后纵韧带至腰椎逐渐变窄腰骶椎承受动、静力最大腰骶椎承受动、静力最大腰椎生理前凸，前厚后薄，后侧较薄弱腰椎生理前凸，前厚后薄，后侧较薄弱椎间盘的退变椎间盘突出的基础纤维环的退变腰椎间盘突出的通道软骨板的退变腰椎间盘突出的帮凶脊柱畸形或脊柱生理曲度的改变腰椎过度负荷职业因素其它因素如妊娠、吸烟、糖尿病1、根据髓核突出方向分、根据髓核突出方向分为：为：（1）
3、向后突出：向后突出：单侧型、单侧型、双侧型、双侧型、中央型中央型 （2）向前突出向前突出 （3）向椎体内突出）向椎体内突出 腰腰 椎椎 间间 盘盘 突突 出出 症症1.向向 前前 突突 出：出：无意义。2.向向 椎椎 体体 内内 突突 出：出：压入椎体松质骨(多见于青年)3.向向 后后 突突 出出单侧型：最多见双侧型：较少见 中央型：压迫马尾神经 2、根据髓核突出的程度分为：、根据髓核突出的程度分为：幼弱型幼弱型-隐藏型隐藏型-膨出型膨出型 成熟型成熟型-破裂型破裂型-脱出型脱出型 移行型移行型-突出型突出型椎间盘突出示意图 椎间盘突出（中央型）椎间盘突出（外侧型）椎间盘突出 椎间盘膨出（较严
4、重，向后有突出）椎间盘膨出 五、临床表现（症状）五、临床表现（症状）（一）腰部疼痛（一）腰部疼痛：数周、数月腰痛病史，反复发作，：数周、数月腰痛病史，反复发作，平卧休息减轻，腹压增加疼痛加重。平卧休息减轻，腹压增加疼痛加重。原因主要是突出的腰椎间盘刺激了旁边的组织如韧带、肌腱、骨膜等表现为疼痛部位较深，定位不准确，钝痛刺痛放射痛（二）下肢放射痛（二）下肢放射痛1 1、坐骨神经痛：腰、坐骨神经痛：腰4 4、5 5，腰，腰5 5、骶、骶1 1。逐渐呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背2 2、下腹部或大腿前侧痛：腰：腰1 1、2 2，腰，腰2 2、3 3等高位腰椎间盘突出时刺激压迫L2
5、、3、4神经根而出现 五、临床表现（症状）五、临床表现（症状）3 3、髂腹下神经、髂腹股沟神经痛：胸、髂腹下神经、髂腹股沟神经痛：胸1212、腰、腰1 1。4 4、突出物在中央：马尾神经受压。、突出物在中央：马尾神经受压。5 5、双侧突出：可能为双侧性或交替性。、双侧突出：可能为双侧性或交替性。（三）腰部活动障碍（三）腰部活动障碍：各方向，以后伸明显：各方向，以后伸明显。五、临床表现（症状）五、临床表现（症状）（四）脊柱有不同程度的侧弯（四）脊柱有不同程度的侧弯。20%20%突出物位于神经根腋下，脊柱凸向健侧突出物位于神经根腋下，脊柱凸向健侧（神经根松驰，突出物稍向中央移位）。（神经根松驰，突
6、出物稍向中央移位）。80%80%突出物位于神经根肩上，脊柱凸向患侧突出物位于神经根肩上，脊柱凸向患侧（椎体间隙加大，减轻对神经根压迫）。（椎体间隙加大，减轻对神经根压迫）。（五）主观麻木感，节段区域（五）主观麻木感，节段区域。（六）患肢温度下降，交感神神经受刺激。（六）患肢温度下降，交感神神经受刺激。1、腰脊柱姿势8090%有侧弯，生理前凸减小、消失、后弓。2、压痛点腰4、5，腰5、骶1棘突旁及坐骨神经分布区域压痛。3、直线抬高及加强试验：阳性。（病人平卧，患肢膝关节伸直，被动直腿抬高下肢，至60度以内即出现放射痛，称为腿抬高试验阳性。）4、拇背屈、跖屈试验：肌力减弱。5、屈颈试验：阳性。6、
7、腱反射、皮肤感觉试验：减弱、迟钝。7、肌萎缩。五、临床表现（体征）五、临床表现（体征）直腿抬高试验阳性，症状越重，抬起角度越小。直腿抬高加强试验阳性主要系神经根受压或黏连使移动范围减小或消失、坐骨神经受牵拉所致。在直腿抬高试验阳性的基础上，缓慢降低患肢高度，致放射痛消失，再被动背踝关节以牵拉坐骨神经，若引起疼痛，则称为加强试验阳性。反直腿抬高试验腰椎间盘突出症的神经系统表现神经系统表现，主要为感觉减退、肌力下降及腱放射改变。腰神经根受累时，患侧小腿前外侧和足背内侧的痛、触觉减退，拇跐背伸力降低。骶1神经根受累时，外踝附近及足外侧的痛、触觉减退，踝反射减弱或消失。1、X线2、CT3、MRI六、辅
8、助检查六、辅助检查 六、辅助检查六、辅助检查X线平片可提示脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间盘隙变窄等退行性变。CT和MRT可显示椎管形态、椎间盘突出的程度和方向等；MRI还能显示脊髓、髓核、马尾神经、脊神经根的情况。脊髓造影可间接显示有无腰椎间盘突出及突出程度。CT正常表现 MRI 1腰椎结核腰椎结核腰痛可伴发坐骨神经痛，常有全身症状，持腰痛可伴发坐骨神经痛，常有全身症状，持续进行。低热，血沉增快，下腹部有时可触及到冷脓肿。续进行。低热，血沉增快，下腹部有时可触及到冷脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体边缘有相对性骨质破坏线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体边缘有相对性骨质破坏。2马尾神经瘤马尾神经瘤
9、以神经纤维瘤较多，临床表现为一般以神经纤维瘤较多，临床表现为一般腰痛及压痛不明显，不同部位的肿瘤有相应的神经痛，症状腰痛及压痛不明显，不同部位的肿瘤有相应的神经痛，症状持续进行，无间歇缓解，尤在卧床时疼痛加重，夜不能寐。持续进行，无间歇缓解，尤在卧床时疼痛加重，夜不能寐。严重时肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍，排尿严重时肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍，排尿排便障碍。脑脊液检查，总蛋白量增高，脊髓造影有占位性排便障碍。脑脊液检查，总蛋白量增高，脊髓造影有占位性病变。病变。3强直性脊椎炎强直性脊椎炎病变为进行性，早期病变为进行性，早期有腰痛伴坐骨神经痛，病变自双侧骶髂关节发展有腰
10、痛伴坐骨神经痛，病变自双侧骶髂关节发展到腰椎关节，逐渐延及至胸椎和颈椎，血沉增快到腰椎关节，逐渐延及至胸椎和颈椎，血沉增快，病灶周围肌肉张力增高，关节出现强直，后期，病灶周围肌肉张力增高，关节出现强直，后期不难鉴别。不难鉴别。4 4椎弓峡部裂椎弓峡部裂腰痛常伴有坐骨神经痛，腰痛常伴有坐骨神经痛，病变多数发生在第五腰椎。腰椎双斜位病变多数发生在第五腰椎。腰椎双斜位X X线片，表线片，表现为椎弓峡部有裂隙和骨缺损现为椎弓峡部有裂隙和骨缺损 5腰椎椎管狭窄腰椎椎管狭窄腰痛阵发，可有不对称放射痛腰痛阵发，可有不对称放射痛。既可出现坐骨神经痛，也可发生股神经痛。腰肌。既可出现坐骨神经痛，也可发生股神经痛
11、。腰肌张力增高，俯仰活动受牵制，行走时小腿疼痛无力张力增高，俯仰活动受牵制，行走时小腿疼痛无力和麻木，休息后缓解，呈间歇性跛行。直腿高举试和麻木，休息后缓解，呈间歇性跛行。直腿高举试验阴性，咳嗽、打喷嚏无影响，脊髓造影和验阴性，咳嗽、打喷嚏无影响，脊髓造影和CT检查检查有助于明确诊断。有助于明确诊断。6 6腰椎转移癌腰椎转移癌多由前列腺癌和宫颈癌转移而来多由前列腺癌和宫颈癌转移而来。腰部持续性痛，夜间加重，伴有消瘦、贫血、乏。腰部持续性痛，夜间加重，伴有消瘦、贫血、乏力、血沉增快，力、血沉增快，CTCT摄片能明确诊断。摄片能明确诊断。八、治 疗原理原则治法操作注意事项锻炼方法 治疗原理治疗原理
12、1.降低盘内压力，增加盘外压，促使突出物降低盘内压力，增加盘外压，促使突出物回纳。回纳。2.改变突出物与神经根的位置关系，缓解压改变突出物与神经根的位置关系，缓解压迫。迫。3.加强局部气血循环。加强局部气血循环。治疗原则1、急性期：舒筋通络、解痉止痛、急性期：舒筋通络、解痉止痛2、缓解期：整复减压，松解粘连、缓解期：整复减压，松解粘连 治疗方法非手术治疗 目的是减轻椎间盘对受压神经根的刺激或压迫，消除神经根的炎性水肿。手术治疗 非手术治疗无效或巨大、骨化椎间盘、中央型椎间盘压迫马尾神经者，可采取腰椎间盘突出物摘除术或经皮穿刺髓核摘除术。现代医学治疗包括中医的针灸、理疗康复等脱出的一般手术，尽量
13、采取保守疗法推拿、针灸治疗腰椎牵引物理疗法经皮阻滞治疗：经皮将药物注射到疼痛部位阻断疼痛传导部位，以减轻疼痛的方法微创介入治疗 非手术治疗 推拿治疗推拿治疗（一）目的（一）目的增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态;降低椎间盘内压，增加盘外压力，促使突出物回降低椎间盘内压，增加盘外压力，促使突出物回纳，为纤维环的修复创造条件；纳，为纤维环的修复创造条件；改变突出物位置，缓解神经根受压状态；加强局部改变突出物位置，缓解神经根受压状态；加强局部气血循环，促使受损神经根修复。气血循环，促使受损神经根修复。（二）治则（二）治则 舒筋通络，理筋整复，活血化瘀。舒筋通络，
14、理筋整复，活血化瘀。（三）部位及取法（三）部位及取法腰背部及下肢，肾俞、大肠俞、承扶、腰背部及下肢，肾俞、大肠俞、承扶、殷门、委中、承山、昆仑等。殷门、委中、承山、昆仑等。（四）手法（四）手法揉法、按压法、滚法、弹拨法、运动关揉法、按压法、滚法、弹拨法、运动关节类手法等。节类手法等。1 1、解除臀部肌肉痉挛、解除臀部肌肉痉挛 患侧腰臀及下肢部用轻柔的滚、按等手法治疗。患侧腰臀及下肢部用轻柔的滚、按等手法治疗。2 2、拉宽椎间隙，降低盘内压力、拉宽椎间隙，降低盘内压力 腰部牵引（人工或机械牵引）腰部牵引（人工或机械牵引）快速牵引快速牵引 牵引重量大，作用时间短，有旋转、屈伸运动。牵引重量大，作用
15、时间短，有旋转、屈伸运动。间歇牵引及持续牵引间歇牵引及持续牵引 重量小，作用时间长。重量小，作用时间长。3 3、增加椎间盘外压力、增加椎间盘外压力 按压及后伸扳腰：使髓核向前挤压。按压及后伸扳腰：使髓核向前挤压。4 4、调整后关节，松解粘连、调整后关节，松解粘连旋转扳腰：改变位置，松解粘连，还纳椎间盘，整复关节。旋转扳腰：改变位置，松解粘连，还纳椎间盘，整复关节。直腿高举扳法：牵拉，移行坐骨神经。直腿高举扳法：牵拉，移行坐骨神经。5 5、促使损伤的神经根恢复功能、促使损伤的神经根恢复功能沿受损神经根及其分布区域用滚、按、点、揉、拿等手法沿受损神经根及其分布区域用滚、按、点、揉、拿等手法（五）操
16、作（五）操作1 1、卧板床休息，宽腰带护腰。、卧板床休息，宽腰带护腰。2 2、中央型不宜推拿治疗。、中央型不宜推拿治疗。3 3、排除骨质病变，运用牵引、运动关节类手法。、排除骨质病变，运用牵引、运动关节类手法。4 4、平时加强腰背肌功能锻炼、平时加强腰背肌功能锻炼。四、注意事项四、注意事项 【护理诊断】疼痛 与椎间盘突出、肌痉挛、不舒适的体位有关躯体移动障碍 与疼痛、肌痉挛有关焦虑、恐惧 与担心预后及手术有关潜在并发症：肌萎缩，神经根粘连 【护理措施】疼痛的护理 绝对卧硬板床休息，卧床3-4周后，可考虑戴腰围下床活动。抬高床头20度，膝关节屈曲，放松背部肌，增加舒适感。牵引期间注意观察病人体位
17、、牵引力线及重量是否正确，维持反牵引。经常检查牵引带压迫部位的皮肤有无疼痛、发红、破损、压疮.加强基础护理，如做好清洁卫生工作，协助病人床上使用便盆等遵医嘱适当给与镇痛剂等药物，缓解疼痛，以保证充足睡眠。活动与功能锻炼 指导病人采用正确的方法下床，具体做法：将身体先移向床的一侧用胳膊将身体撑起，移坐在床的一侧，将脚放在地上，利用腿部肌收缩使身体由坐位改为站立位。躺下时按相反的顺序依次进行。指导病人进行未固定关节的全范围关节活动以及腰背部肌的功能锻炼若病人不能主动进行练习，在病情许可的情况下，可由医护人员或家属帮助病人活动各关节、按摩肌，以促进血液循环，防止肌萎缩和关节僵直协助能下床的病人逐渐加大活动量及范围。嘱病人避免做弯腰、长期站立或上举重物等动作，以防腰部肌痉挛，加重疼痛。【健康教育】教会病人及家属有关腰腿痛的防止知识。脊髓受压的病人，应戴围腰3-6个月，直至神经压迫症状解除。指导病人采取正确的坐、卧、立、行和劳动姿势，以减少急、慢性损伤发生的机会 功能 拱桥式 抱膝式 飞燕式 谢谢！
