1、真菌性皮肤病,中山大学 附属第二医院皮肤科 张军民,具有真正的细胞核和细胞器，不含叶绿素，无光合作用 通常为多细胞、发达的丝状体，菌丝呈顶端生长 有硬的细胞壁几丁质 以寄生或腐生方式吸取养料 通过有性和无性繁殖方式产生孢子延续种族 最适生长温度：22-36C，湿度95%-100%，pH 5-6.5 真菌100C、甲醛、石炭酸、碘酊、过氧乙酸可以杀死 低温可以生存，紫外线、X射线皆不能杀死真菌,真菌（Fungi）的定义,真菌在生物界的地位 五界分类系统 原生生物界：无细胞结构 原核生物界：细胞分化程度低，细菌、衣原体等 真 菌 界：真核细胞型微生物 植 物 界 动 物 界 真 菌 酵母菌 丝状真
2、菌微形丝状真菌（霉菌） 原形丝状真菌（蘑菇、木耳）,真菌的感染途径,人类真菌感染均来自外界环境 吸入、食入、外伤植入 及少数真菌具有毒力有侵袭性 多数为条件致病菌,条件致病菌-机会性致病菌,嗨 Bud!,嗨 伙计!,机会来了！,念珠菌,曲霉菌,真菌病5种形式,侵袭性感染 机会性感染 真菌性变态反应 真菌中毒 真菌致癌,真菌分类,按菌落形态分： 酵母菌 丝状菌：皮肤癣菌、霉菌 双相真菌 临床分类： 浅部真菌 深部真菌,由癣菌引起的表皮、毛发和指趾甲的感染叫癣 或称浅部真菌病,癣病的命名分两种 根据发病部位命名： 头癣 手足癣 甲癣 体股癣 根据皮损形态特征命名： 花斑癣 叠瓦癣,癣菌的定义,是一
3、群形态、生理、抗原上关系密切的真菌 一些种的有性期已被发现 该菌嗜好角蛋白，侵犯人和动物的毛发、羽毛、甲板和皮肤角质层 引起的感染统称皮肤癣菌病 共同特点亲角蛋白,癣菌的分类 角层癣菌 花斑癣菌、红癣菌、掌黑癣、 皮肤癣菌 毛癣菌属（Trichophyton)：20余种，有性期(Arthroderma)8个种 小孢子菌属(Microsporum)：18个种，有性期(Nannizzia)9个种 表皮癣菌属(Epidermophyton),皮肤癣菌的分类,亲人性皮肤癣菌： 亲动物性皮肤癣菌： 亲土性皮肤癣菌 絮表 红毛 须癣（部分）马类 土生毛癣菌 须癣 断发 疣状 猴类 阿杰洛毛癣菌 紫毛 叠瓦
4、 犬小 鸡禽 石膏样小孢子菌 玫瑰 黄癣 歪斜 猪小 柯克小孢子菌 高维 杨德 杂色 粉小孢子菌 苏丹 奥杜盎 万氏小孢子菌 铁锈 早熟 总状小孢子菌,头 癣（Tinea capitis） 定义：是指头发与头皮的皮肤癣菌感染 病原菌：毛癣菌和小孢子菌 易感人群：儿童， 感染途径：多与接触患者或患畜有关，间接接触公共污染物 常在托儿所、幼儿园小学校家庭中互相传播 病原菌：70年代：许兰氏毛癣菌为主 70年代以后：犬小孢子菌为主,头癣的分型,黄癣(Tinea favosa)：许兰氏毛癣菌 白癣(Microsporia capitis)：犬小、石膏样孢子菌 黑点癣(Black-dot ringwor
5、m)： 紫色、断发、须癣毛癣菌 脓癣(Kerion)：为白癣和黑点癣的特殊型。,黄癣(Tinea favosa),由许兰毛癣菌 (Trichophyton schoenleinii) 引起 典型皮损为黄癣痂（Scutula）:由表皮碎屑组成，硫磺色 质硬、干燥易碎，中央凹陷呈蝶状，有毛发穿过 发内型菌丝及孢子 永久性秃发、瘢痕 目前新发病例少见,痂皮内见大量鹿角菌丝,白癣(Microsporia capitis) 小孢子菌头癣,最常见 主要由犬小孢子菌（Microsporum canis）和石膏样小孢子菌（Microsporum gypseum）引起 初起为群聚毛囊性丘疹或红色斑片，后为鳞屑为
6、主斑片。 病发在离头皮上约24mm处折断 残留的毛干上有灰白色套状鳞屑“菌鞘”(真菌寄生于发干) 发内外型外型菌，发外镶嵌孢子 致病菌多为动物源性 秃发暂时性，预后不留瘢痕 青春期可以自愈,头皮白色鳞屑,高倍镜发外孢子,低倍镜下毛发外菌鞘,高倍镜发内密集孢子,黑点癣(Black-dot ringworm),少见，成人儿童均可以感染 病程发展缓慢，可经久不愈 主要由紫色毛癣菌引起，偶为断发和须癣毛癣菌。 初期为小片丘疹，鳞屑，渐扩大。患病头发出头皮即断留残发于毛囊口，似黑点。 发内型感染，镜下病发见发内菌丝 愈后留有局灶性脱发和点状瘢痕形成,头皮见黑点,低倍镜下疏松扭曲的病发,脓癣(Kerion
7、),炎症性头癣，为白癣和黑点癣的一种特殊类型。 近年有增多趋势 多由亲动物和亲土性真菌引起的头皮强烈变态反应，如犬小、须癣和石小 初起为群集的毛囊炎，渐为多数毛囊性脓疱组成的脓性肿块。增大、界清，表面有蜂窝状排脓小孔。发根松易拔除。 可引起癣菌疹 可破坏毛囊，愈后有瘢痕形成和永久性脱发,头皮上见蜂窝状脓肿,头癣的诊断与鉴别诊断,头发上有断发的鳞屑斑，黄癣痂，菌鞘，黑点 直接镜检见菌丝和孢子 真菌培养阳性 鉴别 头皮脂溢性皮炎 头部银屑病 头皮脓疱疮 脓肿 真菌镜检和培养的阳性结果是关键,头癣实验室检查,真菌直接镜检 真菌培养 滤过紫外灯检查（woods灯）： 白癣亮绿色 黄癣-暗绿色 黑点癣-
8、无荧光,头癣的治疗,采用综合疗法 五字原则“剃、洗、搽、服、煮” 口服药:灰黄霉素：成人0.60.8g/d，BidTid 儿童15mg/kg/d 特比奈芬: 儿童体重20kg: 62.5mg/d 疗程2-4W 2040kg: 125mg/d 40kg: 250mg/d 伊曲康唑: 儿童3-5mg/kg/d 疗程24W 脓癣：不易切开引流，外用药物要温和。 小片病灶：可用镊子拔除,qw x 3次 治愈标准：服药3周后病发真菌镜检，每10-14天复查一次，连续3次阴性认为治愈 防治：消灭传染源，积极治疗患者，做好消毒隔离，积极治疗宠 物，集体环境也要消毒。,体癣和股癣 (Tinea corpori
9、s & Tinea cruris),定义： 除头皮、手足、会阴、股部以外光滑皮肤癣菌感染称为体癣 发生于腹股沟、会阴、肛周和臀部的皮肤感染称为股癣。,病因与临床表现,病因： 最常见为红色毛癣菌，还有须癣毛癣菌、犬小孢子菌、絮状表皮癣菌等 传播途径：直接与间接或自身传播 易感者：糖尿病、慢性病、长期服用皮质激素等 临床表现： 致病真菌侵入表皮寄生于表皮的角质层只在局部 引起轻度炎症反应丘疹、水疱、鳞屑周边扩展 环形损害,体癣股癣的诊断,临床诊断 原发损害为丘疹和丘疱疹少数出现结节 常单发不对称环形或多环形鳞屑斑 具有活动边缘，中央愈合倾向 自觉瘙痒 具有传染性 实验室诊断 直接镜检：找到菌丝与孢
10、子 真菌培养：生长,鉴别诊断,体癣： 与有环形皮损的疾病鉴别（玫瑰糠疹、二期梅毒远心性环状红斑等） 股癣： 与其它发生在间擦部位的疾病（念珠菌病、脂溢性皮炎、红癣等） 皮屑真菌检查为鉴定金标准,SDA菌落,KOH菌丝,KOH菌丝,PDA小培养的大分生孢子,皮肤癣菌的鉴定 鉴 定 依 据： 菌落形态、镜下特征（大分生孢子） 特殊试验 米 饭 培 基: 奥小：孢子无生长，犬小：生长旺盛 米粉土温琼脂: 红毛产色，0.2%葡萄糖玉米粉，25，4W 癣菌鉴定琼脂: 筛选皮癣菌，98能使培基由酸变碱，黄红 癣菌营养试验：根据对各种营养成分的需求鉴定菌种。 P D A 培 基： 促孢子产生 尿素酶试验:
11、98.2%须癣7d，变红，红毛阴性 体外毛发穿孔试验: 须癣穿孔，红毛不穿孔 午氏灯检查 配 对 试 验 : 鉴定有性期 ：。株共同培养，形成闭囊壳,原则 外用抗真菌剂为主：每日1至2次，连续2-4周 全身泛发型要内服抗真菌药 伊曲康唑：0.1 qd 14d ， or 0.2 qd 7d 特比奈芬: 250mg,1-2w 积极治疗同患的手足癣等，避免接触患病者包括患病动物 对临床表现为湿疹皮炎但又不能排除体股癣应化验检查,体癣、股癣治疗,癣病的实验室诊断 直接镜检：1020%KOH显微镜下直接找到菌丝孢子 Wood氏灯检查：紫外灯装氧化镍的紫色石英滤光片滤去 可见光，让320400um波长的紫
12、外光透过 头白癣亮绿色 黄 癣暗绿色 黑 癣无荧光 花斑癣黄色荧光 真菌培养： 鉴定菌种 补充直接镜检的不足 常规使用沙氏琼脂培基,癣病的流行与防治 气候温暖潮湿地区为癣病的高发区，占皮科门诊25% 个人卫生差，活动量大、出汗多的青年高发 患者不能及时就医和坚持治疗 癣病治愈后的再感染（足癣可达79.8%） 药物治疗要彻底，预后预防再感染更重要,手足癣(Tinea manus , Tinea pedis) 定义：皮肤癣菌侵犯掌、足跖和指趾间平滑皮肤引起的感染 病因：主要是毛癣菌属和表皮癣菌属 临床分型 水疱型：原发以小水疱为主，瘙痒剧烈常位于足掌心 角化过度型：多见于病程较常者 浸渍糜烂型：又
13、称间擦型。趾间浸渍糜烂。 混和型（足癣同时有2种以上）,手癣,足癣,手足癣的鉴别诊断 掌跖脓疱病：红斑基础上小而深的脓疱，真菌（） 进行性对称性红斑角化病： 常染色体显性遗传病 常发于手足背部和四肢伸侧面， 为边缘清楚的红斑，伴角化过度和鳞屑 皮损中真菌检查阴性 湿疹：对称发作，急性期渗液较多，真菌镜检阴性,甲真菌病与甲癣 (Onychomycosis & Tinea unguim),甲真菌病 是由人皮肤癣菌、酵母菌或霉菌侵入甲板引起。 皮肤癣菌最常见（其中红毛最多，能溶解角质，侵入甲板) 主要见于成人，儿童罕见。 甲真菌病的易感因素 甲外伤 全身性疾病 浅在的遗传易感性 外周循环障碍，可以是
14、动脉、静脉循环或淋巴回流障碍,甲真菌病的感染途径 真菌从甲沟侵入，从甲板深层向甲根基部生长（角质松） 菌先附于甲板上，再穿过甲上皮，朝甲基部生长。 真菌引起的甲真菌病类型 皮肤癣菌引起的甲真菌病 远端甲下甲真菌病 侧方甲下甲真菌病 近端甲下甲真菌病 白色浅表甲真菌病（真菌性白甲） 全甲营养不良性甲真菌病,酵母菌引起的甲真菌病 全甲营养不良甲真菌病 慢性近端甲沟炎 甲剥离 念珠菌性甲床炎 原发远端和侧方甲下甲真菌病不伴甲沟炎 白色浅表甲真菌病 霉菌引起的甲真菌病 趾甲为好发部位（短帚霉、曲霉常见），老年人多见 手指甲：镰刀菌和链隔孢霉多见,甲真菌病的病原菌 短帚霉与镰刀菌,甲真菌病的病原菌 短帚
15、霉与镰刀菌,目前甲真菌病治疗方法,系统性治疗,手术拔甲或化学拔甲,抗真菌霜剂或洗剂治疗,甲真菌病的治疗疗程,取决于真菌的感染部位 感染的严重程度 甲的生长速度 药物治疗 ITR： 指甲；2w 趾甲：3w TBN：250mg, 6-48w（?42）,花斑癣与马拉色菌毛囊炎,花斑癣俗称汗斑 是由糠秕马拉色菌(malassezia furfur)感染皮肤角质层的浅部真菌病。 是嗜脂性酵母，圆形糠秕孢子菌，正圆形糠秕孢子菌 临床表现：初起损害为围绕毛孔的圆点状斑疹，渐增大融合，灰色、淡褐色、黄棕色 冬轻夏重 治疗：外用为主。,背部的棕色斑,KOH镜下见菌丝,乳酸棉兰染色孢子和菌丝,马拉色菌毛囊炎（Ma
16、lassezia folliculitis）,男性女性 青年多见 特定的好发部位 特别的皮疹,10%KOH或10%KOH派克墨水直接镜检 含油的培养基可以培养到马拉色菌 乳酸棉兰染色孢子原形和卵圆形,糠秕孢子菌毛囊炎,由马拉色菌引起的毛囊炎 男多于女， 好发部位：胸背部，颈部，肩，上臂等 皮损特点：散在分布，数目多，密集不融合 诊断：临床特点与实验室检查 治疗：去除病因，内外药物兼治。 治则：同花斑癣 ITR：0.1bid, 1-2m TBN: 口服无效 外用：酮康唑洗剂 抗真菌霜剂,念珠菌病 (Candidiasis),是由念珠菌属的一些致病菌引起感染 病原菌：念珠菌广泛存在于自然界及正常人
17、的口腔、消化道、上呼吸道、 阴道和皮肤,为最常见的机会性真菌。正常情况下与人体处于共生状态，也称 为条件致病菌。 致病机理 (Pathogenic mechanism)：条件致病菌，与菌的毒力和宿主因素 有关 易感因素 (predisposing factor)： 皮肤粘膜保护屏障破坏 长期滥用广谱抗生素（菌群失调 dysbacteria） 内分泌紊乱 (endocrine disturbance) 原发和继发免疫低下(Primary and secondary immunocompromised),感染途径 内源性：主要感染途径。常住菌，在一定条件下可致病 外源性：如通过水果、奶制品等。注意
18、医源性感染 其 他：通过性伴侣、母婴等途径传播 发病机理 (pathogenesis) 与病原体有关的因素：（念珠菌） 粘附，入侵，激发炎症，念珠菌的产物抑制机体正 常免疫反应，念珠菌毒素，分泌的蛋白酶、磷酸脂 酶组织损伤 与宿主防御力有关：（念珠菌）,科玛嘉色原 培养基 绿色：白念 蓝色：热带 白色/紫色： 其他念珠菌,临床类型,皮肤感染 念珠菌性间擦疹 慢性皮肤粘膜念珠菌病 念珠菌性甲沟炎、甲床炎 丘疹型皮肤念珠菌病 念珠菌性肉芽肿 粘膜感染 口腔念珠菌病 外阴阴道念珠菌病 念珠菌性包皮龟头炎,化妆品皮炎使用皮质类固醇激素后念珠菌感染,痤疮（acne）样表现： 面部的念珠菌感染 眉间、鼻背
19、、上下 唇间、粟粒至半米 粒大小淡褐色丘疹,26岁女性，皮质类固醇激素(steroid hormone)使用后引起面部痤疮样念珠菌感染，见红斑丘疹、脓疱、痂皮,镜下见假菌丝（pseudohypha） 及 成堆孢子,龟头念珠菌感染： 冠状沟和龟头右侧 豆粒大小的小红斑,丘疹型念珠菌病,红斑鳞屑表现的面部念珠菌感染,念珠菌性间擦疹,(intertrigo）,慢性皮肤粘膜念珠菌病 见面部多发污褐色皮角样损害,梁某，女，65岁，病史2年，见面部多发污褐色皮角样损害,梁某，面部痂皮直接镜检，见大量菌丝,乳房(Mammary)的念珠菌感染,念珠菌病治疗,皮肤念珠菌病治疗： 外用制剂 (Topical pr
20、eparation) 较好 婴儿尿布皮炎伴念珠菌感染，应配合使用复方制剂 （激素，氢可为好，抗细菌药，抗真菌药） 先天性皮肤念珠菌病：出生时即有或出生后不久即有 并在24小时内扩散至全身，预后良好，数周可自愈。 阴道念珠菌病 （Vaginal candidiasis ）： 抗真菌栓剂：应使用6个晚上 氟康唑(fluconazol)150mg，单剂口服 伊曲康唑 0.2 ，Bid，(间隔8小时) 复发性可用6个月经周期，注意耐药菌,着色芽生菌病（chromoblastomycosis ）,是由暗色孢科的一组致病性暗色真菌感染引起的一种深部真菌病(deep mycosis)。 病程慢性, 男性多见
21、。 以在皮肤上形成疣状增生（verrucous hyperplasia ）、结节（nodule）、斑块（plaque）等为特征 皮损或组织切片中可以找到特征性的圆形或卵圆形，棕黄色的小体 （硬壳小体 sclerotic bodies ） 世界性分布(cosmopolitism distribution)，主要在热带 (tropical)和亚热带(subtropical zone)地区、 温暖潮湿的季节流行,临床特征 clinical feature- 慢性的多形性损害 chronic polymorphism suffering （结节、疣状、斑块状、肿瘤样、瘢痕状）,临床类型 clinica
22、l type,潮湿的气候 椰菜花样表现,干燥的气候 疣状损害,病原菌组织内形成,组织内的感染繁殖体黏附于上皮细胞以硬壳孢子(壁砖状细胞)的形式存在. 硬壳孢子可以有效地抵抗组织杀伤细胞的破坏使病程呈慢性过程,(A) 表皮假上皮瘤样增生 (HE) (B) 真皮混合炎细胞浸润及硬壳小体 (HE),A,B,Pathologic exam.,case 1,Case 2,Mycological exam,KOH smear,Black colonies on SDA 26C7d,Slide culture on SDA 26C7d,Morphological identification: F.pedr
23、osoi,主要的病原菌,温暖潮湿地域 疣状瓶霉 Phialophora verrucosa 裴氏着色霉 Fonsecaea pedrosoi Fonsecaea monophora 播水喙枝孢Rhinocladiella aquaspersa,干燥的地域 卡氏枝孢霉 Chladophialophora carrionii Chladophialophora yegresii,治疗方法,物理方法 外科切除 (surgery) 激光治疗 (laser therapy) 温度疗法（温热法和液氮 冷冻疗法） 化学药物治疗(chemotherapy) 二性霉素B (Amphotercin B) + 5FC (5-flurocytosine),伊曲康唑 伊曲康唑+5FC 特比萘芬 伊曲康唑+特比萘芬 泊沙康唑 (posaconazole) 外用制剂 (external preparation),
