1、乳腺病理,乳腺疾病,炎症 增生 肿瘤： 良性：纤维腺瘤 恶性：乳腺癌,乳线（1月末、9mm） 乳嵴（2月、11.5mm） 乳腺始基（3月、仅一对） 浅筋膜内 26肋间 150200克 由大汗腺衍生而来 多管泡状腺 乳腺脂肪体（脂肪囊）,腔隙,结合乳腺的解剖特点及与切除部分的关系考虑, 切缘：周断端、皮肤侧及基底侧,皮肤、乳腺、肌肉的关系,组织结构要点,小叶,TDLU,15-yr female,22 yr nulli-parous,30 yr nulli-parous,55 yr parous in menopause,80 yr parous,乳腺肿瘤,纤维腺瘤,定义： 是一种良性的双向性肿瘤
2、，表现为起源于终末导管小叶单位的界限清楚的乳腺肿块，以兼有上皮和间质成分的增生为特点。,纤维腺瘤,生长方式： 管内型 管周型,纤维腺瘤,幼年性纤维腺瘤- 巨大纤维腺瘤 复杂型纤维腺瘤 细胞性纤维腺瘤,幼年性纤维腺瘤,复杂型纤维腺瘤,富于细胞性纤维腺瘤,乳腺癌,据国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局2012年公布的2009年乳腺癌发病数据显示：全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，女性乳腺癌发病率（粗率）全国合计为42.55/10万，城市为51.91/10万，农村为23.12/10万。,乳腺癌危险因素： 遗传因素 激素变化 精神心理因素 既往乳腺疾病史,乳腺影像学检查： X线 超声
3、 MRI,乳腺癌的治疗手段包括： 局部治疗：手术切除、放疗 全身治疗：细胞毒化疗、内分泌治疗、靶向治疗,乳腺癌病理学评估重点关注：,TNM分期 组织学类型 组织学分级 分子分型,TNM分期,乳腺癌的病理学TNM分期,pT原发肿瘤 pTX 原发肿瘤不能被评估（如已切除或送检肿瘤不完整等原因） pT0 原发肿瘤未查出原位癌 pTis （DCIS) 导管原位癌 pTis （LCIS）小叶原位癌 pTis （Paget）不伴肿瘤的乳头Paget病 pT1 肿瘤最大直径2cm pT1mic 微浸润灶最大直径0.1cm pT1a 肿瘤最大直径0.1cm 但0.5cm pT1b 肿瘤最大直径0.5cm但1c
4、m pT1c 肿瘤最大直径1cm但2cm pT2 肿瘤最大直径2cm但5cm pT3 肿瘤最大直径5cm pT4 不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤,注： 微浸润是指肿瘤细胞突破基底膜侵入邻近组织，形成局部病灶最大直径0.1cm。当形成多个局部病灶时，根据最大病灶的直径大小而不是所有病灶直径总和进行分期。多灶性微浸润应注意是否伴有多发较大的浸润性癌。,pN区域淋巴结,pNX 区域淋巴结无法评估（手术未包括该部位或以前已被切除） pN0 无区域淋巴结转移* pN1mi 微转移（ 最大直径0.2mm，但2mm） pN1 pN1a 1-3个腋窝淋巴结转移，至少1个最大直径2mm pN1b 前哨淋巴结活
5、检发现镜下内乳淋巴结转移，但无临床表现 pN1c 1-3个腋窝淋巴结转移及前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结转移，但无临 床表现 pN2 pN2a 4-9个患侧腋窝淋巴结转移，至少1个2mm pN2b 临床表现有内乳淋巴结转移，但无腋窝淋巴结转移 pN3 pN3a 10个或10个以上腋窝淋巴结转移（至少1个2mm）或锁骨下淋巴结转移 pN3b 临床表现有患侧内乳淋巴结转移，并伴1个以上腋窝淋巴结转移；或3个以 上腋窝淋巴结转移，伴前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结转移，但无临床表现 pN3c 锁骨上淋巴结转移,注： 区域淋巴结只有游离的肿瘤细胞（ITC）属 pN0 ；ITC是指单个的肿瘤细胞或小的
6、细胞簇（最大直径不超过0.2mm），通常由免疫组化或分子生物学方法检测到，但也可通过HE 染色观察证实。ITC通常不表现典型的肿瘤转移活性（如增殖或间质反应）。 无临床表现=体格检查或影像学检查不能检测出（除外放射性核素淋巴结显像） 有临床表现=体格检查或影像学检查可检测出（除外放射性核素淋巴结显像）或肉眼检查可见,前哨淋巴结,定义： 前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的特殊淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结。,pM远处转移 pM分期与M分期标准相同 pMx 远处转移无法评估 pM0 无远处转移,病理分期,组织学类型,癌分类 2003,2012乳腺肿瘤WHO分类,2012年
7、WHO乳腺肿瘤分类类型(包括亚型)的划分更为合理，反应了近年乳腺病理学的进展。 NCCN、AJCC和ASCOCAP等指南的相互呼应和统一，体现了乳腺临床、病理的沟通，努力致力接近个体化治疗的方向和目标。 增加和取消了一些组织学类型 少数类型的名称和归属发生了改变。 美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN） 美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC) 美国病理学医师学院（college of America pathologists，CAP） 美国临床肿瘤学会（America
8、n Society of Clinical Oncology，ASCO）,浸润性乳腺癌分类（2012WHO）,非特殊型浸润性癌（浸润性导管癌） 浸润性小叶癌 小管癌 浸润性筛状癌 粘液癌 伴髓样特征的癌 伴大汗腺分化的癌 伴印戒细胞分化的癌 浸润性微乳头状癌 浸润性乳头状癌,化生性癌 伴神经内分泌特征的癌 分泌性癌 富于脂质的癌 富含糖原的癌 腺泡细胞癌 粘液表皮样癌 腺样囊性癌 多形性癌 皮脂腺癌,治疗方案相似的组织学类型,普通类型 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 髓样癌 良好类型 小管癌 黏液癌,非特殊型浸润性癌,缺乏充分的组织学特征，非特殊形式50%，形态多样，癌细胞可排列成不规则巢
9、状、条索状，很少呈腺样结构。 亚型： 多形性癌 伴破骨细胞样间质巨细胞的癌 伴绒毛膜癌特征的癌 伴黑色素特征的癌,浸润性小叶癌,经典型：癌细胞小，大小一致，胞浆红染或粘液状， 主要呈二种排列方式： 单行串珠状或列兵式或细条索状浸润于纤维间质间 多环形或靶环样排列在导管周围。 变异型：a 实性型：弥漫片状 b 腺泡型：小巢状、腺泡状 c 多形型：小叶癌生长方式，明显异型、细 胞印戒样及多形为其特点。预后差于经典型。 混合型：经典+变异 管状小叶癌： 二种排列，小管状+单行线状。,实性型,腺泡型,多形型,印戒细胞型,化生性癌,一组肿瘤，肿瘤性上皮细胞向鳞状细胞或间叶分化 低级别腺鳞癌 纤维瘤病样化
10、生性癌 鳞状细胞癌-考虑放疗 梭形细胞癌 伴间叶分化的化生性癌 软骨样分化 骨样分化 间叶分化的其它类型 混合性化生性癌 肌上皮癌,低级别腺鳞癌,体积通常小于其他的化生性癌，中位大小2-2.8cm 由分化明确的腺体和实性条索状排列的鳞状分化细胞巢密切混合而成，浸润性生长，杂乱排列 腺管样轮廓为圆形而非尖角状，常被拉长，管腔受压；实性条索含有鳞状细胞、角化珠或鳞状囊肿 间质由温和的梭形细胞组成，呈纤维瘤病样可伴明显胶原形成 癌组织周围常有淋巴细胞聚集 可伴有腺肌上皮瘤和硬化性增生性病变,纤维瘤病样化生性癌,瘤细胞梭型，纤细，形态温和 呈波浪状、束状、编织状排列，浸润周围乳腺间质，类似纤维瘤病 常
11、见胖梭型、上皮样细胞条索/簇，可有鳞状分化 间质中有多少不等的胶原 P63和高分子量CK一致性阳性,鳞状细胞癌,通常表现为囊性病变，囊腔衬附具有不同程度核异形和多形性的鳞状细胞 肿瘤细胞呈片状、条索状和巢状浸润至周围间质，并引起明显的间质反应。炎细胞浸润通常显著。 浸润的鳞状成分分化程度不一，梭形细胞常出现在肿瘤浸润前沿 鳞癌成分可单独存在，也可与非特殊型浸润性癌混合存在 鳞状化生也可见于伴髓样特征的癌 乳腺原发性鳞状细胞癌发生于乳腺实质，而非表面皮肤；也要排除转移性,伴间叶分化的化生性癌,通常由癌性区域及间叶成分混合构成。 癌性区域可见腺管形成、实性丛状和（或）灶性鳞状分化 间叶成分包括软骨
12、、骨、横纹肌甚至是神经胶质分化； 间质成分既可以是异型性轻微的分化区，也可以是明显恶性的肉瘤样区。上皮成分可突然转化为间叶成分，不存在过渡性梭形细胞。在这些病例中，常见软骨分化或软骨样基质 免疫组化常显示HCK阳性,CK5/6,梭形细胞癌,非典型梭形细胞呈纤维肉瘤样的长束状到席纹状的短束型排列方式混合存在，多形性梭形细胞细长或胖梭形，核呈中重度异型性 本组肿瘤形态谱系的一端可能是梭形鳞状细胞癌，另一端是肌上皮癌。目前，既没有明确的标准区分这两种病变，也没有数据显示这两种病变具有不同的临床行为 只有通过组织学和（或）免疫组化分析，证明有上皮分化存在的证据，才能做出梭形细胞癌的诊断 常位于外周或与
13、病变混杂的导管原位癌成分，提示诊断梭形细胞癌,CK,化生性癌诊断和鉴别诊断,形态学和遗传学改变具有相似性或相互重叠 都具有基底/三阴癌的免疫表型 梭形细胞乳腺癌中部分病例可能是梭形细胞鳞癌，也可能是肌上皮癌 目前仍无法相互鉴别,混合性化生性癌,不同化生成分的混合，各成分比例没有明确规定，但各种成分应在报告中说明,伴髓样特征的癌,这些肿瘤具有下列全部或部分特征： 边界清楚或具有推挤性边界 合体细胞样生长方式 具有高级别细胞核 显著的淋巴组织浸润,伴髓样特征的癌,髓样癌 不典型髓样癌 伴髓样特征的非特殊型浸润性癌,髓样癌,髓样癌,伴髓样特征的癌,伴髓样特征的癌,良好组织类,小管癌 黏液癌,小管癌,
14、临床 生长缓慢,预后好。 形态 单层上皮构成的小管，呈圆、卵圆、略不规则形， 一极成角形（泪滴状）、两极成角（纺锤状）， 小管缺乏肌上皮细胞。 细胞异型性不明显。 伴促纤维增生性间质（特征之一）。 诊断时上述结构所需比例没有统一的标准，WHO推荐90%. 若复层排列、多形性明显/核分裂多，即使存在显著的小管结构 一般也不能诊断。 IHC：一般表达ER、PR，HER-2一般不表达。KI-67低。,黏液癌,发病率低，约占16，较多发生于绝经后妇女,生长相对缓慢。预后相对较好。 大体 境界清楚，呈灰红灰白色，呈胶冻样外观并质地较脆。 组织学 粘液湖形成,湖内漂浮簇状、索状、腺样、乳头状的上皮细胞团。
15、 粘液湖间有纤细的纤维间隔。 A型（经典型、非内分泌型） 单纯型时粘液癌成分应90%。 混合型时，常见为浸润性癌NST。 B型（富于细胞型），大片细胞，常见内分泌分化，表达Syn、CgA. ER、PR表达较高，Her-2较低。,乳腺癌组织学分级,诺丁汉组织学评分,腺管形成 占肿瘤组织的大多数，超过75%（1分） 占肿瘤组织的10%75%（2分） 占肿瘤组织的10%以下（3分） 核异型性 核小而规则（1分） 核大小轻度增加等（2分） 核明显增大，核仁、染色质聚集等（3分） 有丝分裂数（使用40倍物镜镜下视野面积为0.152mm2的显微镜） 每10个高倍视野少于05个（1分） 每10个高倍视野61
16、0个（2分） 每10个高倍视野超过10个（3分） 诺丁汉总计分 级：35分 级：67分 级：89分 分数不能确定,乳腺癌分子分型,乳腺癌分子分型,分子分型的评估指标包括： ER、PR、HER2、Ki-67的基因检测结果 21基因复发风险评分,乳腺癌分子分型,2000年，Perou等对42例乳腺癌患者的65个肿瘤样本进行了基因表达谱分析（包括8102个基因），将乳腺癌分为5种分子分型： Luminal A型 Luminal B型 HER2过表达型 基底细胞样型 正常乳腺样型,分子分型与个体化治疗,但因基因表达谱分析对样本质量及技术要求很高，不适于在临床病理实验室推广 2013年，第13届St.G
17、allen国际乳腺癌大会达成了乳腺癌分子分型的共识，将传统的临床病理学指标作为替代基因表达谱分型的依据，具体分型标准和推荐全身辅助治疗方案见下表：,注：多数专家认为ki67高表达的截断值应为20%，但个别专家认为个研究机构ki67的检测存在差异，部分化疗可收益的Luminal型乳癌患者可能因 检测结果的差异而导致处理不足，所以有专家建议降低ki67截断值或使用多基因分子检测，这一因素是在小组审议过程中加入的，少数专家强烈支持多基因分子检测，虽然21-gene复发评分（RS）和70-gene检测不能定义分子分型，但LuminalA型病例中有超过90%的病例21-gene RS较低，80%的病例7
18、0-gene检测结果为低危,关于ER的判定标准,关于HER2判定标准,有关Ki67,遗传性乳腺癌,遗传性乳腺癌,大多数遗传性乳腺癌与BRCA1和BRCA2基因突变相关。 除了BRCA1和2，包括TP53, PTEN, STK11/LKB1, CDH1, CHEK2, ATM, MLH1, MSH2等发生突变都已被证明与遗传性乳腺癌和/或卵巢癌症相关。 两种基因的突变属于“常染色体显性遗传”（也就是说不是某一性别特有），但并不是所有突变携带者都会发展成癌症，只是携带有这种突变的人有很高的癌症易感性。 总体而言，美国白人妇女中，只有5-10的乳腺癌和10-15的卵巢癌是由BRCA1和BRCA2基因突变引起的,谢谢！,
