1、中医医案学中医医案学第六讲第六讲 清代名医医案选评清代名医医案选评v叶天士医案叶天士医案v徐灵胎医案徐灵胎医案v王孟英医案王孟英医案v王旭高医案王旭高医案v曹仁伯医案曹仁伯医案主要内容主要内容临证指南医案临证指南医案析解析解v 叶天士叶天士是我国医学史上一位杰出的医学家。他的医案是我国医学史上一位杰出的医学家。他的医案书，现存有书，现存有临证指南医案临证指南医案、叶案括要叶案括要、眉寿眉寿堂方案选存堂方案选存、评点叶案存真类编评点叶案存真类编、叶天士女科叶天士女科医案医案等十六种之多。等十六种之多。v临证指南医案临证指南医案一书，从一书，从17461746年第一次出版至年第一次出版至19591
2、959年之间，已再版年之间，已再版4141次。次。v叶案叶案流传很广，影响颇深。但流传很广，影响颇深。但叶案叶案大多书写简炼，有大多书写简炼，有的医案仅寥寥数字，症状记录不完善，辨证不够系统，的医案仅寥寥数字，症状记录不完善，辨证不够系统，初读之人很难深入，现略举数条学习初读之人很难深入，现略举数条学习叶案叶案心得，以供心得，以供初学医案者参考。初学医案者参考。1 1叶氏治虚损从三焦立论叶氏治虚损从三焦立论 v叶氏主张虚损当分体质之阴阳，以上、中、下三焦叶氏主张虚损当分体质之阴阳，以上、中、下三焦见证为辨证依据见证为辨证依据。v若若上焦肺虚上焦肺虚咳嗽咳嗽当以治上为主兼治其中：当以治上为主兼治
3、其中：v脾肺气虚者，当以甘温益肺脾之气；脾肺气虚者，当以甘温益肺脾之气；v肺胃阴伤者，又当以甘凉补肺胃之阴津。肺胃阴伤者，又当以甘凉补肺胃之阴津。v如杨氏案如杨氏案：“背寒心热，胃弱少餐，经期仍至，此属上背寒心热，胃弱少餐，经期仍至，此属上损。生地、茯神、炒麦冬、生扁豆、生甘草。损。生地、茯神、炒麦冬、生扁豆、生甘草。”（中、（中、上同治，甘凉补肺胃之法。）上同治，甘凉补肺胃之法。）临证指南医案临证指南医案1 1叶氏治虚损从三焦立论叶氏治虚损从三焦立论v若若中焦虚损中焦虚损，心悸失眠，乏力便溏，当治其中，兼顾其下，心悸失眠，乏力便溏，当治其中，兼顾其下，分柔剂养心脾之营液，甘温建中宫之阳气。分
4、柔剂养心脾之营液，甘温建中宫之阳气。v如某三十案：如某三十案：“脉软，不嗜食，腰酸无力，咳，烦劳，营虚脉软，不嗜食，腰酸无力，咳，烦劳，营虚所致。当归、生白芍、桂枝、茯苓、炙草、饴糖、煨姜、南所致。当归、生白芍、桂枝、茯苓、炙草、饴糖、煨姜、南枣。枣。”（甘温建中之方法。）（甘温建中之方法。）v若上下交损，下虚上盛当取诸中焦。若上下交损，下虚上盛当取诸中焦。v如某案：如某案：“神伤精败，心肾不交，上下交损，当治其中。参神伤精败，心肾不交，上下交损，当治其中。参术膏米汤饮调送。术膏米汤饮调送。”临证指南医案临证指南医案1 1叶氏治虚损从三焦立论叶氏治虚损从三焦立论v若若下焦虚损下焦虚损，又当补下
5、兼治其中。分，又当补下兼治其中。分填补精血，补益填补精血，补益精气，滋阴清热，益火生土精气，滋阴清热，益火生土等不同治法。叶氏善用等不同治法。叶氏善用血血肉有情之品填补精血。肉有情之品填补精血。v蒋案蒋案用淡菜胶、海参胶、龟板胶、真阿胶等补肝肾精血；用淡菜胶、海参胶、龟板胶、真阿胶等补肝肾精血；v王案王案用猪骨髓、牛骨髓等做丸药治其尿浊。用猪骨髓、牛骨髓等做丸药治其尿浊。临证指南医案临证指南医案2 2叶氏止疼痛倡叶氏止疼痛倡“久病入络久病入络”之之说说 v“胃脘疼胃脘疼”及及“胁痛胁痛两门，共记有两门，共记有6767案，其中提到入络案，其中提到入络的就有的就有3737案，对于案，对于久病入络久
6、病入络有比较完善的理论及临床治疗有比较完善的理论及临床治疗法则。法则。v叶氏叶氏认为，一般疼痛多因经脉不通所致。认为，一般疼痛多因经脉不通所致。初病在经脉初病在经脉，经，经脉循行人体，经气环周，运转不息，故脉循行人体，经气环周，运转不息，故经脉以气行为主经脉以气行为主。而经脉闭阻日久，自然沿着每条经脉深入到细小的络脉之而经脉闭阻日久，自然沿着每条经脉深入到细小的络脉之中。中。络脉络脉在人体分布如网络，满布脏腑、肌腠、体表，直在人体分布如网络，满布脏腑、肌腠、体表，直接与机体各个部分相联系，故而接与机体各个部分相联系，故而以血行为要。以血行为要。临证指南医案临证指南医案v凡疼痛初起则为经脉闭阻，
7、治凡疼痛初起则为经脉闭阻，治气气为主；为主；久病入络，以血瘀为主，故久则治久病入络，以血瘀为主，故久则治血血。这一理论是非常切合临床实际的。这一理论是非常切合临床实际的。2 2叶氏止疼痛倡叶氏止疼痛倡“久病入络久病入络”之之说说 临证指南医案临证指南医案2 2叶氏止疼痛倡叶氏止疼痛倡“久病入络久病入络”之之说说如属如属络脉空虚络脉空虚，病邪乘机陷入，则当用，病邪乘机陷入，则当用补络法补络法。v补络法补络法又当视寒邪入络与热邪陷入而分别用又当视寒邪入络与热邪陷入而分别用辛香温通辛香温通法法及及甘温缓柔法甘温缓柔法。v如属如属络虚有寒络虚有寒则用则用辛香温通法辛香温通法：v郭案胁痛郭案胁痛：“呕吐
8、清涎，周身寒凛，痛止寂然无踪，此呕吐清涎，周身寒凛，痛止寂然无踪，此乃寒入络脉，气乘填塞阻逆，以辛香温通法。荜茇、半乃寒入络脉，气乘填塞阻逆，以辛香温通法。荜茇、半夏、川楝子、延胡、吴茱萸、良姜、蒲黄、茯苓。夏、川楝子、延胡、吴茱萸、良姜、蒲黄、茯苓。”临证指南医案临证指南医案2 2叶氏止疼痛倡叶氏止疼痛倡“久病入络久病入络”之之说说v如属如属络虚有热络虚有热则用则用甘温缓柔法甘温缓柔法：用青蒿、桂枝木、远志、：用青蒿、桂枝木、远志、茯神、炙草、桃仁、薤白汁、归须、茯苓等，以治胃脘久茯神、炙草、桃仁、薤白汁、归须、茯苓等，以治胃脘久痛。痛。v若若血络空虚，久病虚痛血络空虚，久病虚痛者，又宜者，
9、又宜辛柔养血辛柔养血，使养血不腻，使养血不腻滞，以辛味利气通络止痛，用生地、天冬、枸杞子、桂元、滞，以辛味利气通络止痛，用生地、天冬、枸杞子、桂元、桃仁、柏仁、阿胶、桂枝木等，既甘润养血，又活血止痛。桃仁、柏仁、阿胶、桂枝木等，既甘润养血，又活血止痛。临证指南医案临证指南医案2 2叶氏止疼痛倡叶氏止疼痛倡“久病入络久病入络”之之说说v若属若属血络痹瘀的实证血络痹瘀的实证，则以，则以活血开痹活血开痹为治。其血瘀为为治。其血瘀为主者，用辛通瘀滞法，以川楝子、延胡、桂主者，用辛通瘀滞法，以川楝子、延胡、桂枝枝木、五灵脂、木、五灵脂、蒲黄、香附治疗。蒲黄、香附治疗。v若寒滞血络若寒滞血络，则用，则用辛
10、香温通法辛香温通法，如当归尾、，如当归尾、茴茴香、丁香、香、丁香、川楝、葱管治胁疼。川楝、葱管治胁疼。v若若气滞血瘀而入血络气滞血瘀而入血络，则用，则用辛温缓通法辛温缓通法。如沈案胁痛用。如沈案胁痛用“旋旋覆花、郁金、桑叶、川楝子、新绛、葱管、桃仁、归覆花、郁金、桑叶、川楝子、新绛、葱管、桃仁、归须、柏子仁须、柏子仁”，即气血两通法。，即气血两通法。临证指南医案临证指南医案2 2叶氏止疼痛倡叶氏止疼痛倡“久病入络久病入络”之之说说v若若瘀血久积，伤阴化燥瘀血久积，伤阴化燥，又当用，又当用辛润缓通法辛润缓通法。如王案胁。如王案胁痛用痛用“归须、桃仁、泽兰、柏子仁、香附、丹皮、山甲归须、桃仁、泽兰
11、、柏子仁、香附、丹皮、山甲”等。等。v从以上例子可以看出，叶氏利用从以上例子可以看出，叶氏利用久病入久病入络络的理论治疗疼痛，的理论治疗疼痛，是在前人活血祛瘀的基础上又进了一步，他不是只刻板地是在前人活血祛瘀的基础上又进了一步，他不是只刻板地用攻逐瘀血一种方法，而是分清用攻逐瘀血一种方法，而是分清寒热虚实寒热虚实。临证指南医案临证指南医案 3 3叶氏调经带用调补奇经之法叶氏调经带用调补奇经之法 v 叶氏治叶氏治女科女科倡倡调补奇经调补奇经，认为妇女经水乃诸路，认为妇女经水乃诸路之血贮于血海而下，其不致崩决淋漓者，之血贮于血海而下，其不致崩决淋漓者，任脉任脉为之为之担任，担任，带脉带脉为之约束，
12、为之约束，维、跷脉维、跷脉为之拥护，为之拥护，督督脉脉以总督统摄，月事方能按期而行。故云以总督统摄，月事方能按期而行。故云“冲为冲为血海，任主胞胎血海，任主胞胎”，而脏腑之血，皆归而脏腑之血，皆归冲脉冲脉。临证指南医案临证指南医案v叶氏叶氏调理奇经八脉调理奇经八脉总不离总不离补气养血，补补气养血，补益肝肾，调理脾胃。益肝肾，调理脾胃。v叶氏非侈言八脉理论而脱离实际治疗者，他倡叶氏非侈言八脉理论而脱离实际治疗者，他倡言言调补奇经调补奇经，完全是以临床为依据的。，完全是以临床为依据的。3 3叶氏调经带用调补奇经之法叶氏调经带用调补奇经之法 临证指南医案临证指南医案 3 3叶氏调经带用调补奇经之法叶
13、氏调经带用调补奇经之法 v冲脉冲脉为病，必在调治肝肾、脾胃、气血基础上用为病，必在调治肝肾、脾胃、气血基础上用紫紫石英石英镇冲脉之逆，如：镇冲脉之逆，如：v吴案吴案：“下元虚损无疑，八脉无气把握，带下淋漓，下元虚损无疑，八脉无气把握，带下淋漓，梦魂跌仆，正梦魂跌仆，正经经旨：下虚则梦坠也。议镇固奇旨：下虚则梦坠也。议镇固奇脉方：人参、龙骨、枣仁、茯神、桑螵蛸、炒黑远脉方：人参、龙骨、枣仁、茯神、桑螵蛸、炒黑远志，用紫石英煎汤煎药。志，用紫石英煎汤煎药。”v一味一味紫石英紫石英点出了叶氏点出了叶氏镇固奇脉镇固奇脉的用药特点。的用药特点。临证指南医案临证指南医案 3 3叶氏调经带用调补奇经之法叶氏
14、调经带用调补奇经之法 v任脉任脉为病，必在调补肝肾、脾胃、气血的基础上加为病，必在调补肝肾、脾胃、气血的基础上加龟板龟板以镇摄，如：以镇摄，如：v崩漏门某案崩漏门某案经漏三年，任脉不固云：经漏三年，任脉不固云：“但以冲脉之动而但以冲脉之动而血下，诸脉皆其司，证固是虚，日饵补药不应，未达奇血下，诸脉皆其司，证固是虚，日饵补药不应，未达奇经之理耳。经之理耳。”故此证以阿胶、锁阳、柏子霜、生牡蛎补故此证以阿胶、锁阳、柏子霜、生牡蛎补益气血，以鹿角霜温煦督脉，以龟甲（秋石水浸泡）入益气血，以鹿角霜温煦督脉，以龟甲（秋石水浸泡）入药镇摄任脉，方可止血。药镇摄任脉，方可止血。临证指南医案临证指南医案 3
15、3叶氏调经带用调补奇经之法叶氏调经带用调补奇经之法 v督脉督脉为病，必于一般治气血、肝肾、脾胃基础上加为病，必于一般治气血、肝肾、脾胃基础上加鹿茸鹿茸以温煦。久虚痼冷、淋崩、带下、滑胎经漏等，必用此味。以温煦。久虚痼冷、淋崩、带下、滑胎经漏等，必用此味。如：杨案用鹿角霜，赵案鹿茸、鹿角霜同用，陈案鹿角胶、如：杨案用鹿角霜，赵案鹿茸、鹿角霜同用，陈案鹿角胶、鹿角霜同用等。鹿角霜同用等。v“产后、月经门产后、月经门”中，有二十余案用中，有二十余案用鹿茸鹿茸。v曹炳章云：曹炳章云：“鹿茸鹿茸为骨血之精，通督脉而上冲于脑。为骨血之精，通督脉而上冲于脑。”v一味一味鹿茸鹿茸，点明了叶氏，点明了叶氏温补督
16、脉温补督脉的用药特点。的用药特点。临证指南医案临证指南医案 3 3叶氏调经带用调补奇经之法叶氏调经带用调补奇经之法 v带脉带脉为病，以为病，以当归当归为之宣补，并善用为之宣补，并善用血肉血肉有情之品有情之品如乌鸡骨、鲍鱼、羊内肾、羊肉、如乌鸡骨、鲍鱼、羊内肾、羊肉、乌贼鱼、羊胫骨、鲜河车等，随证选用，调乌贼鱼、羊胫骨、鲜河车等，随证选用，调补八脉之不足。补八脉之不足。临证指南医案临证指南医案 3 3叶氏调经带用调补奇经之法叶氏调经带用调补奇经之法 临证指南医案临证指南医案v叶氏女科病案叶氏女科病案，在调补肝肾、脾胃、气血方药基础上：，在调补肝肾、脾胃、气血方药基础上：v用用紫石英紫石英镇镇冲脉
17、冲脉之逆；之逆；v用用鹿茸鹿茸温煦温煦督脉督脉；v用用龟板龟板镇摄镇摄任脉任脉之阴；之阴；v用用当归当归宣补宣补带脉带脉之虚；之虚；v用用血肉有情之品血肉有情之品补诸补诸奇经之不足奇经之不足等等。等等。4 4叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说 v“脾胃门脾胃门”中明确指出：中明确指出：脾胃脾胃当分别而论当分别而论，李东垣倡，李东垣倡言脾胃论，立甘温补中之法，将脾胃统论，并只强调补言脾胃论，立甘温补中之法，将脾胃统论，并只强调补脾胃阳气的一面。但临床尚有一大部分脾胃病并不以阳脾胃阳气的一面。但临床尚有一大部分脾胃病并不以阳虚表现为主，叶氏明确指出：病后胃气不苏，知饥少纳，虚表现为主
18、，叶氏明确指出：病后胃气不苏，知饥少纳，再见到舌红苔干，脉细数等症，则属再见到舌红苔干，脉细数等症，则属胃阴不足胃阴不足，只能，只能以以清润甘凉清润甘凉治之。治之。v至此，后世医家才把至此，后世医家才把脾阳脾阳与与胃阴胃阴分别而论，分别而论，叶氏完善叶氏完善了脾胃学说了脾胃学说，对临证贡献很大。，对临证贡献很大。临证指南医案临证指南医案 4 4叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说 v华岫云华岫云为其脾胃门作按语云：为其脾胃门作按语云：“纳食主胃，运化主脾，纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运；阳明脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自
19、安。脾喜刚燥，胃喜柔润。阳土，得阴自安。脾喜刚燥，胃喜柔润。”v后世医家由此总结出后世医家由此总结出脾脾六喜六恶六喜六恶：喜燥恶湿，喜燥恶湿，喜温喜温恶寒恶寒，喜升恶降，喜升恶降，喜甘恶苦喜甘恶苦，喜运恶滞，喜运恶滞，喜补恶喜补恶攻攻，而而胃胃则则反之反之。这完全是从叶氏医案的学习中得出这完全是从叶氏医案的学习中得出的结论。的结论。临证指南医案临证指南医案 4 4叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说 v叶氏善于用叶氏善于用清润甘凉补养胃阴清润甘凉补养胃阴的方法。的方法。v某儿腹胀案云：某儿腹胀案云：“脾阳不主默运，胃腑不能宣达，疏脾降脾阳不主默运，胃腑不能宣达，疏脾降胃，令其升降为
20、要。胃，令其升降为要。”方用厚朴、枳实降胃气，以麦芽、方用厚朴、枳实降胃气，以麦芽、神曲升提脾气，体现了神曲升提脾气，体现了升脾降胃升脾降胃的治疗原则。的治疗原则。v某案：某案：“脉数口渴有痰乃胃阴未旺，炒麦冬、生白扁豆、脉数口渴有痰乃胃阴未旺，炒麦冬、生白扁豆、生甘草、白粳米、北沙参、川石斛。生甘草、白粳米、北沙参、川石斛。”用炒麦冬、沙参、用炒麦冬、沙参、石斛养胃之阴，又用扁豆、甘草益脾之气，同一治方中又石斛养胃之阴，又用扁豆、甘草益脾之气，同一治方中又体现出体现出脾喜温，胃喜凉脾喜温，胃喜凉的特点。的特点。临证指南医案临证指南医案 4 4叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说
21、v“今观叶氏之书，始知脾胃当分别而论。盖胃属戊今观叶氏之书，始知脾胃当分别而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。若藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃脾阳不足，胃有寒湿，有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当格守一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当格守东垣成法东垣成法；若；若脾阳不亏，胃有燥火脾阳不亏，胃有燥火，则当遵，则当遵叶氏养叶氏养胃阴胃阴之说。之说。”（华岫云华岫云）临证指南医案临证指南医案徐灵胎医徐灵胎医案案 v徐灵胎（徐灵胎（1693169317711771），名大椿，又名大业，字）
22、，名大椿，又名大业，字灵胎灵胎，晚号，晚号洄溪老人，江苏吴江人。洄溪老人，江苏吴江人。v徐氏博学多才，对天文、历算、史地、音律、兵法、水利、徐氏博学多才，对天文、历算、史地、音律、兵法、水利、武术等均有研究。武术等均有研究。v著作有著作有难经经释难经经释、神农本草经百种录神农本草经百种录、医学源流医学源流论论、伤寒论类方伤寒论类方、慎疾刍言慎疾刍言、洄溪医案洄溪医案等。等。v洄溪医案洄溪医案属追忆式医案，全书以治验教人认识医学，掌属追忆式医案，全书以治验教人认识医学，掌握医学的理论，掌握正确的治学方法，故可以将握医学的理论，掌握正确的治学方法，故可以将洄溪医案洄溪医案看作是一部通过医案进行看作
23、是一部通过医案进行医学思想、医学规范、治学方法教医学思想、医学规范、治学方法教育的通俗读物。育的通俗读物。v徐氏医案重在说理，故具体的诊疗细节往往略而不详。案中徐氏医案重在说理，故具体的诊疗细节往往略而不详。案中仅载治法、方名或主药数味，此为特点。仅载治法、方名或主药数味，此为特点。时证案时证案v西塘倪福徵，患时证，神昏脉数，不食不寝。医者谓其虚，西塘倪福徵，患时证，神昏脉数，不食不寝。医者谓其虚，投以六味等药，此方乃浙中医家不论何病必用之方也。遂粒投以六味等药，此方乃浙中医家不论何病必用之方也。遂粒米不得下咽，而烦热益甚，诸人束手。余诊之曰：热邪留于米不得下咽，而烦热益甚，诸人束手。余诊之曰
24、：热邪留于胃也。凡外感之邪久必归阳明，邪重而有食则结成燥矢，三胃也。凡外感之邪久必归阳明，邪重而有食则结成燥矢，三承气主之；邪轻而无食则凝为热痰，三泻心汤主之。乃以泻承气主之；邪轻而无食则凝为热痰，三泻心汤主之。乃以泻心汤加减及消痰开胃之药两剂而安。诸人以为神奇，不知此心汤加减及消痰开胃之药两剂而安。诸人以为神奇，不知此乃浅近之理，乃浅近之理，伤寒论伤寒论具在，细读自明也。若更误治则无具在，细读自明也。若更误治则无生理矣。生理矣。按：按：v不读不读伤寒论伤寒论，则觉此法此方神奇，而细读，则觉此法此方神奇，而细读伤伤寒论寒论，则觉此法乃浅近之理。徐氏借此案劝导时，则觉此法乃浅近之理。徐氏借此案劝
25、导时医认真读医认真读伤寒论伤寒论。伤寒案伤寒案v苏州柴行倪姓，伤寒失下，昏不知人，气喘舌焦，已办后事矣。苏州柴行倪姓，伤寒失下，昏不知人，气喘舌焦，已办后事矣。余时欲往扬州，泊舟桐泾桥河内，适当其门，晚欲登舟，其子哀余时欲往扬州，泊舟桐泾桥河内，适当其门，晚欲登舟，其子哀泣求治。泣求治。v余曰：此乃大承气汤证也，不必加减，书方与之。戒之曰：一剂余曰：此乃大承气汤证也，不必加减，书方与之。戒之曰：一剂不下则更服，下即止。遂至扬，月余而返，其人已强健如故矣，古不下则更服，下即止。遂至扬，月余而返，其人已强健如故矣，古方之神效如此。方之神效如此。v凡古方与病及证俱对者不必加减，若病同而证稍有异则随证
26、加减，凡古方与病及证俱对者不必加减，若病同而证稍有异则随证加减，其理甚明。而人不能用，若不当下者反下之，遂成结胸，以致闻者遂其理甚明。而人不能用，若不当下者反下之，遂成结胸，以致闻者遂以下为戒，颠倒若此，总由不肯以仲景以下为戒，颠倒若此，总由不肯以仲景伤寒论伤寒论潜心体认耳。潜心体认耳。按：按：v伤寒失下证本不奇，大承气汤方亦不奇，而徐氏此伤寒失下证本不奇，大承气汤方亦不奇，而徐氏此案以大承气汤原方，不予加减而获效者则奇。此案案以大承气汤原方，不予加减而获效者则奇。此案实以此针贬时医不识实以此针贬时医不识伤寒论伤寒论辨证论治之法，或辨证论治之法，或滥用下法，或畏用下法之弊端而作。滥用下法，或畏
27、用下法之弊端而作。暑病案暑病案v案一案一 芦墟违耕石，暑热坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣芦墟违耕石，暑热坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床。此阳越之证，将大汗而脱。急以参、附加童便饮之，摸床。此阳越之证，将大汗而脱。急以参、附加童便饮之，少苏而未识人也。余以事往郡，戒其家人曰：如醒而能言，少苏而未识人也。余以事往郡，戒其家人曰：如醒而能言，则来载我。越三日来请，亟往，果生矣。医者谓前药已效，则来载我。越三日来请，亟往，果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，煎成未饮。余至曰：阳已回，火复炽，阴欲竭矣，仍用前方，煎成未饮。余至曰：阳已回，火复炽，阴欲竭矣，附子入咽即危。命以西瓜啖之，病者大喜，连日啖数
28、枚，更附子入咽即危。命以西瓜啖之，病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑养胃而愈。饮以清暑养胃而愈。暑病暑病v案二案二 毛履和之子介堂，暑病热极，大汗不止，脉微肢冷，面赤毛履和之子介堂，暑病热极，大汗不止，脉微肢冷，面赤气短，医者仍作热证治。余曰：此即刻亡阳矣，急进参、附以回气短，医者仍作热证治。余曰：此即刻亡阳矣，急进参、附以回其阳。其祖有难色。余曰：辱在相好，故不忍坐视，亦岂有不自其阳。其祖有难色。余曰：辱在相好，故不忍坐视，亦岂有不自信而尝试之理，死则愿甘偿命。方勉饮之。一剂而汗止，身温得信而尝试之理，死则愿甘偿命。方勉饮之。一剂而汗止，身温得寐；更易以方，不十日而起。寐；更易以方，不十日而起
29、。同时，东山许心一之孙伦玉，病形无异，余亦以参、附进，举室同时，东山许心一之孙伦玉，病形无异，余亦以参、附进，举室疑骇。其外舅席际飞笃信余，力主用之，亦一剂而复。疑骇。其外舅席际飞笃信余，力主用之，亦一剂而复。此证乃热病所变，因热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷，汗出舌此证乃热病所变，因热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷，汗出舌润，则仍是热证，误用即死。死者甚多，伤心惨目，此等方非有润，则仍是热证，误用即死。死者甚多，伤心惨目，此等方非有实见，不可试也。实见，不可试也。按：按：v暑病属热者多，但亦有用温药者，然需有切实经验。暑病属热者多，但亦有用温药者，然需有切实经验。v徐氏通过这两个治验，指出了辨证用药
30、的关键：徐氏通过这两个治验，指出了辨证用药的关键：v热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷，汗出舌润，则乃是热热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷，汗出舌润，则乃是热证；证；v阳已回即需易方护阴。阳已回即需易方护阴。王孟英医案王孟英医案 v王孟英（王孟英（1808180818901890），名士雄，字孟英，别字潜斋、梦影，），名士雄，字孟英，别字潜斋、梦影，又号半痴山人，浙江海宁人，居于杭州，世为医。咸丰年间，又号半痴山人，浙江海宁人，居于杭州，世为医。咸丰年间，太平军攻杭州，王转徙上海，时疫病大作，孟英疗治，全活太平军攻杭州，王转徙上海，时疫病大作，孟英疗治，全活甚众。甚众。v孟英在温病学说上贡献尤大，著孟英
31、在温病学说上贡献尤大，著温热经伟温热经伟，以，以内经内经伤寒伤寒之文为经，叶、薛诸家之辨为纬，兼将昔贤诸说，之文为经，叶、薛诸家之辨为纬，兼将昔贤诸说，择善而从，并附以己见，所论亦平正明达，阐发精深。择善而从，并附以己见，所论亦平正明达，阐发精深。v“号叶氏学者，要以士雄为巨擘号叶氏学者，要以士雄为巨擘”。（。（清史稿清史稿）v 医案来源：医案来源：王孟英医案王孟英医案温热案温热案v案一案一 李德昌之母，仲夏患感，医诊为湿，辄与燥剂，大便反泻。李德昌之母，仲夏患感，医诊为湿，辄与燥剂，大便反泻。遂疑高年气陷，改用补土，导致气逆神昏，汗多舌缩。已办后事，遂疑高年气陷，改用补土，导致气逆神昏，汗多
32、舌缩。已办后事，始乞诊于孟英。脉洪数无伦，右尺更甚，与大剂犀角、石膏、黄始乞诊于孟英。脉洪数无伦，右尺更甚，与大剂犀角、石膏、黄芩、黄连、黄柏、知母、花粉、栀子、石斛、竹叶、莲心、元参、芩、黄连、黄柏、知母、花粉、栀子、石斛、竹叶、莲心、元参、生地之药。另以冷雪水调紫雪，灌一昼夜。舌即出齿，而喉舌赤生地之药。另以冷雪水调紫雪，灌一昼夜。舌即出齿，而喉舌赤腐，咽水甚痛。乃去三黄，加银花、射干、豆根，并吹锡类散。腐，咽水甚痛。乃去三黄，加银花、射干、豆根，并吹锡类散。三日后，脉证渐和，稀糜渐受。改投甘凉缓剂，旬日得坚黑矢而三日后，脉证渐和，稀糜渐受。改投甘凉缓剂，旬日得坚黑矢而愈。愈。按：按：v有
33、此实热证，用此寒凉方。误用温燥，大便反泻，有此实热证，用此寒凉方。误用温燥，大便反泻，而递进清热，大便方得坚矢。王孟英之擅用寒凉，而递进清热，大便方得坚矢。王孟英之擅用寒凉，于此案可见一斑。案中紫雪，为紫雪丹，芳香开窍于此案可见一斑。案中紫雪，为紫雪丹，芳香开窍而清热平肝。而清热平肝。v案二案二 幼科王蔚文之甥女，向依舅氏。于三年前患热病甚危，服多剂凉幼科王蔚文之甥女，向依舅氏。于三年前患热病甚危，服多剂凉解始愈。第寝食虽如常人，而五心恒热，黑苔不退，口苦而渴，畏食荤解始愈。第寝食虽如常人，而五心恒热，黑苔不退，口苦而渴，畏食荤膻。频饵甘凉之药，经来色黑不红。去年适吴氏，仍服凉药，迄不能痊。膻
34、。频饵甘凉之药，经来色黑不红。去年适吴氏，仍服凉药，迄不能痊。今夏伊舅氏浼孟英诊之，脉甚滑数，曰：此热毒逗留阳明之络，陷入冲今夏伊舅氏浼孟英诊之，脉甚滑数，曰：此热毒逗留阳明之络，陷入冲脉，以冲隶阳明也。然久蕴深沉，尚不为大患者，以月事时下，犹有宣脉，以冲隶阳明也。然久蕴深沉，尚不为大患者，以月事时下，犹有宣泄之路也。其频年药饵，寒之不寒者，以热藏隧络，汤剂不能搜剔也。泄之路也。其频年药饵，寒之不寒者，以热藏隧络，汤剂不能搜剔也。令每日以豆腐皮包紫雪五分吞下。半月后，苔果退，渴渐减。改用元参、令每日以豆腐皮包紫雪五分吞下。半月后，苔果退，渴渐减。改用元参、丹参、白薇、黄芩、青蒿煎汤，进服当归龙
35、荟丸。又半月，经行色正，丹参、白薇、黄芩、青蒿煎汤，进服当归龙荟丸。又半月，经行色正，各恙皆蠲，寻即受孕焉。各恙皆蠲，寻即受孕焉。按：按：v阳热体质，故用药如此寒凉。苔见黑色，经血黑色，阳热体质，故用药如此寒凉。苔见黑色，经血黑色，非虚寒，而是热毒。紫雪丹用豆腐衣包后吞，意使非虚寒，而是热毒。紫雪丹用豆腐衣包后吞，意使药力至肠中方发，为孟英巧思。药力至肠中方发，为孟英巧思。吐血案吐血案 v案一案一 王子能参军令正，久患吐血，医不能愈。延孟英视之，王子能参军令正，久患吐血，医不能愈。延孟英视之，脉弦滑而搏指，右手较甚。渴喜冷饮，米谷碍于下咽，小溲脉弦滑而搏指，右手较甚。渴喜冷饮，米谷碍于下咽，小
36、溲如沸，夜不成眠。久服滋阴，毫无寸效。孟英以苇茎汤合雪如沸，夜不成眠。久服滋阴，毫无寸效。孟英以苇茎汤合雪羹，加石膏、知母、花粉、枇杷叶、竹茹、旋覆、滑石、梨羹，加石膏、知母、花粉、枇杷叶、竹茹、旋覆、滑石、梨汁，大剂投之，三十剂而痊。汁，大剂投之，三十剂而痊。按：按：v肺胃痰热内蕴，阴津已伤，法取清气热化痰养阴。辨证关键肺胃痰热内蕴，阴津已伤，法取清气热化痰养阴。辨证关键在脉在脉弦滑弦滑而搏指，且右手较甚。从药测证，当有咳痰黄稠诸而搏指，且右手较甚。从药测证，当有咳痰黄稠诸症。苇茎汤为治肺痈专方，雪羹（海蜇、荸荠）为江南医家症。苇茎汤为治肺痈专方，雪羹（海蜇、荸荠）为江南医家喜用的痰热证要方
37、，合白虎汤及天花粉、梨汁、竹茹、枇杷喜用的痰热证要方，合白虎汤及天花粉、梨汁、竹茹、枇杷叶诸般清气生津化痰之品，适中病机。此证病在肺胃，厚味叶诸般清气生津化痰之品，适中病机。此证病在肺胃，厚味滋填肝肾之阴，故难取效。滋填肝肾之阴，故难取效。v案二案二 郑某，吐血盈碗，孟英脉之，右关洪滑，自郑某，吐血盈碗，孟英脉之，右关洪滑，自汗口渴，稍一动摇，血即上溢，人皆虑其脱，意欲汗口渴，稍一动摇，血即上溢，人皆虑其脱，意欲补之。孟英曰：如脱，惟我是问。与白虎汤加西洋补之。孟英曰：如脱，惟我是问。与白虎汤加西洋参、大黄炭，一剂霍然。参、大黄炭，一剂霍然。吐血案吐血案 按：按：v自汗口渴，脉洪滑，为白虎汤证
38、，虽吐血盈碗，自汗口渴，脉洪滑，为白虎汤证，虽吐血盈碗，仍为邪气充炽。白虎汤加西洋参，气阴两补，加仍为邪气充炽。白虎汤加西洋参，气阴两补，加大黄炭大黄炭一味，取清热逐瘀止血，一味，取清热逐瘀止血，尤妙尤妙。v案三案三 锁某，弱冠吐血，杨医连进归脾汤，吐益甚。锁某，弱冠吐血，杨医连进归脾汤，吐益甚。孟英视之，面有红光，脉形豁大。因问曰：足冷乎？孟英视之，面有红光，脉形豁大。因问曰：足冷乎？探之果然。遂与六味地黄汤送饭丸肉桂心一钱，覆探之果然。遂与六味地黄汤送饭丸肉桂心一钱，覆杯而愈。杯而愈。按：按：v归脾汤证当有面黄色萎、食减便溏、心悸诸心脾归脾汤证当有面黄色萎、食减便溏、心悸诸心脾不足之候，而
39、不足之候，而面有红光，脉形豁大面有红光，脉形豁大，属热无疑，属热无疑，王氏以足冷而认定虚阳上越，而不犯虚虚之误。王氏以足冷而认定虚阳上越，而不犯虚虚之误。六味地黄汤加肉桂是六味地黄汤加肉桂是养阴养阴与与引火归原引火归原合法。合法。腹痛案腹痛案v案一案一 陈春湖令郎子庄，体素弱，季秋，患腹痛，陈春湖令郎子庄，体素弱，季秋，患腹痛，自汗，肢冷，息微。咸谓元虚欲脱，孟英诊之，脉自汗，肢冷，息微。咸谓元虚欲脱，孟英诊之，脉虽沉伏难寻，而苔色黄腻，口干溺赤虽沉伏难寻，而苔色黄腻，口干溺赤,当从证也。当从证也。与连、朴、楝、栀、元胡、蚕砂、省头草等药，服与连、朴、楝、栀、元胡、蚕砂、省头草等药，服之而康。
40、次年患感，复误死于补。之而康。次年患感，复误死于补。v案二案二 夏酝泉延孟英视钱妪之病，腹痛欲绝，因见夏酝泉延孟英视钱妪之病，腹痛欲绝，因见弦滑之脉，与当归龙荟丸而安。弦滑之脉，与当归龙荟丸而安。按：按：v邪之所凑，其体必虚，虚体受邪，其病则实。邪之所凑，其体必虚，虚体受邪，其病则实。v案一患者体质素弱，且见自汗、肢冷，息微，虚象迭见，案一患者体质素弱，且见自汗、肢冷，息微，虚象迭见，然腹痛，苔黄腻，口干溺赤，非虚候甚明，故王氏舍脉然腹痛，苔黄腻，口干溺赤，非虚候甚明，故王氏舍脉从证，投苦泄辛通法。从证，投苦泄辛通法。v案二患者见弦滑之脉，病多实，故与当归龙荟丸而安案二患者见弦滑之脉，病多实，
41、故与当归龙荟丸而安。泄泻案泄泻案v叶杏江仲郎，患发热泄泻，医治十七日不效，骨叶杏江仲郎，患发热泄泻，医治十七日不效，骨瘦如柴，音嘶气逆。所亲许芷卿，荐孟英诊之。瘦如柴，音嘶气逆。所亲许芷卿，荐孟英诊之。脉数大渴，汗多苔黄。以脉数大渴，汗多苔黄。以竹叶石膏汤竹叶石膏汤加减，十余加减，十余剂渐以向愈，大便反极坚燥，继予滋养而康。剂渐以向愈，大便反极坚燥，继予滋养而康。按：按：v泄泻多责之泄泻多责之湿热、脾虚、肝旺湿热、脾虚、肝旺，此证投以，此证投以竹叶石膏汤竹叶石膏汤向向愈者，实因气热未清，脾胃之阴耗劫，而升降无权所致，愈者，实因气热未清，脾胃之阴耗劫，而升降无权所致，其发热、脉数、大渴、汗多、苔
42、黄，均支持其发热、脉数、大渴、汗多、苔黄，均支持气热气热证之诊证之诊断。竹叶石膏汤原治断。竹叶石膏汤原治“伤寒解后，虚赢少气，气逆欲伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐吐”，亦即热病后气阴两伤、余热不清之证，在此用之，亦即热病后气阴两伤、余热不清之证，在此用之，甚合病机。甚合病机。痰证案痰证案v方氏女，久患泄泻，脱病，间兼齿痛，汛事不调，极其畏方氏女，久患泄泻，脱病，间兼齿痛，汛事不调，极其畏热，治不能愈。上年初夏。所亲崔映溪为延孟英诊之。体热，治不能愈。上年初夏。所亲崔映溪为延孟英诊之。体丰脉不甚显，而隐隐然弦且滑焉。曰：此丰脉不甚显，而隐隐然弦且滑焉。曰：此肝强痰盛肝强痰盛耳。然耳。然病根深锢，不
43、可再行妄补。渠母云：溏泄十余年，本元虚病根深锢，不可再行妄补。渠母云：溏泄十余年，本元虚极，广服培补，尚无寸效。再攻其病，岂不可虞？极，广服培补，尚无寸效。再攻其病，岂不可虞？v孟英曰：非然也。今之医者，每以漫无着落之虚字，括尽天孟英曰：非然也。今之医者，每以漫无着落之虚字，括尽天下一切之病，动手辄补。举国如狂，目击心伤，可胜浩叹！下一切之病，动手辄补。举国如狂，目击心伤，可胜浩叹！且所谓应者，不外乎阴与阳也。今肌肉不瘦，冬不知寒，是且所谓应者，不外乎阴与阳也。今肌肉不瘦，冬不知寒，是阴虚乎？抑阳虚乎？只因久泻，遂不察其脉证，而全疑为虚阴虚乎？抑阳虚乎？只因久泻，遂不察其脉证，而全疑为虚寒之病
44、矣。须知寒之病矣。须知痰痰之为病，最顽且幻，益以风阳，性尤善变。之为病，最顽且幻，益以风阳，性尤善变。治必先去其病，而后补其虚，不为晚也。否则，养痈为患，治必先去其病，而后补其虚，不为晚也。否则，养痈为患，不但徒费参药耳。母不之信，遍访医疗，千方一律，无非补不但徒费参药耳。母不之信，遍访医疗，千方一律，无非补药。至今秋颈下起一痰核，黄某敷之使平，更以大剂温补。药。至今秋颈下起一痰核，黄某敷之使平，更以大剂温补。连投百日，忽吐泻胶痰斗余而亡。连投百日，忽吐泻胶痰斗余而亡。按：按：v泄泻泄泻1010余年，还是实证，因肌肉不瘦，冬不知寒。余年，还是实证，因肌肉不瘦，冬不知寒。病家不信孟英之言，而死于
45、温补。如此不幸，当今病家不信孟英之言，而死于温补。如此不幸，当今依然可见。孟英依然可见。孟英“今之医者，每以漫无着落之虚字，今之医者，每以漫无着落之虚字，括尽天下一切之病，动手辄补。括尽天下一切之病，动手辄补。”王旭高医案王旭高医案 v王旭高（王旭高（1798179818621862），名泰林，晚号退思居士，江苏无锡），名泰林，晚号退思居士，江苏无锡人。初以疡医名驰江浙，后求治者益多，兼及内科。人。初以疡医名驰江浙，后求治者益多，兼及内科。v王氏医案辨证思路清晰，理论文字水平很好，是初学者较适王氏医案辨证思路清晰，理论文字水平很好，是初学者较适宜的医案读本。宜的医案读本。v王氏用药，既有古方家
46、的严谨，也有时方家的灵变；既重理王氏用药，既有古方家的严谨，也有时方家的灵变；既重理法，亦重方证，法，亦重方证，“皆因古法而变化出之，彼胸无古书者，每皆因古法而变化出之，彼胸无古书者，每读之而猝难领会读之而猝难领会”。v医案来源：医案来源：增评柳选四家医案增评柳选四家医案案一、虚黄案案一、虚黄案v面目身体悉黄，而中无痞闷，小便自利。此仲景所谓虚黄也。面目身体悉黄，而中无痞闷，小便自利。此仲景所谓虚黄也。即以仲景法治之。即以仲景法治之。诒按：案明药当。诒按：案明药当。邓评：如此认证，便觉了无疑义。引用古方，亦自确切不泛。邓评：如此认证，便觉了无疑义。引用古方，亦自确切不泛。孙评：仲景法，黄芪建中
47、汤。孙评：仲景法，黄芪建中汤。桂枝桂枝 黄芪黄芪 白芍白芍 茯苓茯苓 生姜生姜 炙草炙草 大枣大枣按：按：v金匮要略金匮要略黄疸病脉证并治第十五黄疸病脉证并治第十五：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”。v此案取法于此，意与黄芪建中汤建立中气，使营卫和面黄此案取法于此，意与黄芪建中汤建立中气，使营卫和面黄自愈。自愈。黄芪建中汤黄芪建中汤(金匮要略金匮要略)黄芪黄芪 白芍白芍 桂枝桂枝 炙甘草炙甘草 生姜生姜 大枣大枣 饴糖饴糖 v小便自利小便自利，为中下无热；，为中下无热；中无痞闷中无痞闷，为无湿热蕴郁，可与，为无湿热蕴郁，可与茵陈蒿汤证鉴别。茵陈蒿汤证鉴别
48、。案二、小便不利案案二、小便不利案v先腹痛数日，遂至小便不利，少腹胀满如鼓。今已半月，屡先腹痛数日，遂至小便不利，少腹胀满如鼓。今已半月，屡用通利之药，小便虽通不爽，少腹胀满益甚。诊脉弦紧，舌用通利之药，小便虽通不爽，少腹胀满益甚。诊脉弦紧，舌苔白腻，饮食少纳，身无寒热，大便频泄，粘腻如痰。苔白腻，饮食少纳，身无寒热，大便频泄，粘腻如痰。v干姜炒黄干姜炒黄 肉桂肉桂 茯苓泽泻茯苓泽泻 茅术茅术 木香木香 茴香茴香v此中阳不足，水湿泛溢，膀胱气化无权。法当温土以御水此中阳不足，水湿泛溢，膀胱气化无权。法当温土以御水寒，通阳以化湿浊。寒，通阳以化湿浊。v孙评：方从孙评：方从舌腻便泄舌腻便泄着笔。此
49、案小便不通，为最急之症，而着笔。此案小便不通，为最急之症，而用药则全不用分利之味，可知治病总以病之来源着笔，不得用药则全不用分利之味，可知治病总以病之来源着笔，不得以肤浅了事。喻氏所以有先议病、后议药之说也。以肤浅了事。喻氏所以有先议病、后议药之说也。v诒按：因诒按：因舌腻便溏舌腻便溏，故知其为，故知其为寒湿寒湿。惟先曾腹痛，则方中。惟先曾腹痛，则方中又宜兼通气分。拟再加牛膝、乌药。又宜兼通气分。拟再加牛膝、乌药。v邓评：证脉来源，当必兼肝郁，郁则生火，一味温燥，恐邓评：证脉来源，当必兼肝郁，郁则生火，一味温燥，恐有妨碍。有妨碍。按：按：v如诸家所评，如诸家所评，舌腻便泄舌腻便泄，是用，是用温
50、通温通方药的关键。方药的关键。案三、吐血案三、吐血案案v咳嗽内伤经络，吐血甚多。脉不数，身不热，口不咳嗽内伤经络，吐血甚多。脉不数，身不热，口不渴。渴。v切勿见血投凉法。当益胃，拟理中加味。切勿见血投凉法。当益胃，拟理中加味。v党参党参 元米炒元米炒 扁豆炒焦扁豆炒焦 炙甘草炙甘草 炮姜炮姜 归身炭归身炭 血余炭血余炭 丹皮炭丹皮炭 白芍白芍 杏仁杏仁 陈粳米陈粳米 藕节藕节v诒按：见识老到，立方精卓。诒按：见识老到，立方精卓。v邓评：邓评：治血用温，极宜详慎。治血用温，极宜详慎。苟非血色淡红，须有苟非血色淡红，须有虚寒确据，如便溏食少、苔白脉迟等证；果宜温而虚寒确据，如便溏食少、苔白脉迟等证
