1、血液透析患者血管通路护理血液透析患者血管通路护理1前前 言言血液透析是肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一，建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，我们将血管通路称之为尿毒症患者的“生命线”。2目 录中心静脉留置中心静脉留置导管护理导管护理01动静脉內瘘护理023血管通路的分类临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、经皮中心静脉脉插管等。长期性血管通路：自体动静脉內瘘、移植血管內瘘。半永久性血管通路(长期)：带cuff的中心静脉插管。4自体动静脉內瘘为第一选择其次为移植血管內瘘再次为带cuff的中心静脉插管插图片5 6中心静脉导管中心静脉导管分类：分类：1.不带cuff的中心静
2、脉导管（临时性导管）使用原则和使用时间为：（1）颈部静脉留置导管使用原则上不得超过4周，如 果预计需要留置4周以上，应当采用带cuff的留置导管。（2）股静脉留置导管使用原则上不得超过72小时。选自血液净化学7中心静脉导管分类：中心静脉导管分类：2.带cuff的中心静脉导管（长期性导管）随着社会的老龄化，高血压、糖尿病、冠心病合并肾衰竭的病人不断增加，血管条件差，肢体动静脉內瘘并发症发生率明显增高，严重影响到病人的透析治疗效果及生存质量，因此带cuff中心静脉导管目前在全球已得到广泛应用，其优点是导管生物相容性好，导管可以与皮肤固定牢固，其cuff可以在皮下隧道内形成封闭式的细菌屏障，减少了感
3、染发生，大大延长了使用寿命。8中心静脉置管部位中心静脉置管部位临时性导管置管部位：经皮股静脉置管 经皮颈内静脉置管 经皮锁骨下静脉 长期导管置管部位：首选右侧颈内静脉 其他部位：左侧颈内静脉、颈外静脉 选自血液净化标准操作规程9三种置管的优缺点比较三种置管的优缺点比较 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉保留时间一般72小时可保留34周 可保留34周活动受限 常卧床，不方便行走 患者可以自由活动头颈部运动可受限制技术难度 易 需要很高的技术和经验比锁骨下静脉插管容易并发症 轻、少严重、血气胸、静脉狭窄等 较少、血肿、窒息血流量 可以获得较好血流量可以获得较好血流量可以获得较好血流
4、量体位 有心衰，不能平卧者头后倾体位 需要头后倾体位 血栓发生率高且不畅率也高血栓和狭窄发生率高狭窄发生率很低、血栓发生率高选自血液净化学10 只有颈内静脉和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉，最好不在有內瘘或准备做內瘘的一侧使用中心静脉导管11 K-DOQI指南指南 必须进行影像学检查确定插管深度，对于颈部或锁骨下静脉插管，插管的顶端应达到腔静脉或右心房连接处水平，以保证足够的血流；同时早期发现气胸或血胸。（带cuff:心房：不带cuff:上腔静脉）K-DOQI肾脏病预后质量指南12 推荐超声引导下置管，以减少置管手术的并发症。股静脉插管最少要达19cm，以保证导管到达下腔静脉，以减少再循环
5、；不带cuff的导管保留时间不要长于7天，其仅用于卧床病人。13置管前的超声检查置管前的超声检查中心静脉穿刺置管前可先通过超声检查确定血管位置及走行观察血管壁及管腔情况了解血管内血流充盈状况，血流的速度，血流的性质了解待穿刺血管与周围组织器官的关系14中心静脉导管使用与维护中心静脉导管使用与维护导管护理评估内容：（1）导管皮肤出口 每次使用前后，要对插管处皮肤出 口外观评估，有无红肿、分泌物、压痛、出血渗液 等；如果是临时导管要查看缝合针的固定情况，如果 是长期导管，观察cuff有无牵拉、脱出的现象。（2）导管外接口部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度，如果发现血流量不足，要及时报告医生，通过
6、超声及 影像等手段判断导管内有无血栓、纤维蛋白鞘形成。（3）病人体征 有无发热、寒战、疼痛等症状及程度，有 无其他不适主诉。152、常见并发症护理3、卫生宣教及自我护理1、护理流程长期留置导管护理带cuff中心静脉留置导管选自血液透析专科护理操作指南16护理流程1长期留置导管护理长期留置导管护理171、治疗盘（盘内备有1块一次性无菌治疗巾）3、手消毒液5、无菌棉球缸、换药碗（内含无菌纱布）2、洗必泰消毒液（碘伏）、棉签、4、无菌手套、贴膜（胶布）换药用物准备长期留置导管的护理流程长期留置导管的护理流程182.揭开敷料，检查置管处有无渗血、渗液、红肿，皮肤有无破损（缝线有无脱落）1.检查敷料是否
7、干燥，有无血渍、污渍，戴手套。3.以置管处为中心顺时针旋转，消毒范围直径达8-10cm，消毒3遍，并清除导管入口处的血垢4.导管消毒，严格遵守无菌操作原则，切忌反复涂擦5.在导管入口处覆盖2-3块无菌纱布，并妥善固定注明换药时间。长期留置导管的护理流程换药流程长期留置导管的护理流程19通管用物准备：通管用物准备：1 1、治疗盘（盘内备有一块一次性无菌治疗、治疗盘（盘内备有一块一次性无菌治疗巾，巾，5ml5ml注射器注射器3 3副（副（抽有抽有2ml2ml盐水盐水），肝肝素一支、素一支、20ml20ml注射器注射器3 3副、一次性肝素帽副、一次性肝素帽2 2个）个）2、洗必泰消毒液（碘伏）、棉签
8、碘伏）、棉签3、无菌手套、无菌手套4、手消毒液、手消毒液5、无菌纱布罐、无菌纱布罐 .长期留置导管的护理流程长期留置留置导管的护理流程20长期留置导管护理流程长期留置导管护理流程1.打开导管外层敷料，戴手套2.打开无菌治疗巾1/4面，垫于导管下3.分别螺旋式消毒导管肝素帽及导管管口、导管管夹2遍4.检查导管夹子处于夹闭状态，取下肝素帽弃掉，将消毒后的导管置于治疗巾1/2无菌面5.再次消毒管口通管流程21长期留置导管护理流程（续）长期留置导管护理流程（续）7.检查是否有血凝块，如有血凝块。再次回抽1ml 并推注，推注距纱布距离10cm通管流程6.分别用2-5ml注射器回抽2ml导管内封管肝素液，
9、推注在纱布上8.判断导管通畅，消毒管口，弹丸式推注10ml生理盐水冲洗导管，导管外露部分没有血液残留，遵医嘱注入封管液。9.无菌肝素帽封闭动、静脉管口，双层无菌纱布包扎，胶布固定。图片图片22肝素封管法肝素封管法肝素三步封管法肝素三步封管法第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）第二部：用10ml注射器将生理盐水各10ml注入动静脉管腔内第三部：根据管腔容量用5ml注射器注入相应剂量的肝素或肝素盐水 动静脉夹子一旦夹闭，请勿打开23中心静脉导管使用注意事项中心静脉导管使用注意事项1.置管部位如为颈部，操作时协助病人戴口罩或使用治疗巾 遮盖口鼻，头偏向一侧。2.根据导管容积定
10、量抽取中心静脉导管管腔内肝素盐水。3.导管端口连接紧密，防止空气进入管路。4.打开保护帽前，检查夹子处于夹闭状态，避免发生空气栓 塞。5.导管保护帽为一次性使用，不能重复使用。6.置管处敷料保持清洁、干燥，粘贴位置准确。24常见并发症的护理2长期留置导管护理长期留置导管护理选自血液净化学251.感 染长期留置导管的常见并发症2.血流不畅3.出 血长期留置导管的常见并发症26隧道感染导管出口部感染血源扩散性感染三大分类感染的分类和处理长期留置导管的常见并发症-感染长期留置导管的常见并发症-感染27临床表现:导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热、痛，并有脓性分泌物溢出。导管出口部感染长期留置导
11、管的常见并发症-感染长期留置导管的常见并发症-感染28导管出口部感染长期留置导管的常见并发症-感染 治疗:局部定时消毒，更换敷料或口服抗生素，一般炎症即可消退（遵医嘱百多邦、庆大霉素）长期留置导管的常见并发症-感染29长期留置导管的常见并发症-感染隧道感染 临床表现、治疗：皮下隧道肿胀，出口处可见脓性分泌物。治疗须使用有效抗生素2周(遵医嘱)，严重 者要拔管长期留置导管的常见并发症-感染30长期留置导管的常见并发症-感染临床表现、治疗:血透开始1小时左右，出现畏寒、全身颤抖，随之发热，立即查血常规、血培养、全身应用抗菌素(遵医嘱)血源扩散性感染长期留置导管的常见并发症-感染31严格执行无菌操作
12、常规消毒导管周围皮肤，更换无菌敷料，一般用消毒液由内向外消毒，直径大于10cm，并清除局部的血垢，覆盖透气性较好的3M伤口敷料并给于妥善固定换药时应观察穿刺部位有无感染迹象，若导管不完全滑脱或感染，应拔除而不应推入 感染的预防长期留置导管的常见并发症-感染长期留置导管的常见并发症-感染32血流不畅的常见原因长期留置导管的常见并发症血流不畅4、血栓形成1、导管塌陷3、导管贴壁2、导管扭曲长期留置导管的常见并发症-血流不畅33长期留着导管的常见并发症血流不畅导管塌陷 处理：处理：泵速可适当降低，以减轻导管内负压，或从泵泵速可适当降低，以减轻导管内负压，或从泵前输入少量生理盐水以缓解导管和血管内的负
13、压，前输入少量生理盐水以缓解导管和血管内的负压，经过以上处理，仍血流不畅者，则应考虑导管打经过以上处理，仍血流不畅者，则应考虑导管打折折长期留置导管的常见并发症-血流不畅34长期留置导管的常见并发症血流不畅导管贴壁处理：处理：与患者移动、吞咽、咳嗽等动作使置管受到牵与患者移动、吞咽、咳嗽等动作使置管受到牵拉有关，嘱患者改变体位或轻轻转动置管，使置管拉有关，嘱患者改变体位或轻轻转动置管，使置管不再紧贴血管壁，导管口处于漂浮状态而达到满意不再紧贴血管壁，导管口处于漂浮状态而达到满意的血流量的血流量长期留置导管的常见并发症-血流不畅35长期留置导管的常见并发症血流不畅导管扭曲长期留置导管的常见并发症
14、血流不畅36长期留置导管的常见并发症血栓形成血栓形成37导管溶栓导管溶栓原则严格执行医嘱，鉴定知情同意书；严格无菌操作，确保安全；严禁向导管内推注液体，避免血栓脱落导致栓塞；尿激酶应现配现用，导管内用量准确；38尿激酶溶栓NKF-DOQI尿激酶使用方案：1、尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素。2、用3ml注射器或其他小型注射器缓慢地把尿激酶（1ml或足够充盈导管 腔的量）注入堵塞的导管腔（尿激酶5000u/ml)。3、如有必要，用生理盐水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔1.3ml,用 尿激酶1.0ml，盐水0.3ml）。4、每隔10分钟，追加0.3ml盐水，共2次，把有活性尿激酶推向导管远端。5、
15、抽吸导管。6、如有必要，重复上述步骤。NKF-DOQI美国肾脏基金会尿激酶溶栓39尿激酶溶栓溶栓注意事项40长期留置导管的常见并发症长期留置导管的常见并发症出血出血出血的常见原因 血透过程中应用抗凝剂，同时由于肾衰患者血小板大多低于正常。透析后留置导管处易反复渗血。41长期留置导管的常见并发症长期留置导管的常见并发症出血出血出血的护理 一旦发生应局部压迫止血，或用冰袋冷敷指压2030分钟，必要时拔管止血，并叮嘱患者头部不能剧烈运动，要静卧休息。42卫生宣教及自我护理3长期留置导管护理长期留置导管护理43 1.养成良好的个人卫生习惯2.不宜剧烈活动 3.衣服选择4.自我观察卫生宣教及自我护理四大
16、要点卫生宣教及自我护理卫生宣教及自我护理四大细节卫生宣教及自我护理44卫生宣教及自我护理1.对留置导管的患者应向患者及家属介绍保持导管无菌状态的重要性，由于导管位置固定和长期使用易发生感染，嘱患者保持置管处敷料 干燥，如敷料潮湿应立即更换，避免管口和导管皮肤出口污染。2.留置导管时嘱患者不宜剧烈活动，活动和睡眠时避免压迫导管，以防 血栓形成和血管壁损伤；穿脱衣服时注意保护，最好是宽松及前扣式 上衣，避免套头式衣服，以免拉扯导管造成松脱或把导管拉出引起出 血。一旦脱落应立即压迫止血，并立即就诊。3.颈内静脉置管者，避免洗脸洗头时水流至导管皮肤出口。45卫生宣教及自我护理4.股静脉置管者下肢弯曲最
17、好不要超过90，勿过多起床活动，并保 持局部清洁，防止大小便污染置管部位并加强换药。5.如淋浴的患者一定要将留置导管和皮肤出口处用3M胶布密封，以免 淋浴后感染。图片6.随时观察皮肤外导管长度，如发现导管部分脱出，不能自行塞入，应立即局部压迫固定，并到医院就诊。7.置管口皮肤有瘙痒禁忌手抓，以防感染。如发现置管出皮肤红或少 许渗液，可用碘伏涂擦或按医嘱处理，局部出现红肿热痛现象应立 即就诊46如有以下情形，应立即来院就诊如有以下情形，应立即来院就诊1.导管留置处有红、肿、热、痛之发炎现象；2.导管固定缝合线脱落，先制动；3.导管末端肝素帽松脱时可能造成感染；4.导管置管处渗血，请先压迫；5.导
18、管不慎脱落时，先压迫管口止血。47中心静脉留置导管护理中心静脉留置导管护理1.股静脉置管患者卧床时床头角度应小于40，患者可短 距离行走，但禁止做轮椅，以防导管打折扭曲。2.应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落，必要时重新缝 合，以防导管脱落。3.若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定好，或更换新 导管，不要重新送回血管内。4.每次透析时或换药都要观察导管出口有无红肿、渗出等，若存在应立即报告医生，并及时做出相应处理。48中心静脉留置导管的护理（续）中心静脉留置导管的护理（续）5.避免重复使用肝素帽，建立使用一次性肝素帽。6.血透操作人员常规戴口罩及洁净手套，如果患者或医务人 员自身有呼吸道疾病，
19、为相互保护，建议戴口罩及无菌手 套。7.导管皮肤出口处每周换药2-3次，碘伏消毒后无菌纱布或 透气薄膜覆盖，禁用密闭的塑料薄膜，局部禁止涂抹其他 药物（如庆大霉素、百多邦等）49中心静脉留置导管的护理（续）中心静脉留置导管的护理（续）8.使用纯肝素或肝素盐水封管时要注意规范，严格遵守三步 封管法。9.导管螺口处有血渍，可用酒精纱布或安尔碘清洁处理。10.导管动静脉夹子夹闭前调整好位置。一旦夹闭，请勿轻 易打开。11.对需要留置时间较长的导管或半永久性导管建议绘制透析 静脉压及动脉压曲线，以早期发现导管血栓形成或打折扭 曲等并发症。50中心静脉留置导管的护理（续）中心静脉留置导管的护理（续）13
20、.尽量避免使用留置导管输液、输血或抽血。14.及时治疗鼻腔及其他部位致病菌的感染。15.注意身体卫生，指导患者擦洗及淋浴的正确方法。目前没有专业的淋浴敷贴，可用肛袋代替，将导管装入肛袋内，出口周围粘帖固定，小心淋浴。51 选自血液透析中心培训手册、血液透析用血管通路护理操作指南52动静脉內瘘护理动静脉內瘘护理內瘘术前护理和宣教內瘘术后护理和宣教內瘘的评估內瘘血管通路的日常护理53內瘘內瘘手术部位选择手术部位选择腕部：头静脉和桡动脉吻合（标准內瘘）尺动脉贵要静脉 贵要静脉桡动脉肘部：肱动脉或其分叉以下桡动脉、尺动脉头静脉、贵要静脉或肘正中静脉下肢：足背动脉大隐静脉 胫前动脉或胫后动脉大隐静脉原则
21、：先上肢后下肢,先远心端后近心端，先非惯用侧后惯用侧54动静脉內瘘动静脉內瘘术前护理和宣教术前护理和宣教1.心理护理：术前向患者耐心讲解手术的目的、方法以及手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑、烦躁不安、紧张恐惧的心理。告诉患者造瘘只是小手术，不必紧张，并告知患者一些基本的手术方法及造瘘时可能出现的一些不适，如疼痛，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对。55动静脉內瘘动静脉內瘘术前护理和宣教（续）术前护理和宣教（续）2.血管护理：应早期对欲进行內瘘手术的血管进行保护极为 重要。嘱患者避免在术侧肢体穿刺、输液、采血等操作，局部皮肤保持清洁，勿抓伤，碰伤皮肤，以防术后感染3.內瘘前不宜使用肝素等抗凝
22、剂，以防术中或术后出血。4.术前进行皮肤准备，用肥皂水清洗造瘘侧手臂，并修剪指 甲。56动静脉內瘘动静脉內瘘术后护理和宣教术后护理和宣教1.动静脉內瘘形成后 嘱患者将內瘘侧肢体抬高至水平以上 30，以利静脉血回流，可以减轻內瘘侧肢体肿胀。2.术后24小时观察內瘘通畅与否及全身情况 观察患者是心率、呼吸是否改变，询问患者有无胸闷、心悸。观察內瘘吻合口侧手臂手指末梢血管充盈情况，如手指麻木、发冷、疼痛难忍。观察內瘘吻合口处有无 血肿，局部有无渗血。观察內瘘血管是否通畅。首先触 摸內瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听是否有杂音，如听不到杂音或触摸不到应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压
23、。57动静脉內瘘动静脉內瘘术后护理和宣教（续）术后护理和宣教（续）3.禁止在造瘘侧手臂进行测量血压、静脉输液、抽血等操作，以免造成內瘘闭塞。4.內瘘术后及时做好患者的宣教工作。告知患者要保持內瘘侧手臂的清洁、干燥、防止敷料潮 湿，引起感染。防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂衣袖 要宽松，睡眠时避免侧卧与造瘘手臂侧，造瘘侧手臂不能 提重物，并不能佩戴过紧饰物。教会患者自行判断內瘘 是否通畅：每日触摸內瘘静脉处有无震颤，如触及震颤表 示內瘘通畅。58动静脉內瘘动静脉內瘘术后护理和宣教（续）术后护理和宣教（续）术后2周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进內瘘早期成熟：每 日用內瘘侧手臂捏握橡皮球34次，
24、每次1015min。局部肿胀者可用 热敷內瘘侧手臂。5.內瘘成熟前，如果患者病情突然加重，如发生高血钾、急性心衰、严 重酸中毒、血肌酐升高等而急需血透时，不宜过早使用內瘘，以免引 起血肿。可采用临时性血管通路。6.內瘘成熟的早晚取决于患者血管自身条件、手术情况及术后配合情况。一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚、显露清晰，突出于皮肤表面，有 明显动脉震颤或搏动），內瘘直径增粗，能保证成功的穿刺、提供足 够的血流量时才算成熟。59 內瘘的评估 60內瘘的评估內瘘的评估內瘘成熟可穿刺的标准：1.內瘘伤口愈合，皮肤完好。2.血管扩张均匀、有弹性。3.內瘘处听诊杂音清晰。4.手掌心触摸內瘘处有震颤。61如何
25、评估內瘘功能如何评估內瘘功能主观判断（经验性）触摸內瘘血管B超：穿刺前对內瘘进行血管彩超多普勒超声检测，可通过对检测结果仔细判断，并结合患者內瘘的临床表现，考虑穿刺时机，合理选择穿刺部位和方向，采用合理的穿刺方法，并采用合适的首次使用血流量，对合理使用新瘘很有帮助，同时减少医患纠纷。62 內瘘血管通路的日常护理 63个人卫生管理个人卫生管理1.保持全身皮肤清洁，定期洗澡和更换内衣。2.每日用温水及皂液清洗內瘘侧肢体，注意避开穿刺针眼 处。3.尽量穿袖口宽松，棉质、柔软的衣服。4.內瘘侧肢体不要佩戴手表和过紧的饰物，夜间睡觉不要 将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧造瘘侧，不要提重 物。64內瘘血
26、管通路日常监测內瘘血管通路日常监测1.教会病人监测內瘘通畅情况，分别在每日起床后、吃饭 前、睡觉前等特殊时间段检查內瘘震颤、搏动、杂音情 况，并养成记录的习惯。每日检查23次，及早发现问 题，及时就诊。2.每日观察內瘘的穿刺处有无渗血、肿胀。如发现渗血，应该先轻压局部止血。有肿胀时给予冷敷，透析后24小 时内禁止热敷，24小时后确认不再渗血时可热敷消肿。65透析间期异常情况早期处理透析间期异常情况早期处理1.在受凉、血压低、低血糖的状态下，如果內瘘处疼痛，杂音减弱或消失，应首先给予保暖，握拳运动，采用消 炎、止痛、活血类软膏局部揉搓，肢体近心端间断给予 加压，若效果不佳及时到医院就诊处理。2.
27、睡眠时，尤其在天气寒冷时，注意內瘘侧肢体放入棉被 中，避免受压、受凉，可采用保暖袖套保护。3.如果透析中有低血压出现，回家后要特别注意內瘘侧肢 体，增加內瘘监测频率。66透析间期异常情况早期处理（续）透析间期异常情况早期处理（续）4.出现腹泻、高热、大汗等情况时，要监测內瘘有无异常，增加內瘘监测频率，避免脱水过多，必要时可适当补充 液体，避免引起內瘘堵塞。5.在做各种家务劳动时，尤其在洗衣服、洗碗时，注意用 温水，避免持续在冷水中工作。6.避免內瘘肢体碰撞桌脚等硬物，最好佩戴护腕，以免引 起大出血；避免持续持重；袖口松紧适宜，过紧压迫內 瘘，以防导致內瘘闭塞，有动脉瘤的患者，应采用弹力 绷带加
28、以保护，避免继续扩张及意外破裂。67內瘘透析间期维护內瘘透析间期维护內瘘肢体应避免过度用力，如提重物、抱孩子、洗衣服、拄拐棍等带护腕以防生活中损伤瘘侧肢体注意适当活动，避免血流减慢形成血栓在血透后出现肿胀、皮下出血、淤血等情况，立即用冰袋冷敷防止继续肿胀，24小时后可做热敷，局部可涂喜辽妥软膏，促进肿胀消退（切薄土豆片贴于血肿处，待干后更换另一片）68內瘘日常护理內瘘日常护理1.內瘘侧肢体锻炼，在做好动静脉內瘘手术后，第3日可进 行內瘘侧肢 体的局部活动。第7日开始做健侧手握紧內瘘侧肢体上臂的运动，间 断阻止血液回流，增加內瘘血管压力；透析间期，定期做內瘘侧肢体 手捏握力器的锻炼，每次做4组，
29、每组50个。2.內瘘局部湿热敷，透析结束后20-60分钟，即可撤去压血 棉球，观察 针眼是否渗血。24小时后去除创口贴，每日2次沿着血管周围涂抹软 膏，避开穿刺针眼，并用保鲜膜覆盖后，用热水袋或热毛巾热敷 1520分钟，热水袋温度不宜过高，避免烫伤皮肤；透析当日穿刺部 位避免接触到水，以防感染。.69內瘘日常护理（续）內瘘日常护理（续）3.內瘘肢体保暖，可以采用热疗、理疗等方式，推荐使用 非热型红外线照射，其优点：不会造成皮肤烫伤；红外 线具有较强穿透性，修复血管损伤，改善末梢循环，增 强血管弹性，尤其在血管损伤4小时内使用。70小小 结结血管通路是尿毒症患者的生命线延长血管通路的使用需要我们医生、护士、病人及其家属的细心保护7172
